Diagnostické metody k predikci respondentů srdeční resynchronizační terapie – editorial

Murín P et al. Význam globálnej kontraktilnej rezervy u pacientov s resynchronizačnou liečbou. Vnitř Lék 2012; 58(1): 13–17.

Chronické srdeční selhání patří v kardiologii mezi nejčastější syndromy a jeho výskyt prudce stoupá. Odhadovaná prevalence se pro Českou republiku pohybuje kolem 2 %, data z některých epidemiologických studií udávají výskyt až okolo 5 %. Jako příčinu tohoto stavu vidíme prodlužující se věk populace a lepšící se lékařskou péči, zvláště péči o pacienty s akutním koronárním syndromem. Důsledkem toho je, že na rozdíl od předešlých let, kdy byla hlavní příčinou srdečního selhání arteriální hypertenze a chlopenní vady, dnes je to až v 70 % ischemická choroba srdeční [1].

I když farmakoterapie srdečního selhání prodělala v posledních letech velký pokrok, je stále více pacientů, kteří jsou významně symptomatičtí i přes maximální léčbu. Proto se hledaly i další možnosti nemedikamentózní léčby.

Jednou z nich je tzv. resynchronizační terapie (CRT), která byla uvedena do praxe na základě výsledků studií prokazujících, že nejenom snížená funkce levé komory, NYHA třídy III a IV, ale i šířka QRS komplexu představuje rizikový faktor ovlivňující mortalitu. Analýza studie VES (Vesnarinone Study) prokázala, že pacienti se srdečním selháním NYHA II–IV, kteří měliširoký QRS komplex (> 200 ms), měli 5krát vyšší riziko úmrtí než ti s nejužším QRS komplexem (< 90 ms) [2]. U více než 30 % pacientů ze skupiny středního a těžkého srdečního selhání je přítomna tzv. dyssynchronie, což znamená zpomalené inter- nebo intraventrikulární vedení, které narušuje synchronní stahování komor.

Biventrikulární stimulace je dnes uznávanou metodou léčby srdečního selhání. Klinická účinnost biventrikulární stimulace byla sledována v mnoha klinických studiích (MIRACLE, PATH-CHF, MUSTIC, CONTAK-CD, CARE-HF, COMPANION). Prokázalo se, že CRT zvyšuje toleranci zátěže (walking test asi o 23 %), významně zlepšuje kvalitu života asi o 32 % a redukuje počet hospitalizací pro srdeční selhání asi o 1/3 [3–6].

Pacienti byli indikováni dle klinických symptomů, NYHA klasifikace, šířky QRS komplexu (> 120 ms) a funkce LK (EF). Zavedením metody tkáňové dopplerovské echokardiografie (TDI), která umožňuje sledovat tkáňovou dyssynchronii, se rozšířil počet indikací i na pacienty s užším QRS komplexem a nízkou EF, kteří měli prokázané intra- nebo interventrikulární zpoždění. Touto metodou lze v daném řezu zobrazit časovou posloupnost pohybu myokardu v průběhu celého srdečního cyklu. Lze detekovat oblast myokardu se zpožděnou kontrakcí. Limitací této metody je velmi špatná reproducibilita. Toto vyplývá i ze studie PROSPECT (PREDICTORS OF RESPONSE TO CRT), která prokázala, že kroměviability žádný z parametrů není spolehlivý pro stanovení predikce dobré odpovědi na resynchronizační terapii [7].

Ale i dále se hledají odpovědi na nevyřešené otázky a jedna z nich je, jak zlepšit výběr nemocných pro tento způsob léčby, protože je stále ještě velké procento pacientů, u kterých byla úspěšně provedena implantace biventrikulárního systému, ale bez větší klinické odezvy. Tito pacienti se řadí mezi tzv. nonrespondery, což znamená, že nereagují na resynchronizační léčbu tak, jak bychom si představovali – zlepšením NYHA třídy, zlepšením tolerance námahy a zlepšením funkce levé komory. Pro velké procento nonresponderů se hledají další diagnostické metody ke stanovení predikce dobré odpovědi na resynchronizační terapii.

Na sledování viability myokardu jsme se zaměřovali spíše v souvislosti s revaskularizačními výkony. Nyní se nám toto kritérium jeví jako slibné pro výběr vhodných kandidátů k CRT. Jsme ve stadiu hledání nejúčinnějších a přitom nejméně zatěžujících metod ke stanovení případné subendokardiální ischemie.

Diagnostická přesnost kolísá dle použité metody. Dobutaminová zátěžová echokardiografie, kterou použili autoři Murín et al k výpočtu kontraktilní rezervy, se jeví jako přístupná a poměrně jednoduchá metoda s dobrou specificitou a senzitivitou.

Radionuklidové metody, pozitronová emisní tomografie (PET) a fotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) mají v porovnání se zátěžovou echokardiografií vyšší senzitivitu a nižší specificitu.

Velmi přesné je stanovení viability pomocí magnetické rezonance, nicméně toto vyšetření je pořád ještě hůře dostupné a ekonomicky náročné.

Stále více se do popředí dostávají hybridní přístroje PET – multidetektorové CT, SPECT-CT. S jejich použitím zatím nejsou dostatečné zkušenosti [8–10].

Přes sofistikovanost dnešního přístrojového vybavení bychom neměli přestat myslet na zátěž, jakou jednotlivé metody mohou pacientovi přinést, a v neposlední řadě i na ekonomické hledisko. I z těchto dvou pohledů se zdá práce autorů Murín et al přínosem. V každém případě je nutné aspoň roční sledování k vyslovení konečných závěrů o možné predikci responderů CRT pomocí výpočtu kontraktilní rezervy.

MUDr. Jitka Vlašínová, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: jvlasinova@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 4. 4. 2011