Indikace k transplantaci jater a zařazování na čekací listinu

Souhrn

Autoři předkládají přehled indikací a zařazení pacientů na čekací listinu k transplantaci jater v transplantačním centru v Brně za dobu 30 let od první transplantace jater provedené v České republice (tehdejší Československo). První klinická transplantace jater v České republice byla provedena 2. 2. 1983. Indikací k transplantaci byl maligní tumor jater. Za období 30 let (od 2. 2. 1983 do 15. 1. 2013) bylo v Brně zařazeno na čekací listinu celkem 592 nemocných a celkem bylo provedeno 453 transplantací jater. Urgentní transplantace jater byla za stejné období provedena u 32 pacientů.

Klíčová slova:
transplantace jater –  indikace –  čekací listina

Úvod

Transplantace jater (TJ) je život zachraňující metoda. K zařazení pacienta na čekací listinu k TJ je nutné posouzení pokročilosti jaterní choroby, tedy stanovení prognózy nemoci a posouzení rizikovosti kandidáta TJ. Ke stanovení pokročilosti jaterní choroby slouží klinické příznaky, laboratorní výsledky a skórovací systémy. Mezi klinické příznaky, které negativně ovlivňují prognózu jaterního onemocnění, patří příznaky portální hypertenze: ascites, encefalopatie, krvácení z varixů, a příznaky selhání proteosyntetické funkce jater: ikterus, hypalbuminemické otoky. Z laboratorních výsledků pak na pokročilost jaterního onemocnění lze usuzovat z hodnot s‑ bilirubinu, s‑ albuminu, s‑ kreatininu, trombocytů a protrombinového času (PT). Nejdůležitější metodou stanovení prognózy v hepatologii jsou skórovací systémy: skóre Child‑ Turcotte‑ Pugh a MELD (model for end‑stage liverdisease) skóre (PELD skóre u dětí do 12 let) (tab. 1, 2).

Transplantace jater má minimum kontraindikací. Mezi absolutní kontraindikace patří aktivní toxikomanie (včetně aktivního alkoholizmu), pokročilá kardiopulmonální choroba, rozvinutý AIDS, sepse, technické problémy TJ, rozvinutá mimojaterní zhoubná onemocnění a nespolupráce nemocného. Za relativní kontraindikaci TJ lze považovat aktivní infekci, závažné komorbiditidy s omezenou prognózou přežití. Zařazení pacienta na čekací listinu znemožňuje příliš těžký stav s pokročilým jaterním selháním, vyšší věk (ve většině center věk do 65 let) a závažná přidružená onemocnění (kardiovaskulární nemoci, plicní hypertenze, plicní onemocnění, diabetes mellitus, kostní choroba, psychosociální stav) [1– 4]. Základní indikací k TJ je nezvratné selhání jater při akutním nebo chronickém jaterním onemocnění (tab. 3).

Transplantace jater u chronických jaterních onemocnění je indikována tam, kde je konzervativní léčba vyčerpána a přináší pacientovi větší rizika než vlastní transplantace.

Transplantace jater je v posledních letech ovlivněna snahami o vyrovnání nepoměru mezi potřebou transplantace a nedostatkem nabídnutých orgánů. U pacientů indikovaných k TJ pro fulminantní jaterní selhání je nezbytné identifikovat nemocné s vysokou pravděpodobností úmrtí při konzervativní terapii, tedy stanovit prognózu, ale zároveň zabránit zbytečné transplantaci u nemocného s možnou spontánní úpravou a neindikovat k transplantaci nemocného s malou pravděpodobností příznivého potransplantačního průběhu. Stanovení prognózy u akutního jaterního selhání (AJS) umožňuje správnou a včasnou indikaci TJ. Rychlý rozvoj encefalopatie (do 1 týdne) má největší šanci spontánní úzdravy (36 %). Kritéria přežívání u AJS jsou statická (věk a etiologie selhání) a dynamická (encefalopatie, PT, hladina faktoru V, s‑ bilirubin, pH a poměr ketolátek v arteriální krvi). Kombinací kritérií vznikly systémy k hodnocení prognózy AJS, které slouží k identifikaci vysokého rizika úmrtí při konzervativní terapii –  King’s College a Clichy kritéria (tab. 4, 5). U akutního jaterního selhání je TJ kontraindikována při multiorgánovém selhání nebo selhání životně důležitého orgánu (plíce, srdce), při závažné infekci nekontrolované antibio­tickou terapií, dále z důvodů psychosociálních (suicidium, drogová závislost, alkoholizmus), při maligním onemocnění a v pokročilém stadiu AIDS nebo u pacientů s přílišnou pokročilostí jaterního selhání (fixované mydriatické zornice více než 1 hod, prolongované zvýšení intrakraniálního tlaku nad 35 mm Hg, snížení cerebrálního perfuzního tlaku pod 40 mm Hg) [5,6].

Výsledky

V prvních 10 letech bylo v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) Brno na čekací listinu zařazeno 22 pacientů a z toho z indikace maligních nádorů plná polovina –  11 (50 %). V následujících 2 desetiletích pak dochází i v našem centru k nárůstu počtu pacientů zařazených na čekací listinu s dia­gnózou necholestatických a cholestatických jaterních cirhóz a počet pacientů s nádorovým onemocněním jater zůstává stejný, ale s výrazným poklesem proti ostatním indikacím (graf 1). Zatímco poměr mužů a žen se v jednotlivých 3 desetiletích nemění a na čekací listinu je zařazován přibližně stejný počet žen jako mužů (graf 2), věkový průměr pacientů zařazovaných na čekací listinu postupně narůstá, v letech 1983– 1993 byl 37,2 roku, 1994– 2003 45 let, 2004– 2013 narostl věkový průměr pacientů zařazených na čekací listině k TJ na 49,5 roku.

Počet pacientů zařazených na čekací listinu k TJ v našem centru každým rokem narůstá. Od 1. 1. 1983 do 31. 12. 2012 bylo v našem transplantačním centru na čekací listinu zařazeno celkem 592 nemocných, nárůst počtu ukazuje graf 3. Většina nemocných byla zařazena z indikace jaterní cirhózy (77,5 %), 6,6 % nemocných bylo zařazeno na čekací listinu z indikace nádorového postižení jater a 6,4 % pacientů pro akutní selhání jater (graf 4).

Od 2. 2. 1983 do 15. 1. 2013 bylo v transplantačním centru v Brně transplantováno 453 jater. Pro akutní fulminantní selhání bylo transplantováno 32 nemocných (7,1 %), pro chronická onemocnění 421 pacientů (92,9 %). Nejčastější indikací k TJ u chronických jaterních postižení byly necholestatické cirhózy 248 (54,7 %) a druhou nejčastější indikaci k TJ u chronických jaterních chorob tvořily cholestatické jaterní cirhózy 94 nemocných (20,8 %). Nejčastější indikací pro cholestatickou jaterní cirhózu byla alkoholická cirhóza jater a za ní následovala cirhóza jater při virové hepatitidě C. Ostatní indikace TJ jsou uvedeny v grafu 5.

V prvních letech transplantací jater se jako ideální indikace transplantace jevily nádory jater. Díky zlepšování chirurgické techniky a zavedení nových imunosupresiv se však zlepšilo přežívání pacientů indikovaných k TJ z neonkologických příčin. Tyto výsledky kontrastovaly se špatnými výsledky pacientů indikovaných pro jaterní malignity. Pro fulminantní jaterní selhání bylo v transplantačním centru Brno za 30 let transplantováno celkem 32 pacientů, nejčastější indikací bylo fulminantní selhání u autoimunní hepatitidy, pro tuto dia­gnózu bylo transplantováno 10 nemocných (31,3 %), druhou nejčastější indikací bylo fulminantní selhání jater u pacientů s Wilsonovou chorobou (8 pacientů, 25 %). Ostatní indikace jsou uvedeny v grafu 6.

Diskuze

Proces indikace k transplantaci jater zahrnuje v současné době 2 protichůdné mechanizmy, a to medicínskou potřebu náhrady selhaných jater a snahu o optimální využití všech dárců [1,2]. Nedostatek dárcovských orgánů ne­omezuje počty indikovaných a zařazených pacientů k TJ, ale omezuje počet skutečně provedených TJ. V důsledku této skutečnosti dochází ke zvyšování úmrtnosti pacientů zařazených na čekací listinu k transplantaci jater. Tyto okolnosti pak vedou k hledání nových dárců, využití žijících dárců, dárců s nebijícím srdcem, či split jaterního štěpu pro 2 příjemce [1,3,4]. Nejčastější indikací k TJ ve většině západních zemí je jaterní cirhóza při chronickém abúzu alkoholu a virové hepatitidě C [1,5]. K zařazení na čekací listinu většina transplantačních center vyžaduje 6měsíční abstinenci alkoholu. Diskutabilní je věková hranice příjemce, obecně je akceptován věk do 65 let, ale je třeba zohlednit bio­logický věk a komorbidity příjemce. U pacientů indikovaných k TJ pro cirhózu při virové hepatitidě Cnení replikace viru kritériem limitujícím indikaci TJ. Je ale obecně známo, že potransplantační rekurence je velmi vysoká (95 %). V případě cirhózy při virové hepatitidě B jsou k TJ indikováni pacienti bez přítomnosti replikace viru (nebo s extrémně nízkou replikací). U dia­gnózy hepatocelulárního karcinomu k indikaci TJ jsou akceptována milánská kritéria (1 tumor do 5 cm nebo maximálně 3 tumory menší než 3 cm) nebo rozšířená UCFS kritéria (1 tumor do 6,5 cm nebo 3 nádory, z nichž největší nepřesahuje 4,5 cm a celkový průměr nepřesahuje 8 cm). Kritériem limitujícím indikaci hepatocelulárního karcinomu k TJ je přítomnost makrovaskulární invaze a mimojaterní metastázy [5].

Závěr

Transplantace jater je život zachraňující metoda, při její indikaci je nutné zvážit benefit a rizika pro daného pacienta. Hlavním benefitem je prodloužení života příjemce při transplantaci a následné léčbě proti očekávanému přežití při konzervativní léčbě. Tento výkon vyžaduje fyzickou i psychickou rezervu příjemce, která mu umožní překonat operační zátěž, pooperační péči a následnou rehabilitaci s cílem návratu do aktivního, plnohodnotného života. Vlastní indikace k TJ je odpovědností daného transplantačního centra.

MU Dr. Libuše Husová, Ph.D.

www.cktch.cz

e‑mail: libuse.husova@cktch.cz

Doručeno do redakce: 2. 4. 2013