Alkoholová kardiomyopatia – diagnóza stále aktuálna

Souhrn

Hoci pre nežiadúce účinky alkoholu na srdce existuje mnoho experimentálnych aj klinických podkladov, patogenéza ako aj incidencia alkoholovej kardiomyopatie nie je kompletne známa. Od genetickej úrovne cez patogenetické pochopenie toxického vplyvu alkoholu na srdce sa dostávame od diagnostiky až po liečbu ochorenia, ktoré v kontexte komorbidít a komplikácií (hypertenzia, diabetes, arytmie, srdcové zlyhanie) naďalej predstavuje významnú klinickú entitu s dopadom na prognózu pacienta.

Kľúčové slová:
alkohol – alkoholová kardiomyopatia – komplikácie – prognóza

Úvod

Jedným z prvých autorov, ktorý poukázal na možné poškodenie srdcového svalu alkoholom, bol Bollinger (1884). Popísal zvýšený výskyt srdcových príhod u obyvateľov Mníchova, ktorí konzumovali viac litrov piva denne [1]. Asi až od 60. rokov minulého storočia sú k dispozícii údaje poukazujúce na možný kardio­toxický efekt alkoholu [5,15].

Definícia alkoholovej kardiomyopatie

Alkoholová kardiomyopatia (AKMP) je špecifické ochorenie srdcového svalu známej príčiny a je klasifikovaná ako dilatačná kardiomyopatia [2]. Po zohľadnení pokrokov v molekulovej kardiológii by potom AKMP predstavovala primárnu, získanú formu kardiomyopatie [3]. Klinické, funkčné a morfologické charakteristiky pacientov s AKMP a idiopatickou dilatačnou kardiomyo­patiou (IDKMP) sú rovnaké [2,7,13]:

1. dilatovaná ľavá (ale aj pravá) komora s redukovanou systolickou funkciou – ejekčnou frakciou (LVEF)
2. normálna alebo redukovaná hrúbka steny ľavej komory
3. zvýšená masa ľavej komory.

Diagnóza AKMP je postavená na identifikácii zvýšeného objemu konzumovaného alkoholu (v množstve po prepočte na 100% etanol – nad 80–100 g denne) a na zlepšení kardiálnej funkcie po vylúčení príjmu alkoholu. Predpokladá sa absencia iného zápalového/nezápalového procesu v myokarde [2,7].

Kritériá dávky alkoholu pre vývoj AKMP

Sústavné požívanie alkoholu

Minimálne 10 rokov, priemerne 15 ro­kov [1,7,9,13,15,16,20,29]. Denný príjem je pritom nebezpečnejší ako intermitentný [17].

Denný príjem

Denný príjem aspoň 80–100 g alkoholu (t.j. 0,25 l 40% destilátu, resp. 1 l vína, resp. 1,5–2,0 l 12-stupňového piva). Denná dávka pri horeuvedených kritériách je 1,0–1,5 g etanolu/1 kg hmotnosti [9]. Vzťah dávka-účinok (poškodenie) nemusí byť lineárny, objavenie sa AKMP nie vždy koreluje s dennou dávkou a celkovým trvaním konzumu etanolu [10], prevalencia varíruje a ani u najväčších konzumentov sa AKMP nemusí vyvinúť [4,6]. Pre diagnózu AKMP neexistujú špecifické imunohistochemické, imunologické, mikroskopické kritériá [2,33,43]. Často sme nútení diagnózu AKMP postaviť per exclusio­nem, kde vedúci faktor je dlhotrvajúci abúzus alkoholu [11]. U chronických konzumentov alkoholu sú okrem zvýšeného príjmu etanolu pozorované ďalšie abnormality: nedostatok bielkovín v potrave, karencia vitamínov a minerálnych látok [11,13]. Spoluúčastné môžu byť aj xenobiotiká, hlavne lieky a návykové látky [12,59,65], ktoré sú metabolizované v pečeni, a teda zasahujú do metabolizmu alkoholu inhibíciou alkoholdehydrogenázy, čím je expozícia myokardu alkoholom predĺžená [8]. Je nejasné, prečo sa u niektorých alkoholikov manifestuje toxický efekt alkoholu v poškodení pečene, u iných v poškodení srdca. Okrem veľkých individuálnych variabilít je uvedeným mechanizmom veľmi pravdepodobne chýbanie ADH v myokarde, čím je srdce exponované vyššími a dlhšie trvajúcimi hladinami alkoholu [11].

Incidencia a prevalencia alkoholovej kardiomyopatie

Zistenie incidencie a prevalencie AKMP je nesmierne problematické. Vo vyspelých krajinách toto ochorenie rozhodne nie je zriedkavé, veľmi pravdepodobne spôsobuje 3–40 % všetkých dilatačných kardiomyopatií [7,20,32]. Výskyt dilatačných kardiomyopatií predstavuje asi 5–8 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok, počet sa mierne zvyšuje [28]. Prevalencia AKMP varíruje v rozmedzí 23–40 % medzi konzumentmi. Medzi prípadmi AKMP muži predstavujú vyššie percento, zatiaľ čo ženy reprezentujú asi 14 %. Exaktne stanoviť prevalenciu a incidenciu AKMP u slovenskej populácie nie je jednoduché, presné počty sú ťažko stanoviteľné. Avšak je možné predikovať, že na Slovensku vypije denne 500 tisíc osôb viac ako 105 g 100% etanolu denne (toto sú hodnoty už vysoko rizikové pre vývoj AKMP) [8,40,41]. Je iste interesantné, že v Českej republike len 3,8 % konzumentov alkoholu konzumuje alkohol v dávkach zdraviu prospešných (teda „pije na zdravie“), zvyšných 96,4 % konzumentov prekračuje „protektívnu dávku“ [44].

Patogenéza alkoholovej kardiomyopatie

 Genetika

Predispozícia k alkoholizmu sa predpokladá [11]. Aj keď presvedčivé dáta, ktoré by svedčili pre možnú genetickú determináciu vývoja AKMP, nie sú zrejmé, existujú určité indície, ktoré by podporovali myšlienku familiárne zvýšeného výskytu AKMP [7,11]. Genetická porucha v determinácii ACE alel (DD genotyp) by mohla byť spojená s vyššou vnímavosťou k vývoju AKMP. Postihnutí s genotypom DD majú až 16-násobne vyššie riziko vývoja AKMP [22,24]. Geneticky dané mechanizmy by mohli tiež participovať nepriamo (zníženie aktivít cytosolových alkoholdehydrogenáz), ale aj aldehyddehydrogenáz [19], čím sa dosiahne vyššia a dlhšietrvajúca expozícia myokardu alkoholom.

Vlastná patogenéza

Základným faktorom pri vysokom príjme alkoholu je redukcia nikotín­amiddinukleotidu (NAD) na redukovanú formu nikotínamiddinukleotidu (NADH). Vzniká ako výsledný produkt pri oxidácii etanolu na acetaldehyd v pečeni. Koncentrácia týchto dvoch látok a pomer medzi nimi je nielen limitujúcim faktorom rýchlosti oxidácie etanolu (od čoho závisí toxický účinok etanolu na živé bunky s následným vývojom poškodenia štruktúry a fun­kcie orgánov), ale aj zásahu etanolu do metabolických pochodov orgánov (vrátane myokardu) v cytoplazmatickom aj intramitochondriálnom úseku. Tento posun redoxpotenciálu smerom k NADH zasahuje inhibične do glykolytického cyklu, do glukoneogenézy (preto glykogenolýza v myokarde), naopak vplýva na zvýšenie hladín triglyceridov, kortikosteroidov a katecholamínov, ovplyvňuje činnosť hypofýzy a inhibuje proteosyntézu [15]. Alkohol zasahuje aj do metabolizmu cholesterolu: zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu a triglyceridov, znižuje hladiny celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu (hlavne konzumácia nízkych množstiev), čím by sa dal vysvetliť jeho protektívny efekt. Odpoveď hladín krvných lipidov pri vyššom príjme alkoholu je však veľmi individuálna, je závislá na diétnom režime, prítomnosti obezity, cukrovky alebo prítomnosti vrodených porúch metabolizmu lipidov [8,9,17,63].

Acetaldehyd vzniká z alkoholu pri všetkých systémoch jeho oxidácie. Aldehyddehydrogenáza (ALDH), ktorá v pečeni oxiduje 90 % acetaldehydu na acetát, je lokalizovaná v mitochondriách a u človeka aj v cytosole. Acet­aldehyd je chemicky vysoko aktívny a toxický. Viaže sa neenzymaticky na fosfolipidy, aminokyseliny a sulfohydrylové skupiny. Acetaldehyd poškodzuje mitochondrie, čím znižuje hladinu a aktivitu aldehyddehydrogenázy a tým zhoršuje a spomaľuje svoje vlastné odbúravanie [31,35]. V krvi acetaldehyd reaguje s biogénnymi amínmi za vzniku aktívnych látok (môžu zodpovedať za návykovú zložku alkoholizmu). Väzbou na proteíny plazmatickej membrány a ich poškodením peroxidáciou môže acetaldehyd viesť k tvorbe antigénov. Nezanedbateľná je pravdepodobne aj jeho úloha v karcinogenéze nadprodukciou látok mutagénneho charakteru [8,17,67]. Je tiež pravdepodobné zvýšenie tvorby voľných kyslíkových radikálov, oxidatívny stres, čo vedie ku kontraktilnej dysfunkcii kardiomyocytu [65]. Acetaldehyd veľmi pravdepodobne indukuje endoteliálnu dysfunkciu, indukuje koronárne vazospazmy a má β-adrenergný stimulačný účinok. Popísaná bola aj jeho prozápalová aktivita [15]. Acetaldehyd môže podporovať vznik intersticiálnej fibrózy myokardu [12], znižuje vnútrobunkové hladiny kalcia, a tak zhoršuje kontraktilnú funkciu myokardu [23] a tiež pravdepodobne alternuje fun­kciu ubichinón-proteázových systémov, ktoré sa podieľajú na mitochondriálnom metabolizme, a tým sekundárne na kontrakčnej schopnosti myokardu [30].

Nevie sa, prečo časť alkoholikov ochorie na pečeňovú cirhózu a iná skupina zase na AKMP. Pravdepodobným mechanizmom je chýbanie aktivity ADH v myokarde, čím je srdcový sval vystavený vyšším koncentráciám alkoholu [11]. Veľmi pravdepodobne asi 43 % konzumentov alkoholu s AKMP má cirhózu pečene, 50 % cirhotikov má AKMP, 6 % alkoholikov bez AKMP má cirhózu. Teda ak zhrnieme, patofyziológia a progresia AKMP je komplexný dej a zahŕňa zmeny v mnohých aspektoch fun­kcie kardiomyocytu. Zmeny v štruktúre a funkcii mitochondrií, sarkoplazmatického retikula, kontraktilných proteínov a homeostázy kalcia vedú k poškodeniu funkcie bunky a nie sú ešte kompletne preštudované. Ešte menej kompletných údajov je ohľadom aktivácie neurohormonálnych systémov pri konzume alkoholu – okrem spomenutých je pravdepodobná aktivácia cytokínových systémov (napr. tumor necrosis factor – TNF) a elevácia hladín endotelínu. Je dokázané, že alkohol vplýva priamo na kontraktilnú funkciu myokardu cestou poškodzovania/rozpájania signalizácie regulačných proteínov Akt, mTOR a p70s6k. Nazeranie na tieto procesy cez subcelulárnu úroveň pomôže jasnejšie definovať orgánové poškodenie myokardu etanolom, resp. acetaldehydom [52].

Predpokladaná schéma patogenézy AKMP je uvedená v schéme 1.

Diagnostika alkoholovej kardiomyopatie

Je potrebné zdôrazniť, že neexistuje jediný, izolovaný klinický alebo laboratórny prístup/metodika, vrátane histologických zmien, ktorý by bol špecifický pre AKMP.

Anamnéza

Začiatočné štádiá AKMP sú prakticky asymptomatické. U pokročilejších foriem býva dyspnoe, ortopnoe, paroxyzmálne nočné dyspnoe, hrudný dyskomfort, únava, palpitácie, synkopy, anorexia. Môžu sa objaviť epizódy srdcového zlyhania, hlavne u pacientov doteraz asymptomatických, u ktorých sa vyvinuli poruchy rytmu (fibrilácia predsiení alebo iné tachyarytmie). Je potrebné aktívne pátrať po abúze alkoholu, údaje však u chronických konzumentov alkoholu môžu byť značne nespoľahlivé a zavádzajúce.

Fyzikálne vyšetrenie

Nálezy sú nešpecifické. Často býva znížený systolický tlak krvi ako dôsledok zníženého srdcového výdaja a zvýšený diastolický tlak krvi ako následok periférnej vazokostrikcie. Poklop a pohmat srdca poukazuje na prítomnosť jeho zväčšenia. Pri auskultácii môže byť počuteľný šelest z mitrálnej a trikuspidálnej regurgitácie. Chropky na pľúcach sú odrazom pľúcnej kongescie. Zvýšená náplň krčných žíl, periférne edémy a hepatomegália sú znaky pravokomorovej dysfunkcie. Bývajú chladné končatiny a muskulárna atrofia [15].

Laboratórne vyšetrenie

Výsledky biochemických laboratórnych vyšetrení sú ako pri iných dilatačných kardiomyopatiách, na možnú alkoholovú genézu KMP však upozorní makrocytóza erytrocytov, spravidla vysoké hladiny vitamínu B₁₂, vyššia sérová hladina aspartát-aminotransferázy (AST) ako alanín-aminotransferázy (ALT) – pomer AST/ALT (de Ritisov index) spravidla vyšší než 2, pomer gama-glutamyltransferázy GMT/AST nad 6. Môžu byť zvýšené hladiny sérového IgA, zvýšená hladina kyseliny močovej, hypertriglyceridémia, tiež znížená hladina trijódtyronínu (T₃) – odráža stupeň alkoholového pečeňového poškodenia v dôsledku zníženej konverzie tyroxínu (T₄) na T₃. Stanovenie aktuálnej hladiny alkoholu v krvi či moči tiež prispeje k dôkazu aktuálneho konzumu [8,47].

Zobrazovacie metódy

Žiadna zobrazovacia metodika nie je špecifická pre alkoholový pôvod KMP.

RTG snímok hrudníka často ukazuje zväčšenie srdcového tieňa, pľúcnu kongesciu a pleurálne výpotky.

Elektrokardiografické nálezy bývajú abnormálne: arytmie z porúch tvorby aj prevodu vzruchu (najčastejšie sú tachykardné poruchy rytmu), nešpecifické zmeny ST segmentu, predĺžený QTc interval [49,57].

Echokardiografické nálezy: dilatácia všetkých štyroch srdcových oddie­lov (viac však komôr, menej predsiení), globálne znížená systolická funkcia oboch komôr, mitrálna a trikuspidálna regurgitácia, pľúcna hypertenzia, prítomnosť diastolickej dysfunkcie, intrakardiálne tromby, ľavokomorová hypertrofia (najčastejšie excentrická) a zväčšenie masy myokardu [2,14,15,18,20,28]. Od IDKMP odlíši AKMP niečo vyššia LV EF, vyššie plniace tlaky, významnejšia hypertrofia stien komory, avšak menšie diametre dutín komôr pri niečo väčších diametroch predsiení [43].

Nukleárna kardiológia môže byť nápomocná v hodnotení srdcovej veľkosti a funkcie alebo v potvrdení/vylúčení možnej ischémie. Použijeme pokojovú a stresovú scintigrafiu táliom, technéciom sestamibi, MUGA (multiple gated acquisition) scan, pozitrónovú emisnú tomografiu [15,16].

Srdcovú katetrizáciu a endomyokardiálnu biopsiu použijeme skôr výnimočne, a to pri diskrepanciách medzi neinvazívne stanovenými nálezmi. Metodiky môžu byť nápomocné pri vylúčení iných etiológií srdcovej dilatácie, resp. zlyhania (ischémie myokardu), ozrejmí tiež srdcovú hemodynamiku (plniace tlaky), kvantifikuje chlopňové chyby, zaujme stanovisko k pôvodu event. pľúcnej hypertenzie [15]. Pri biopsii sa môžu nájsť roz­diely pri stanovení hladín kreatínkinázy, laktátdehydrogenázy, α-hydroxybutyrát dehydrogenázy. Vyššie hladiny uvedených látok boli pri DKMP nealkoholovej genézy [11,15]. Biopticky tiež nachádzame vyššie hladiny protilátok proti leukocytom, T-lymfocytom CD3 a makrofágom CD68 a tenascínu pri postmyokarditických KMP – aj tieto modality by ponúkali istú možnosť diferenciácie medzi klinickými jednotkami AKMP a DKMP [33].

Diferenciálna diagnóza alkoholovej kardiomyopatie

Aktuálne je potrebné odlíšiť iné formy DKMP, ktoré zapríčiňujú:

• a. lieky a chemikálie (chemoterapeutiká – antracyklíny, ťažké kovy, kokaín),
• b. infekčné ochorenia (napr. vírusové: HIV, enterovírusy, adenovírusy, CMV alebo parazitárne poškodenie),
• c. nervovosvalové ochorenia,
• d. postpartálna kardiomyopatia,
• e. iné ochorenia (kolagenózy, vaskulitídy, infiltratívne ochorenia – amyloidóza, glykogenóza, Fabryho a Hurleovej choroba, hemochromatóza, sarkoidóza) a metabolické choroby (diabetes, urémia, tyreopatie a iné endokrinopatie) [14,15,20,25]. Kardiomyopatia typu beri-beri má iný hemodynamický profil – „high output failure“.

Navyše, kardiovaskulárne komplikácie cirhózy zahŕňajú okrem kardiálnej dysfunkcie aj abnormality centrálnej, splanchnickej a periférnej cirkulácie a hemodynamické zmeny spôsobené humorálnou a nervovou dysreguláciou pri tomto ochorení. Cirhotická kardio­myopatia potom predstavuje systolickú a diastolickú dysfunkciu a elektrofyziologické abnormality srdca pri cirhóze pečene, ale klinická jednotka je odlišná od alkoholovej kardiomyopatie hlavne normálnym/zvýšeným minútovým výdajom a kontraktilitou myokardu v pokoji [56,62].

Komplikácie alkoholovej kardiomyopatie a konkomitantné riziká

Alkoholová kardiomyopatia a arytmie

U AKMP boli popísané poruchy tvorby aj poruchy prevodu vzruchov. Dominuje najčastejšie evidovaná predsieňová fibrilácia, avšak sú uvádzané aj flutter predsiení, predsieňová tachykardia, funkčná tachykardia a početné supraventrikulárne ektopie (známe aj pod názvom Holiday Heart Syndrome, vyskytujúci sa hlavne po víkende) [57]. Predpokladané mechanizmy pôsobenia alkoholu u týchto arytmií zahŕňajú toxický účinok acetaldehydu, katecholamínov, zmeny myokardiálnej (predsieňovej) refraktérnej periódy a kondukčných časov ako aj deplécia vitamínov (hlavne skupiny B). Úloha sympatického nervového sy­stému je nesporná, čo by podporovalo aj dobré ovplyvnenie týchto arytmií ­beta-blokátormi. V prípade komorových arytmií bola pozorovaná zvýšená komorová ektopická aktivita aj komorové tachykardie [11,13,15]. Pri dlho­trvajúcom príjme alkoholu sú minerálové dys­balancie (hypokalémia, hypomagne­zémia, hypokalcémia), sleep-apnoe ­syndróm, nízka saturácia kyslíka, respektíve morfologická prestavba myokardu. Medzi prevodové poruchy u AKMP boli popísané rôzne stupne AV blokád, ramienkových blokád (najčastejšie – asi u 26 % – ľavý predný hemiblok) a fokálnych blokád. Či alkohol skutočne zvyšuje riziko náhlej arytmickej smrti, ostáva naďalej nevyriešené. Abnormality ST segmentu (nešpecifické zmeny ST a vlny T ako odraz poruchy repolarizácie), ale tiež Q kmity sa u AKMP popisujú od 30 do 90 % [11,15,63]. Predĺženie QTc intervalu u konzumentov predisponuje k riziku závažných komorových arytmií [49]. Poruchy rytmu sú okrem akútnej a chronickej intoxikácie alkoholom prítomné aj po jeho odňatí, napr. delirium tremens [57].

Alkohol a srdcové zlyhanie

Alkohol má negatívne inotropný efekt pri animálnych aj humánnych modeloch u akútneho konzumu alkoholu. Dokázala sa znížená kontraktilita myokardu a zníženie srdcového výdaja. Je nesporné, že dlhodobý konzum alkoholu v dávkach nad 80 g denne môže sám spôsobiť srdcové zlyhanie, a to účinkom nezávislým na potencionálne hypertenzívnom účinku alkoholu [15]. Na problematiku srdcového zlyhania treba nahliadať komplexne, pacienti majú väčšinou závažné komorbidity, sú prítomné arytmie s rizikom náhlej srdcovej smrti, hypertenzia, diabetes mellitus a podobne [49]. Umiernený konzum alkoholu dokonca aj u pacien­tov so srdcovým zlyhaním ischemickej genézy môže byť však parciálne prospešný [58].

Alkohol a hypertenzia

Hypertenzia je častá príčina srdcového zlyhania aj v týchto prípadoch. Už konzum 30–60 g alkoholu denne je spojený so zvýšením systolického aj diastolického tlaku krvi [2,68]. Predpokladajú sa nasledovné mechanizmy: retencia sodíka a vody, vzostup plazmatickej renínovej aktivity, vyššie hladiny plazmatického kortizolu a vazokonstrikčný vplyv alkoholu na arterioly vo svaloch. Nemožno opomenúť dysbalancie minerálov (Na, K, Ca, Mg), ktoré by sa tiež mohli podieľať na zvýšení tlaku krvi. Na hypertenzívnom účinku spoluparticipuje zníženie senzitivity baroreflexu u alkoholikov. Muži sú na možný hypertenzívny efekt alkoholu citlivejší ako ženy [26]. Iné práce [7] však nenašli vplyv mierneho „kontrolovaného“ konzumu alkoholu (20–60 g denne) na zmeny tlaku krvi. Mierny konzum alkoholu (menej ako 2 štandardné drinky/deň) – „štandardný drink“ 12 g etanolu = 3 dl piva = 1,42 dl vína = 34 ml destilátu) u hypertenzných amerických lekárov sa ukázal ako bezpečný a neviedol častejšie k epizódam srdcového zlyhania [54]. Naproti tomu konzumácia viac ako 3 štandardných drinkov denne už kardiovaskulárne riziko zvyšuje [61].

 Alkohol a diabetes

Diabetes mellitus je ďalšia komorbidita v kontexte alkoholu a/aj srdcového zlyhania. Malé dávky alkoholu denne (10–30 g) sú spojené u zdravých dobrovoľníkov so zvýšením inzulínovej senzitivity [27]. Uvedené dávky alkoholu u diabetikov sú spojené so znížením rizika akútnych koronárnych syndrómov (porovnané s diabetikmi 2. typu – ab­stinentmi) až o 30 % [59]. Jedná sa predovšetkým o ženy – diabetičky a dávka alkoholu zodpovedá 0,1–4,9 g/deň, čo je polovica štandardnej jednotky. Podobné údaje, avšak s menšou štatistickou silou sa získali aj u mužov [27,37–39,42]. Každopádne však diabetický myokard je citlivejší na acetaldehyd (ktorý je asi 10-násobne toxickejší ako etanol), sila srdcového sťahu klesá a alkohol môže urýchliť vývoj diabetickej kardiomyopatie so všetkými jej dôsledkami [53].

 Alkoholová kardiomyopatia a fajčenie

Výsledky len nepresvedčivo poukazujú na to, že väčšie percento pacientov s AKMP boli slabí, strední a silní fajčiari v porovnaní s nálezmi pri skupine pacientov s IDKMP [2,58]. V iných súboroch [7] až 75 % sledovaných pacien­tov s AKMP fajčilo 1–2 krabičky cigariet denne približne od 2. dekády života. Fajčenie môže participovať na rozvoji príznakov AKMP. Existuje tiež pojem „fajčiarska kardiomyopatia“, ktorá je zaraďovaná medzi mitochondriálne kardiomyopatie [18]. Je pravdepodobné, že etanol a nikotín pôsobia sy­nergicky, veľmi pravdepodobne cestou metabolizmu acetaldehydu a konzum obidvoch látok vyvoláva zvýšenie srdcovej frekvencie [12]. Pozorovalo sa, že menej fajčia konzumenti vína, súvis s incidenciou AKMP nie je presvedčivý [26].

 Alkoholová kardiomyopatia a ženské pohlavie

AKMP častejšie postihuje mužov, avšak ženy sú na kardiotoxický účinok alkoholu citlivejšie [36]. Pri hodnotení toxického vplyvu alkoholu pri vývoji AKMP na ženský organizmus musíme vychádzať z menšieho distribučného objemu pre alkohol, väčšieho podielu tuku v tele, zníženej aktivity ADH, zníženej žalúdočnej oxidácie etanolu a možných genetických vplyvov [11,17]. Prevalencia, ako aj prognóza AKMP je podobná v porovnaní s mužským pohlavím, hoci ženy vykazujú nižšiu celkovú kumulatívnu dávku alkoholu („total lifetime dose“ bola asi 60 % z dávky u mužov) pre vývoj AKMP [15,36]. U žien bola nájdená tesnejšia inverzná korelácia medzi celkovou dávkou alkoholu a ejekčnou frakciou ako u mužov. Sú predpoklady, že ženy dospejú do asymptomatického štádia AKMP po konzume menšej kumulatívnej dávky alkoholu, čo by mohlo ženské pohlavie identifikovať ako rizikový faktor pre vývoj AKMP [2,36,46]. U postmenopauzálnych žien úplná abstinencia nie je potrebná, každopádne však odporúčať pravidelný, aj mierny konzum alkoholu tejto skupine pacientov nemožno [68].

Liečba pacientov s alkoholovou kardiomyopatiou

Je postavená na báze striktnej, úplnej a dlhotrvajúcej abstinencie od alkoholu. Abstinencia, započatá v skorých štádiách AKMP, obyčajne vedie k úprave kardiálnych parametrov [13,16,35]. Alarmujúco len menej ako 1/3 pacientov liečených pre (už symptomatickú) AKMP bola schopná ukončiť konzum alkoholu. Ďalšia 1/3 zostala v skupine „kontrolovaného mierneho konzumu“ (ktorý je definovaný príjmom 20–60 g alkoholu denne) a u poslednej 1/3 pacientov abúzus (definovaný ako príjem viac než 80 g alkoholu denne) pretrvával [7,43].

Pacienti s AKMP a prítomnými známkami srdcového zlyhania s redukovanou systolickou funkciou ľavej komory (LV EF menej ako 40 %) by mali byť liečení podľa odporúčaní pre diagnózu a liečbu srdcového zlyhania [4,21]. Antikoagulácia sa môže javiť problematická, ale je potrebné k nej pristúpiť u pacientov s dilatovanou ľavou komorou, fibriláciou predsiení a trombami prítomnými v dutinách srdca [34], ako aj u tehotných pacientiek, kde úspešné prípady ukončenej gravidity literatúra reportuje [51]. Úloha liečby vitamínmi skupiny B sa javí v dnešnej dobe aktuálna len u tej skupiny pacientov, ktorí popri konzume alkoholu trpia nedostatočne vyváženou výživou. Tachykardické poruchy rytmu priaznivo ovplyvní thiamín [45]. Korekcia porúch hladín minerálov a ich suplementácia (K, Ca, Mg, P) je niekedy nevyhnutná. Antioxidanciá (vitamíny A, C, E, flavonoidy, olivový olej, selén) možno odporučiť. Pravdepodobne v liečebnej stratégii treba zohľadňovať aj pohlavie [46]. Každopádne sa však vyžaduje v posudzovaní klinického zlepšenia a echokardiografických parametrov trpezlivosť, zlepšenie nastáva asi 8–18 mesiacov od odňatia alkoholu [43,48]. Nové terapeutické prístupy v budúcnosti nevylučujú použitie terapie na molekulovej úrovni – suplementácia potravy nutrientmi stimulujúcimi biochemické cesty poškodené alkoholom, ako aj genetická modifikácia tvorby regulačných proteínov [50]. Úplná abstinencia u pacientov/konzumentov alkoholu s koronárnou chorobou, resp. po infarkte myokardu s predchorobím konzumu alkoholu nie je pravdepodobne žiadúca [63,64].

Prognóza pacientov s alkoholovou kardiomyopatiou

Prognóza (prežívanie) pacientov s AKMP je lepšia v porovnaní s pacientmi s inými typmi kardiomyopatií, niektoré dáta však rozdiely v prežití nezaznamenali [15]. Sú známe sledovania [6,43] o priemernej dĺžke 59 mesiacov, kde pacienti s AKMP boli rozdelení do 2 skupín – s abstinenciou od alkoholu a bez nej. Našla sa porovnateľná prognóza u pacientov s IDKMP a AKMP v skupine abstinujúcich. Na druhej strane, prežitie bolo signifikantne nižšie u pacientov s AKMP v skupine neabstinujúcich [35]. Pri pokračujúcom konzume alkoholu (toto je potom významným prediktorom náhlej smrti) sa udáva úmrtnosť asi polovice chorých do 3–6 rokov od stanovenia diagnózy AKMP [13,15] (obr. 1).

Záver

Alkohol je „liek/jed“ bez receptora a aj bez lekárskeho receptu. Konzumuje sa už 10 000 rokov. Ak aj nie všetci jeho konzumenti budú priamo ohrození poškodením srdca, tak predsa len u asymptomatických konzumentov bude systolická funkcia subnormná asi v 1/3 prípadov, navyše 50 % pacientov s alkoholovou cirhózou má AKMP [43]. Pri predpoklade, že alkoholizmus je celosvetovo rozšírený problém, tak alkoholová kardiomyopatia naďalej predstavuje významnú avšak často nepoznanú a/aj podceňovanú klinickú jednotku.

Ak využijeme všeobecný poznatok Ledermana [8,40], že polovicu celkového množstva alkoholu vypije asi 10 % obyvateľstva (a recipročne druhú polovicu množstva vypije 90 % obyvateľstva), potom už zistíme, že táto definovaná časť slovenskej populácie o počte asi 500 000 osôb vypije denne 105 g 100% alkoholu, čo sú už hodnoty vysoko rizikové pre možnosť vývoja AKMP. Tento počet spadá do kategórie nadmerného pitia, resp. nadužívania. Počet závislých na alkohole v populácii sa odhaduje asi na 3 %, teda na Slovensku to predstavuje asi 150 000 ľudí [55]. Slovensko teda nepatrí medzi krajiny s optimálnymi opatreniami v oblasti kontroly a regulácie konzumu alkoholu. Ponímanie alkohol „liek“ a alkohol „jed“ je veľmi nestabilné, emočné, častokrát nepodložené presvedčivými údajmi [60]. Problematika vplyvu alkoholu na obehový systém nebola za ostatných 20 rokov u nás systematicky sledovaná, preto je potrebná sonda do epidemiologickej evidencie s medziodborovým výstupom v rovine štatista – psychiater – kardiológ.

MUDr. Peter Kyčina
www.nsplm.sk
e-mail: peter.kycina@gmail.com

Doručeno do redakce: 6. 6. 2010
Přijato po recenzi: 30. 10. 2010