Septický šok v důsledku infekční endokarditidy stimulačního systému implantabilního kardioverter-defibrilátoru – editorial

Porubčinová I et al. Septický šok v dôsledku infekčnej endokarditídy stimulačného systému implantibilného kardioverter defibrilátora. Vnitř Lék 2012; 58(1): 58–61.

Infekční endokarditida (IE) v současné i nedávné době éry trvalých implantací či přechodně zaváděných různých intravaskulárně umístěných linek, katetrů a elektrod mění své klinické spektrum. Tuto změnu ovšem pozorujeme déle, lze říci, že již od 60. let minulého století, od éry prvních antibiotik, od prvních úspěšně prováděných intervencí na srdci – ať rukou kardiochirurga, či intervenčního kardiologa. Zatímco před 50 lety byl typický nemocný s IE postižený anamnézou revmatické srdeční choroby a známkami rychlého rozvoje septického stavu na počátku onemocnění, pak dnes, i když incidence není příliš jiná – tedy asi 2–4 případy na 100 000 obyvatel ročně, se mění výrazně charakteristika nemocných a co je dosti důležité, i bakteriální kmen způsobující IE. Nejvíce se v kultivacích objevují koky, ale zatímco streptokokové infekce jsou na ústupu, je stále sledován nárůst stafylokokových kmenů, zvláště pak zlatého stafylokoka [1–3].

Výskyt revmatické srdeční vady u nemocných s IE se stal vzácným, stagnuje počet nemocných s IE s mitrálním prolapsem, ale vzrostl výskyt případů IE u nemocných se získanou degenerativní aortální stenózou, získanou mitrální regurgitací. Zdá se však, že nejvíce se procentuálně zvyšuje počet případů tzv. „nozokomiální IE“ a nemocných s dříve implantovaným srdečním zařízením v srdci – tedy nemocných s umělou srdeční chlopní, dospívajících a mladých lidí s dříve úspěšně (v raném dětství) odoperovanou komplexní vrozenou srdeční vadou či s implantovanými elektrodami v pravém srdci (pacemakery a kardiovertery). Jednoduše řečeno, jsou to nemocní s jednou či opakující se hospitalizací nebo provedeným intervenčním zákrokem ve zdravotnickém zařízení. Na druhé straně, na rozdíl od městských aglomerací v USA, není zatím v oblasti střední Evropy naštěstí výskyt IE u narkomanů s i.v. podáváním drogy příliš častý [4].

IE na umělé chlopni (PVE) se pohybuje v souboru IE mezi 10–20 %, jinak řečeno, až u 5 % nositelů umělé mechanické protézy či bioprotézy se během života IE vyskytne. U mechanických protéz je nejvyšší výskyt infekce na protéze v prvních 3 měsících po operaci, u srdečních bioprotéz až déle než po roce od operace. Chlopně v mitrální pozici jsou náchylnější k výskytu IE než ty v pozici aortální a častější je také výskyt u mužů než u žen, 2–3 : 1. Podobně jako PVE je sledován i významný trvalý nárůst IE u nositelů pacemakerů (PM) a kardioverterů (ICD). Počty takto nefarmakologicky léčených nemocných narůstají v absolutních číslech, pacienti jsou navíc v průměru stále starší a multimorbidnější, s vysokou incidencí pobytu v různých zdravotnických zařízeních pro vlastní kardiologickou, ale i nekardiologickou problematiku [5,6]. Právě původní sdělení autorského kolektivu Porubčinová et al líčí typickou kazuistiku výskytu, diagnostiky a léčby případu „pacemakerové IE“ u nemocné s implantovaným kardioverterem.

Infekce PM a ICD je dělena obvykle na infekční postižení vlastního těla PM či ICD v podklíčkové oblasti (nejčastěji), infekci postihující proximální část elektrody (elektrod) a pak nejzávažnější případ, kdy infekce postihuje distální konec elektrodového systému v přímém kontaktu s endokardem. Takto již hovoříme o „pravé“ pacemakerové IE. U vzácnější lokality infekce na epikardiální elektrodě (inzerce při kardiochirurgickém či torakospickém výkonu) jde o komplikující purulentní perikarditidu, příp. mediastinitidu. Celkový výskyt pacemakerové IE je udáván asi 0,5 %, ale při celkovém trvalém nárůstu počtu těchto pacientů je to nemalé číslo. Navíc, asi 3/4 těchto IE jsou způsobeny stafylokoky (jak zlatým stafylokokem, tak skupinou „koaguláza negativních“ stafylokoků), s vyšší pozorovanou mortalitou, udávanou mezi 40–50 %, kdy je právě multimorbidita u těchto obvykle starších nemocných s IE na elektrodě PM či ICD jednou z příčin neúspěchu léčby. Nepříjemné je, když nemůžeme bakte­riální agens úspěšně kultivovat a zjistit citlivost na antibiotika. Pozdní manifestace a rozpoznání je vedle obtížnější diferenciální diagnostiky, především u multimorbidního nemocného, dána i frekventním podáváním subterapeutických dávek antibiotik, zvláště pak u imunokompromitovaných stavů v době před určením správné diagnózy. Bakterie v nitru vegetace úspěšně přežívá, ale přitom ponechává povrch vegetace převážně sterilní a bakteriemie bývá přítomna nárazovitě. Diagnostika bývá proto obtížná, vždyť i typicky septické teploty se vyskytují maximálně jen u 1/3 postižených. K získání pozitivního nálezu pro určení původce IE se proto doporučuje odběr na hemokulturu vytrvale opakovat [7–9].

Představa, že můžeme vzniku IE aktivně předcházet, je mylná. Epizody přechodné bakteriemie se vyskytují nejen u osob s nepoznaným fokusem, ale běžně v životě každého člověka. My jsme schopni pokrýt jen ty nejvýznamnější a manifestní tak, jak jsou definovány v doporučeních odborných společností – „Antibiotická profylaxe u rizikových nemocných pro IE“. Jde zvláště o skupinu osob po komplexních vrozených srdečních vadách odoperovaných v dětství a o osoby již s anamnézou proběhlé IE. U pacientů přijatých do nemocnice s předpokladem bakteriemie doporučujeme, je-li to možné, neinzerovat v tomto stavu centrální žilní linku, a musíme-li, pak provádíme vždy pod antibiotickou baktericidní clonou [10].

prim. MUDr. Jiří Schildberger, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: jschild@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 27. 4. 2011