Profylaxe tromboembolické nemoci včera, dnes a zítra – editorial

Gavorník P et al. Kombinovaná kinezio-flebotromboemboloprofylaxia, mechano-flebo­tromboemboloprofylaxia a farmako-flebotromboemboloprofylaxia vénovej tromboembólie v internej medicíne. Vnitř Lék 2012; 58(11):851–855.

Slovenští autoři v přehledném článku shrnují principy a současné možnosti profylaxe žilní tromboembolické nemoci (TEN). Jedná se o stále se vyvíjející problematiku. O mechanickou i farmakologickou profylaxi TEN se snažili lékaři v chirurgických i interních oborech již před mnoha desítkami let. V porodnictví a v chirurgii bylo doporučováno časné vstávání po porodu či operaci, kompresivní bandáže a aktivní vyhledávání známek počínající TEN; v interních oborech pak provádění aktivních pohybů končetin, dechová cvičení, kompresivní bandáže, úprava krevních a humorálních poměrů. Dále byly zkoušeny nejrůznější prostředky – dikumariny, heparin, heparinoidy, indandion, soli vzácných zemin, prokain, magnezium, butazolidin, výtažky z kaštanů, vitamin E, jaterní přípravky [1]. Počátky racionální farmakologické tromboprofylaxe sahají do 70. let minulého století, kdy byla prokázána účinnost heparinu v prevenci pooperační TEN. Do 80. let minulého století se pak datuje nástup nízkomolekulárního heparinu jako prevence TEN v chirurgii, jeho účinnost v ortopedii byla prokázána na počátku 90. let minulého století [2]. Až později byla zdůrazňována i nutnost profylaxe TEN u interních pacientů [3,4].

I přes nesporný pokrok není dosud profylaxe TEN prováděna optimálně a stále existuje několik nevyjasněných problémů.

Jedním z nich je nedostatečné užití tromboprofylaxe u interních pacientů. Podle doporučení odborných společností by mělo být zhodnoceno riziko TEN u všech nemocných hospitalizovaných pro akutní interní chorobu a při zvýšeném riziku by měla být použita profylaxe antikoagulancii. Epidemiologická data však dokazují, že jen asi u 50 % nemocných s akutní interní chorobou je použita nějaká forma tromboprofylaxe a méně než 40 % pacientů dostává profylaxi adekvátní, tj. v souladu s odbornými doporučeními [5]. Roli mohou hrát obavy z krvácivých komplikací, finanční důvody, snad i nedostatek času či nedostatečné znalosti doporučených postupů. Specifickými problémy u interních pacientů jsou jistě vyšší věk, komorbidita a riziko interakce s dalšími užívanými léky [6]. U chirurgických pacientů farma­kologická tromboprofylaxe prokazatelně redukuje incidenci fatální plicní embolie (PE) i úmrtí z jakýchkoli příčin [7]; u interních pacientů byla dokázána redukce tromboembolických příhod [8], ale nikoli redukce mortality [9].

Problematickou otázkou je délka profylaxe TEN u interních pacientů. Studie EXCLAIM s enoxaparinem prokázala redukci tromboembolických komplikací při prodloužení profylaxe, ovšem za cenu signifikantního zvýšení závažného krvácení [10].

V poslední dekádě jsme svědky nástupu nových antikoagulačních léků. Ty by měly v ideálním případě překonávat limitace těch dosavadních [11]. Jako možná indikace samozřejmě přichází v úvahu i profylaxe TEN ve vnitřním lékařství. U některých z nových antikoagulancií proběhly klinické studie, srovnávající jejich účinnost a bezpečnost s nízkomolekulárním heparinem a zároveň zaměřené i na účinnost a bezpečnost prodloužené profylaxe u interních pacientů. Výsledky však nejsou zcela jednoznačné.

Studie MAGELLAN srovnávala rivaroxaban (10 mg denně po dobu 14–39 dní) v prevenci TEN u pacientů v interně oproti enoxaparinu (40 mg s.c. denně po dobu 14 dní, následováno placebem). Rivaroxaban se ukázal být srovnatelný v 10. dni studie a účinnější v 35. dni, avšak za cenu významného zvýšení rizika krvácivých komplikací. Studie ADOPT přinesla spíše negativní výsledky – apixaban (2,5 mg 2krát denně) po dobu 30 dní nebyl účinnější než enoxaparin (40 mg s.c. 6–14 dní) v prevenci TEN u interních pacientů, navíc bylo signifikantně více závažného krvácení po apixabanu [12].

Poslední doporučení antitrombotické léčby, tzv. American College of Chest Physicians (ACCP), již odrážejí i tyto nové poznatky a nedoporučují u interních pacientů prodloužení tromboprofylaxe na dobu delší než trvání hospitalizace či imobilizace [13]. Je však možné, že určité podskupiny pacientů by mohly z prodloužené profylaxe profitovat – ve studii EXCLAIM se prodloužená profylaxe prokázala jako prospěšná pro ženy, pacienty nad 75 let věku a ty s výrazně omezenou mobilitou [10].

Dalším naléhavým úkolem je ozřejmení úlohy primární tromboprofylaxe u onkologických pacientů. Zatím je k dispozici jen málo dat. Studie PROTECHT srovnávala u pacientů s maligním onemocněním, léčených ambulantně chemoterapií nadroparin podávaný po dobu trvání chemoterapie (až do doby 4 měsíců) oproti placebu. Došlo k signifikantní redukci tromboembolických příhod, rozdíl v závažném krvácení nebyl významný (14). Ve studii SAVE-ONCO byl porovnáván semuloparin (heparin o ultranízké molekulové hmotnosti) oproti placebu u 3 212 pacientů s malignitami, léčených chemoterapií. Semuloparin významně redukoval incidenci tromboembolických komplikací, aniž by došlo ke zvýšení závažného krvácení (15).

Je také nutné upřesnit roli mechanické tromboprofylaxe u interních pacientů. Kompresní punčochy podle souhrnné analýzy nevedly k významné redukci symptomatické TEN u nemocných s cévní mozkovou příhodou (CMP) a navíc u nich zvyšovaly riziko kožních defektů. Podle studie CLOTS1 byly u imobilních nemocných s akutní CMP stehenní punčochy účinnější v prevenci proximální hluboké žilní trombózy než lýtkové punčochy (16). Je však otázkou, zda lze výsledky ze studií u pacientů s CMP aplikovat na všechny interní pacienty (17). Podle posledních doporučení ACCP je vhodné použít mechanickou tromboprofylaxi u nemocných s akutní interní chorobu, vyšším rizikem TEN a zároveň vysokým krvácivým rizikem či s aktivním krvácením (13).

Autoři v polovině 20.století shrnuli, že plně vyhovující lék k prevenci TEN zatím není k dispozici (1). Dnes známe řadu účinných metod, přesto je snaha o optimální tromboprofylaxi velkou výzvou pro výzkumníky i pracovníky v klinické praxi.

MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.

www.fnplzen.cz

e-mail: hirmerova@fnplzen.cz

Doručeno do redakce: 3. 5. 2012