Charakteristiky a osud pacientov s akútnym srdcovým zlyhávaním v aktuálnej klinickej praxi

Souhrn

Cieľ:
Analýza vybraných charakteristík a osudu neselektovanej populácie pacientov hospitalizovaných s akútnym srdcovým zlyhávaním (ASZ) na Slovensku.

Metódy:
Formou národného multicentrického prieskumu sme prospektívne analyzovali dáta 860 pacientov hospitalizovaných v 11 centrách po celom Slovensku – 2 kardiocentrách s non‑stop katetrizačným laboratóriom, 2 krajských a 7 regionálnych nemocniciach. 78 parametrov v 9 kategóriách sme zaznamenávali počas 3 mesiacov (od 1. mája 2009 do 31. júla 2009) do špeciálne zostavených papierových formulárov. Zozbierané dáta boli potom prevedené do elektronickej formy a po kontrole správnosti štatisticky spracované.

Výsledky:
Priemerný vek bol 72 rokov, 81 % pacientov bolo v triede NYHA III/IV (52 % mužov). Väčšina pacientov bola prijatá pre akútnu dekompenzáciu chronického srdcového zlyhávania (SZ) – 68,4 %, s kardiogénnym šokom naopak 0,3 %. ASZ de novo bolo diagnostikované v 31,1 %, z toho v 20,8 % spolu s akútnym koronárnym syndrómom. Najčastejšou primárnou etiológiou SZ bola ischemická choroba srdca (67 %), nasledovaná približne rovnako zastúpenou artériovou hypertenziou (10,5 %), chlopňovými chybami (10 %) a dilatačnou kardiomyopatiou (9 %). Medzi komorbiditami prevažovala artériová hypertenzia (82 %), nasledovaná predsieňovou fibriláciou (48 %), cukrovkou (42 %), renálnou insuficienciou (31 %) a anémiou pri prijatí (38 %). Najviac popisovaným fyzikálnym nálezom boli chrôpky (69,9 %). Hodnoty systolického tlaku krvi nad 140 mm Hg malo 37,8 % a QRS komplex širší ako 120 ms malo 21,4 % pacientov. Zachovanú systolickú funkciu ľavej komory (ejekčnú frakciu ≥ 40 %) malo 57 % pacientov – údaj bol dostupný od 70 % v celom súbore. Anamnézu koronarografie malo 23,3 % pacientov. Intravenóznu liečbu dostalo 84,3 % chorých – diuretiká 82,2 %, nitráty 18 %, inotropiká 6 %. Pomocou resynchronizačnej terapie bolo liečených 0,9 % pacientov. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 9,2 dňa a hospitalizačná mortalita bola 9,1 %. Z prepustených pacientov užívalo 76 % inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE‑I) alebo blokátor receptoru 1 pre angiotenzín II (ARB) a 62 % užívalo beta‑blokátor, avšak dávky liekov nedosahovali odporúčané hodnoty.

Záver:
Výsledky registra sú porovnateľné so zahraničnými observačnými štúdiami, prieskumami a registrami. Napriek sľubnému zastúpeniu ACE‑I/ARB či beta‑blokátorov v dlhodobej liečbe ostáva stále veľký priestor na zlepšovanie zdravotnej starostlivosti o pacientov s ASZ.

Kľúčové slová:
akútne srdcové zlyhávanie – diagnostika – liečba – osud – register

Úvod

Srdcové zlyhávanie (SZ) je syndróm, pri ktorom majú pacienti typické symptómy (dýchavicu v pokoji alebo pri záťaži), znaky (pľúcna kongescia, opuchy dolných končatín) a objektívny dôkaz abnormálnej štruktúry alebo funkcie srdca v pokoji. Akútne SZ (ASZ) je definované ako rýchly vznik alebo zmena znakov a symptómov SZ, ktoré si vyžadujú urgentnú liečbu. Incidencia a prevalencia tohto syndrómu neustále stúpa. Dôvodom je starnutie populácie, zlepšené prežívanie pacientov po koronárnych príhodách a zlepšená komplexná liečba SZ zahŕňajúca aj prevenciu náhlej srdcovej smrti [1]. S ASZ sú hospitalizované asi 3 milióny pacientov ročne v Európe i v USA. Z nich asi 80 % predstavujú epizódy zhoršenia chronického SZ (ChSZ), približne 15 % novo vzniknuté SZ („de novo“) a 5 % tvorí dekompenzácia pokročilého, refraktérneho, resp. terminálneho SZ. Priemerný vek pacientov je 75 rokov, viac ako 60 % má klinicky významnú koronárnu chorobu, 70 % má anamnézu artériovej hypertenzie, 40 % diabetes mellitus, približne 30 % má predsieňovú fibriláciu a 30 % závažné renálne poškodenie [2]. Pre ASZ sú častejšie hospitalizovaní muži, pričom ich riziko úmrtia je po korelácii na vek oproti ženám vyššie [3]. Hospitalizácie pre ASZ predstavujú v Európe a USA približne 1,5 % z celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Priemerná cena hospitalizácie pacienta s ASZ v Európe predstavuje čiastku asi 10 000 EUR [4]. Napriek istým zlepšeniam ostáva mortalita pacientov s ASZ vysoká – hospitalizáciu neprežije približne 5–10 % a do roka zomrie asi 30 % pacientov. Pri pripočítaní prednemocničnej úmrtnosti by boli tieto čísla ešte hrozivejšie [5].

Aktuálne odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) majú rozsiahlu oporu v medicíne dôkazov pre liečbu ChSZ, naopak postupy pre manažment a liečbu ASZ sú najčastejšie zadefinované v triede II a úrovni dôkazov B, resp. C [1]. Klinické štúdie sú rozhodujúcim zdrojom informácií pri tvorbe odporúčaní. Pacienti v klinických štúdiách sú však často mladší, s prevažným zastúpením kaukazskej populácie, výrazne menším podielom žien a výskytom komorbidít v porovnaní so skutočným spektrom pacientov s ASZ [6]. S cieľom poznať skutočný stav problematiky ASZ v širokých neselektovaných vrstvách populácie vznikli v mnohých krajinách prospektívne observačné štúdie, prieskumy a registre [7–11]. Nevýhodou tejto formy klinického výskumu je nižšia kvalita údajov či neistý dôsledok liečby. Výhodou je naopak široké spektrum a veľká populácia pacientov, poznanie spôsobu aplikácie liečby a osudu pacientov [12]. Registre ponúkajú aj možnosť skúmania problémov, ktoré nemôžu byť riešené v klinických štúdiách kvôli etickým problémom či identifikáciu nových patofyziologických a liečebných vzťahov, ktoré môžu byť overené v ďalších klinických štúdiách. Navyše pomáhajú v detekcii zriedkavých nežiaducich účinkov, zvlášť u vysoko rizikových pacientov [13]. Nastavujú tiež zrkadlo aplikácii jednotlivých odporúčaní v klinickej praxi [14].

Slovenský register akútneho srdcového zlyhávania (SLOVASeZ) je prierezová prospektívna sonda základných demografických a klinických charakteristík, spôsobov diagnostiky, liečby a jej výsledkov u chorých s ASZ.

Súbor pacientov a metódy

Analyzovaný súbor predstavujú konzekutívne hospitalizovaní pacienti s ASZ v období od 1. mája do 31. júla 2009. Zberu dát sa zúčastnilo 9 interných oddelení a 1 kardiologická klinika z regionálnych a krajských nemocníc a Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca z Ústavu srdcových a cievnych chorôb. Spádová populácia predstavovala 1 193 000 obyvateľov, čo predstavuje približne 22 % celej populácie Slovenska (obr. 1). Centrá boli vyberané tak, aby čo najviac zodpovedali súčasnému stavu a dostupnosti liečby SZ v rámci Slovenska. Dve pracoviská mali non‑stop dostupnosť invazívnej diagnostiky a liečby. Tri nemocnice boli krajské, z toho dve fakultné.

Zber dát sa realizoval formou prospektívnej observačnej štúdie. Iniciátormi projektu z Oddelenia zlyhávania a transplantácie srdca boli oslovení primári a vedúci lekári jednotlivých oddelení. Po vzájomnej diskusii bol vytvorený špeciálny papierový formulár s názvom „Prierezová analýza hospitalizácií pacientov so srdcovým zlyhaním na Slovensku“, ktorý zohľadňoval aktuálnu terminológiu a definíciu ESC pre ASZ. Zaznamenávalo a vyhodnocovalo sa 78 parametrov v 9 kategóriách – demografické, etiopatogenetické a diagnostické údaje, ako aj dáta o terapii a klasifikácii ASZ (obr. 2–4).

Vyplnené formuláre boli zasielané na Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, kde boli zadané do elektronickej podoby v programe Microsoft Office Excel. V tejto forme boli skontrolované, vyhodnotené a následne štatisticky spracované v balíku SPSS verzia 13.0. Vybrané numerické premenné sú vyjadrené ako medián so smerodajnou odchýlkou, kategorické premenné v percentách.

Výsledky

V registri SLOVASeZ boli spracované dáta o 860 pacientoch. 36 (4 %) z poslaných 896 formulárov boli vyradené pre nekonzistentné alebo neúplné dáta.

V registri prevažovali starší pacienti, priemerný vek bol 72 ± 12 rokov, pacienti nad 70 rokov tvorili viac ako 1/2 vo všetkých kategóriách. V triede NYHA III a IV bolo spolu 81,1 % pacientov. Tieto skupiny prevažovali vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení. Najčastejšou udávanou dominantnou etiológiou ASZ bola ischemická choroba srdca (ICHS) – 67 %, nasledovaná približne rovnako zastúpenou artériovou hypertenziou (10,5 %), chlopňovými chybami (10 %) či dilatačnou kardiomyopatiou (9 %). Podľa klinických kategórií bola dôvodom prijatia do nemocnice prevažne dekompenzácia ChSZ nespľňajúca kritériá pľúcneho edému či šoku (68,4 %), ASZ de novo predstavovalo približne 1/3 (31,1 %). Spomedzi jasne definovaných klinických kategórií sa SZ manifestovalo vo forme pľúcneho edému v 10,5 %. V 9 % prípadov ASZ sprevádzalo akútny koronárny syndróm, v 0,3 % kardiogénny šok a 0,9 % pacientov malo pri prijatí izolované pravostranné SZ.

Z kardiálnych komorbidít mala naj­vyššie zastúpenie artériová hypertenzia (82 %). ICHS definovanou ako prekonaný infarkt myokardu (28 %), anamnéza anginy pectoris (36,3 %) či revaskularizácie (13,6 %) bolo postihnutých 425 pacientov (49,4 % – po odrátaní vzájomne sa prekrývajúcich údajov). Fibriláciu predsiení mala udávaná takmer 1/2 pacientov (47,7 %), z toho paroxyzmálnu 9,9 % a perzistu­júcu, resp. permanentnú 37,8 %. Cievnu mozgovú príhodu prekonalo 14 % pacientov (graf 1). Prevalencia diabetes mellitus bola 42 % – na diéte, resp. len perorálnej liečbe bolo 22 %, na inzulinoterapii 12,6 % a na kombinovanej liečbe 7,2 % pacientov. 36,3 % sledovaných malo BMI viac ako 30, podvýživa (< 20) bola prítomná u 2 % pacientov. Výskyt chronickej renálnej insuficiencie (podľa anamnestických údajov) bol 31 %, dialyzovaných bolo 1,3 % pacientov. Viac ako 1/3 pacientov spĺňala WHO kritéria anémie (38 %). Tyreopatiu malo 9,3 % pacientov (hypotyreózu 7,8 %).

Pacientov sme podľa výšky systolického tlaku krvi pri prijatí rozdelili do 4 kategórií. Hypotenzných (< 100 mm Hg) bolo 5,7 %. Hodnoty 100–120 a 120–140 mm Hg mala viac ako 1/2 súboru (27,4 % a 29,1 %), systolický tlak krvi vyšší ako 140 mm Hg bol zaznamenaný u 37,8 % (graf 2). Podľa srdcovej frekvencie malo bradykardiu (< 50/min) 1,5 % pacientov, 60,8 % malo tep v rozmedzí normálnych hodnôt, tachykardických (nad 100/min) bolo 37,6 % pacientov. Podľa EKG pri prijatí prevažovali pacienti so sínusovým rytmom (51,2 %), fibrilácia predsiení, resp. predsieňový flutter bola však prítomná u 43,5 % pacientov. Široký QRS, resp. blokádu ľavého Tawarovho ramienka malo spolu v súbore 21,4, resp. 18,4 % pacientov. Echokardiografické vyšetrenie bolo realizované u 559 pacientov (65 %). Údaj o ejekčnej frakcii (EF) ľavej komory bol však k dispozícii od 601 pacientov (42 hodnôt z dokumentácie). V súbore mala viac ako 1/3 pacientov (33,6 %) dokumentovanú zachovanú EF ľavej komory (> 50 %), 21 % pacientov malo stredne ťažkú (< 40 %) a 22,1 % ťažkú systolickú dysfunkciu (< 30 %) (graf 3). Najčastejším nálezom na RTG hrudníka bola kardiomegália (74,8 %) a stáza (62,4 %). 200 (23,3%) pacientov z celého súboru malo v minulosti realizovanú koronárnu angiografiu. Zo získaných nálezov boli nevýznamné stenózy (do 50 % lúmenu) popisované u 32,5 % pacientov. 1-, 2- a 3-cievne postihnutie boli udávané v približne 22, 14 a 29 %. U pacientov s realizovanou koronarografiou bola signifikantná koronárna choroba diagnostikovaná približne v 2/3 prípadov (66 %).

Vo fyzikálnom náleze boli najčastejším znakom SZ chrôpky (69,9 %), nasledované periférnymi opuchmi (58,8 %), zvýšenou náplňou jugulárnych vén (28,7 %), hepatomegáliou (23,7 %) a nálezom tretej srdcovej ozvy (5,7 %).

Hodnoty nátriuretického peptidu typu B (BNP) boli dokumentované od 80 (9,3 %) a N‑terminálneho fragmentu jeho prekurzora (NT-proBNP) od 70 (8,1 %) pacientov. Hladinu kreatinínu > 90, resp. 105 μmol/l pre ženy, resp. mužov malo 58,5 % chorých. Hladina urey > 8,5 mmol/l bola zaznamenaná u 53,6 % pacientov. Renálne funkcie podľa klírensu kreatinínu podľa Cocrofta-Gaulta (korigované na ženské pohlavie a povrch tela) boli vypočítané u 529 (61,5 %) pacientov (u viacerých chýbali údaje o hmotnosti a výške). V štádiu 3 a horšom podľa klasifikácie K/DOQI (Kidney disease outcome quality initiative) bolo 58,4 % pacientov. Hyponatriémiu (< 135 mmol/l) malo 14 % a hyperbilirubinémiu (> 25 μmol/l) 20,1 % sledovaných.

Intravenóznu terapiu dostávalo 84,3 %pacientov. Najčastejšie furosemid (82,2 %), nasledovaný nitrátmi (18 %) a inotropnou a vazopresorickou liečbou (6 %). Kombinácia bola podaná 25,5 % a levosimendan 1 % pacientov (graf 4).Resynchronizačná liečba s funkciou kardiostimulátora, resp. defibrilátora, bola využívaná u 0,3, resp. 0,6 % pacientov. Samotný kardioverter‑defibrilátor malo v prevencii náhlej srdcovej smrti implantovaný 1,6 % pacientov. Anamnézu izolovaného kardiostimulátora malo 1,9 % pacientov. Dlhodobú medikamentóznu liečbu malo odporučenú 779 pacientov – 90,6 % (graf 5). Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE‑I) a blokátory receptoru 1pre angiotenzín II (ARB) užívalo 76 % pacientov (55,3 % ACE‑I, 22,7 % ARB, 2 % ich kombináciu), beta‑blokátory 61,9 %. Priemerné dávky liekov však nedosahovali odporúčané hodnoty (od 23 % pri karvedilole až po maximálne 58 % pri trandolaprile).

Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 9,2 ± 5,7 dňa. Prepustených do ambulantnej starostlivosti bolo 670 pacientov (78 %), preložených na iné oddelenie bolo 68 (8 %) a do kardiocentra 34 (4 %) pacientov. Zomrelo 78 pacientov, čo predstavuje hospitalizačnú mortalitu 9,1 %.

Diskusia

Populácia registra SLOVASeZ zahŕňala spádovú oblasť 1 193 000 obyvateľov. Pri spočítaní 860 hospitalizácií a 78 úmrtiach by odhad pre celkovú populáciu Slovenskej republiky (5 400 000 obyvateľov) predstavoval 15 760 hospitalizácií pre ASZ a 1 692 úmrtí ročne. V registri SLOVASeZ boli viac zastúpení muži, starší pacienti a chorí vo funkčnej triede NYHA III a IV. Tieto dáta korelujú so zahraničnými prácami. V registri ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) bolo v štádiu NYHA III/IV76 % pacientov [11]. V štúdii EFICA (Etude Française de l’Insuffisance Cardiaque Aiguë) sa mortalita týchto pacientov 4 týždne po prepustení zdvojnásobila (z 19,3 na 38,6 %) [8].

Pacienti v SLOVASeZ boli prevažne hospitalizovaní na interných oddeleniach. To je dôvodom významne nižšieho výskytu šokových stavov v porovnaní napr. s francúzskou štúdiou, ktorá bola realizovaná na jednotkách intenzívnej a akútnej koronárnej starostlivosti [8]. ICHS bola rozhodujúcou udávanou primárnou etiológiou ASZ u viac ako 2/3 pacientov. Pri jej definícii ako prekonaný infarkt myokardu, anamnéza anginy pectoris, resp. revaskularizácie ju však mala v súbore dokázanú len necelá polovica chorých (49,4 %). To je dôvodom na zamyslenie, či diagnóza ICHS (zvlášť nebolestivá forma) nie je niekedy neuvážene stanovená bez jednoznačného klinického podozrenia a diagnostického potvrdenia.

Vyšší výskyt artériovej hypertenzie oproti zahraničným pracoviskám môže súvisieť s jej včasnejšou diagnostikou, nezanedbateľný je však iste aj vplyv ďalších komorbidít (diabetes mellitus a chronickej renálnej insuficiencie). Vo všetkých vyššie citovaných štúdiách a registroch okrem ADHERE je prevalencia diabetes mellitus nižšia ako v našom súbore. Jeho dôsledná kompenzácia by mala byť súčasťou manažmentu pacienta s ASZ vzhľadom na dlhodobé komplikácie [15]. Renálna insuficiencia je dokázaným prediktorom mortality či rehospitalizácie SZ. V anamnéze ju v SLOVASeZ mala udanú necelá 1/3 pacientov. Po vypočítaní glomerulárnej filtrácie z hodnôt kreatinínu bolo však v štádiu 3 a horšom podľa klasifikácie K/DOQI až 58,4 % chorých, čo potvrdili aj nálezy zvýšených hodnôt kreatinínu. Tento jav môže súvisieť s vazomotorickou nefropatiou (poškodením obličiek z dôvodu nepomeru v cirkulácii medzi aferentnou a eferentnou arteriolou glomerulu) v epizóde ASZ [16]. Anémia stanovená na základe hodnôt hemoglobínu pri prijatí, ale aj pri prepustení, je ďalším prediktorom vyššej celkovej mortality, úmrtnosti z kardiovaskulárnych príčin a vyššieho počtu rehospitalizácií pre SZ [17,18]. Vysoký výskyt anémie podľa definície WHO (Svetovej zdravotníckej organizácie) v našom súbore môže zrejme súvisieť práve s renálnou insuficienciou, ale aj s celkovou polymorbiditou či vekom sledovanej populácie. Nedá sa vylúčiť ani zníženie hladiny hemoglobínu spôsobené hemodilúciou v úvode hospitalizácie [19]. Fibrilácia predsiení je najčastejšou arytmiou pri SZ, či už ako komplikácia alebo etiologický faktor [20]. Jej liečba zahŕňa široké spektrum postupov od elektrickej či farmakologickej verzie (u instabilných pacientov je voľbou elektrická kardioverzia), dlhodobej antiarytmickej liečby (preferujeme beta‑blokátory a digoxín) až po ablačné techniky (izolácia pľúcnych žíl alebo ablácia atrioventrikulárneho uzla s trvalou kardiostimuláciou) u refraktérnych pacientov [1]. Eliminácia fibrilácie predsiení zvyšuje aj úspech resynchronizačnej liečby, čím len podčiarkuje nevyhnutný komplexný prístup v terapii SZ, kde správna liečba komorbidít zvyšuje šance na lepšie a dlhšie prežívanie pacientov [21].

Hodnoty systolického tlaku krvi, ktoré do veľkej miery odrážajú kontraktilnú funkciu ľavej komory, sú pri ASZ významným prognostickým markerom. V programe OPTIMIZE‑HF (Organized Program to Initiative Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) bola najvyššia mortalita u pacientov s hodnotami pod 120 mm Hg (7,2 %) a klesala so vzostupom hodnôt o 20 mm Hg – najnižšia bola pri systolickom tlaku krvi nad 160 mm Hg (1,7 %) [22]. Podobné trendy uvádza aj fínska štúdia FINN‑AKVA (Finnish Acute Heart Failure Study) a český register AHEAD‑MAIN (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) [10,23]. Pacienti so systolickým tlakom krvi > 140 mm Hg mali v SLOVASeZ signifikantne nižšiu mortalitu (13,5 vs 4,8 %, p < 0,001) [24]. Stanovenie systolického tlaku krvi v úvode hospitalizácie je aj podľa platných odporúčaní kľúčovým krokom pri voľbe liečebnej stratégie [1].

Echokardiografické vyšetrenie bolo počas sledovanej hospitalizácie realizované u 65 % pacientov, čo je menej v porovnaní so zahraničnými registrami okrem ADHERE. Dôvodom je zrejme ešte stále nižšia dostupnosť echokardiografického vyšetrenia na jednotlivých pracoviskách, zvlášť v krajských a regionálnych nemocniciach. Táto skutočnosť je nelichotivá, pretože echokardiografia je kľúčom k efektívnej diagnostike SZ, môže odhaliť korigovateľné príčiny (napr. chlopňové chyby) či určiť patogenézu SZ s ohľadom na EF ľavej komory. Názory na určenie „zachovanej EF ľavej komory“ sa líšia. Pri porovnaní prognózy pacientov s jej hodnotou ≥ 50 % a < 40 % v japonskom registri nebol medzi skupinami rozdiel v mortalite či výskyte rehospitalizácií počas viac ako 2-ročného sledovania [25]. V registri ADHERE vyšla mierne nižšia mortalita u pacientov s EF ≥ 40 %, oproti pacientom s hodnotou < 40 % (2,8 vs 3,9 %, p = 0,005) [26]. Pacienti s tzv. zachovanou EF ľavej komory však majú v prácach spoločné niektoré charakteristiky: sú starší, je medzi nimi viac žien, majú častejšie artériovú hypertenziu a fibriláciu predsiení [25–27].

Koronarografické vyšetrenie absolvovalo v slovenskom registri 23,3 % pacientov. Z nich 2/3 malo morfologický nález, ktorý by umožňoval považovať SZ za dôsledok koronárnej choroby. Ako základná etiológia sa ICHS uvádzala až v 67 % prípadov. Koronárna choroba (odhliadnuc od akútnych koronárnych príhod) vedie k SZ cestou poruchy systolickej a/alebo diastolickej funkcie po prekonaní koronárnej príhody alebo príhod s následnou remodeláciou myokardu. Dá sa teda predpokladať, že pri etiologickej diagnostike SZ sú podceňované iné faktory, ako je hypertenzia, diabetes mellitus či fibrilácia predsiení. Na druhej strane vzhľadom na vysoký počet pacientov v triedach NYHA III/IV, ako aj údaj o angine pectoris, by sa mal podiel koronarografie zvýšiť. V EHFS IIabsolvovalo koronarografiu počas alebo najneskôr do roka od sledovanej hospitalizácie 36,5 % pacientov a intervenčne alebo chirurgicky bolo revaskularizovaných 10,2 % pacientov [7]. Indikáciu koronarografie podporujú aj zistenia programu OPTIMIZE‑HF, kde sa jej realizácia spájala s vyšším percentom revaskularizácie a podielom ACE‑I, beta‑blokátorov, statínov a kyseliny acetylsalicylovej v dlhodobej liečbe [28]. Pacienti s ASZ na podklade koronárnej choroby mali vyššiu mortalitu ako pacienti s ASZ bez nej – po úspešnej revaskularizácii sa tento rozdiel stratil [29].

Nátriuretické peptidy sú dokázaným spoľahlivým markerom včasnej systolickej dysfunkcie ľavej komory či epizódy ASZ [30,31]. Spolu s klinickým zhodnotením má určenie NT‑proBNP excelentnú diagnostickú validitu, zvlášť v prípadoch nejednoznačného klinického určenia ASZ [32]. Využitie nátriuretických peptidov v SLOVASeZ však bolo nedostačujúce (17,4 % pacientov). Stanovenie NT‑proBNP pritom signifikantne zvyšuje správnosť klinickej suspekcie ASZ, vedie k skráteniu času zotrvávania pacientov na oddelení, redukcii počtu rehospitalizácii na 60. deň o viac ako 1/3, ako aj k zníženiu celkových nákladov na zdravotnícku starostlivosť [33]. Oneskorenie stanovenia BNP v registri ADHERE súviselo s oneskoreným začiatkom podávania diuretík a následne k mierne zvýšenej mortalite. Skrátenie „door‑to‑diuretic time“ (čas od vstupu pacienta na oddelenie po podanie diuretickej liečby) znamená lepšie výsledky a nátriuretické peptidy sú potenciálnym markerom, ktorý môže tomuto skráteniu pomôcť [34].

Hepatálnu kongesciu alebo hypoperfúziu odzrkadľuje stúpajúca hladina celkového sérového bilirubínu. V našom súbore mala hyperbilirubinémiu 1/5 pacientov. Japonskí autori uvádzajú v súbore pacientov so SZ eleváciu celkového bilirubínu v 28,4 % a jej koreláciu so zvýšeným centrálnym venóznym tlakom na jednej strane a nízkym srdcovým indexom na strane druhej [35]. Hyperbilirubinémia môže byť teda odrazom pokročilosti a ťažšieho priebehu ochorenia, a preto by malo byť vyšetrenie bilirubínu štandardnou súčasťou vyšetrovacieho postupu pri ASZ.

Hyponatriémia je nezávislým prognostickým markerom mortality a rehospitalizácii pacientov s ASZ. V registri SLOVASeZ mal hyponatriémiu približne každý 7. pacient. V programe OPTIMIZE‑HF stúpala hospitalizačná mortalita o 19,5 %, dlhodobá úmrtnosť o 10 % a kumulatívne riziko úmrtia či rehospitalizácie o 8 % pri každom poklese o 3 mmol/l od sérovej hladiny sodíka 140 mmol/l [36]. Prediktívna hodnota perzistujúcej hyponatriémie ako markera dlhodobej mortality je nezávislá od systolickej funkcie ľavej komory a zachováva si svoju silu aj u pacientov so SZ so zachovanou EF ľavej komory [37].

Hospitalizácia pre ASZ predstavuje pre pacienta v oblasti liečby posun z farmakoterapie s dobre dokumentovanou medicínou dôkazov do liečebných postupov, ktoré sa len málo menili za posledných 40 rokov. Faktom je, že do 90 dní od skončenia hospitalizácie je rehospitalizovaných alebo zomrie asi 1/3 pacientov [38]. Analýza z registra ADHERE udáva pri porovnaní sólo liečby diuretík, vazodilatancií a inotropnej liečby najvyššiu mortalitu pri posledne menovanej skupine liekov [39]. Podľa našich pozorovaní registri SLOVASeZ bola inotropná liečba podávaná len 6 % pacientov, čo približne koreluje s nálezom hypotenzie u 5,7 % pacientov. Vzhľadom k počtu pacientov s akútne dekompenzovaným ChSZ bol však veľmi zriedkavo podávaný levosimendan. V akútnej fáze je jeho podanie považované za bezpečné a efektívne, hoci v porovnaní s dobutamínom neznížil 180-dňovú mortalitu u pacientov s akútne dekompenzovaným SZ. Na druhej strane bola v podskupine pacientov dlhodobo liečených beta‑blokátormi pri liečbe levosimendanom mortalita na 5. deň po podaní signifikantne nižšia oproti skupine pacientov liečených dobutamínom [40]. Širšiemu preniknutiu do praxe v slovenských podmienkach však zatiaľ stále bráni aj vysoká finančná nákladnosť liečby.

Podávanie ACE‑I, ARB a beta‑blokátorov signifikantne znižuje mortalitu a počet rehospitalizácii u pacientov so SZ a dysfunkciou ľavej komory (EF < 40 %). Liečba sa zdá byť opodstatnená aj u pacientov so SZ a zachovanou EF ľavej komory. Sumárne čísla liečených pacientov s SLOVASeZ sú sľubné, priemerné dávky liekov však väčšinou nedosahovali ani 50 % cieľových hodnôt. Nižšia frekvencia antikoagulačnej liečby v SLOVASeZ oproti počtu pacientov s fibriláciou predsiení zase súvisela s vysokým počtom ľudí nad 80 rokov, kde sa vzhľadom na celkový stav mentálnych a fyzických schopností často lekári obmedzili na „bezpečnejšiu“ antiagregačnú liečbu. Riešením by mohla byť zvýšená dostupnosť tzv. point‑of‑care systémov stanovenia antikoagulácie v domácich podmienkach.

Minimum pacientov v našom súbore bolo liečených pomocou elektroimpulzoterapie. Široký QRS, resp. blokádu ľavého Tawarovho ramienka, mala v súbore približne 1/5 pacientov. Blokáda ľavého Tawarovho ramienka je dokázaným rizikovým faktorom kardiovaskulárnej morbidity a mortality, ako aj progresie SZ. Následkom tejto poruchy vedenia dochádza totiž k intraventrikulárnej dyssynchrónii s redukciou systolickej funkcie [41]. U pacientov s blokádou ľavého Tawarovho ramienka, ktorí prežijú 4 týždne po akútnej dekompenzácii, je ročná mortalita vyššia (33,8 vs 19,8 %, p = 0,02) [42]. Podľa aktuálnych odporúčaní by kritéria resynchronizačnej liečby v našom súbore spĺňalo minimálne 5-krát viac a pre samotný kardioverter‑defibrilátor (v primárnej a sekundárnej prevencii) 7-krát viac pacientov.

Krátko‑ i dlhodobá mortalita pacientov s ASZ ostáva stále vysoká [8,9]. Hospitalizačná mortalita v SLOVASeZ bola 9,1 % – vyššia oproti registru EHFS II (6,7 %) pri približne rovnakej dĺžke hospitalizácie (9 dní). Pod vyššiu mortalitu sa zrejme podpísalo nižšie využitie vazodilatancií (37,8 vs 18 % v EHFS II vs SLOVASeZ) a levosimendanu (3,9 vs 1 % v EHFS II vs SLOVASeZ) v akútnej fáze ochorenia. Dôležitejšou príčinou rozdielu v mortalite však asi bude početnejšia kardiálna a parakardiálna komorbidita – artériová hypertenzia 82 vs 62,5 %, diabetes mellitus 42 vs 32,8 %, renálna insuficiencia 31 vs 16,8 % a anémia 38 vs 14,7 % (údaje uvádzané v poradí SLOVASeZ vs EHFS II).

Do SLOVASeZ boli zahrnuté takmer výlučne interné oddelenia. Získali sme tak vierohodnejší obraz o stave pacientov s akútnym srdcovým zlyhávaním, v porovnaní s analýzou na jednotkách intenzívnej a koronárnej starostlivosti, kde prevažujú pacienti s akútnymi koronárnymi syndrómami. Hospitalizačná mortalita je v porovnaní s akútnymi koronárnymi syndrómami približne rovnaká. V SLOVenskom registri Akútnych Koronárnych Syndrómov (SLOVAKS) dosahovala 9,4 %, v SLOVASeZ bola na úrovni 9,1 % [43]. Dlhodobá mortalita je však niekoľko‑násobne vyššia (2 % pre akútny infarkt myokardu vs 10 % pre ASZ) [44]. V prípade akútnych koronárnych syndrómov je navyše vybudovaná sieť koronárnych jednotiek a špeciálnych centier. Východiskom pre väčšinu vysoko rizikových pacientov s ASZ, ktorým nie je určená radikálna liečba, by mohlo byť práve vytvorenie siete jednotiek srdcového zlyhávania vzhľadom na ich dlhodobo nepriaznivú prognózu [45].

Ekonomického stránka ASZ nebola v SLOVASeZ predmetom skúmania. Priemerné náklady na hospitalizáciu chorých s ASZ v Európe sú 10 000 EUR. Nemožno teda očakávať významný pokrok v diagnostike a liečbe, ak budeme od týchto platieb vzdialení rádovo – ako je to v súčasnosti – kedy sa úhrada za hospitalizáciu pohybuje v stovkách EUR.

Limitáciou tohto registra je nekompletnosť údajov. Táto vyplýva prinajmenšom z dvoch skutočností. Je oprávnený predpoklad, že niektorí pacienti z ASZ s trvalým bydliskom v spádovej zóne vybraných nemocníc boli hospitalizovaní v iných zariadeniach. Rovnako je pravdepodobné, že neboli zahlásení všetci pacienti spĺňajúci kritériá pre vstup do sledovania, pretože počet hlásení o hospitalizácii pacienta s ASZ z regionálnych nemocníc s podobnou spádovou oblasťou sa pohyboval od 14 do 65.

Záver

Pacienti s ASZ na Slovensku sú starší ľudia, vyžadujúci opakované hospitalizácie, väčšinou v dôsledku akútnej dekompenzácie ChSZ. Majú početnú komorbiditu s prevahou artériovej hypertenzie, častý je diabetes mellitus, chronická renálna insuficiencia a anémia. Asi 1/2 pacientov má zachovanú alebo len ľahko zníženú systolickú funkciu ľavej komory. Základnou liečbou v akútnej fáze sú diuretiká, dlhodobá liečba pri prepustení dosahuje sľubné sumárne čísla, avšak dávky liekov sú nízke. Nedostatočné je využívanie analýzy nátriuretických peptidov, realizácia koronarografie či dostupnosť elektroimpulzoterapie. Hospitalizačná mortalita je vyššia ako celoeurópsky priemer.

Investigátori

Ľ. Antalík – Interné oddelenie NsP Brezno, M. Drozdík – Interné oddelenie Nemocnica Topoľčany, n.o., O. Herman – Interné oddelenie FN Trenčín, B. Hulková – Interné oddelenie NsP Dunajská Streda, V. Koščák – Interné oddelenie Nemocnica A. Leňa Humenné, n. o., P. Pillár – Interné oddelenie NsP Partizánske, M. Piskor – Interné oddelenie NsP MUDr. L. n. Jégeho Dolný Kubín, P. Poliačik – Kardiologická klinika FN Nitra, V. Lisý – Interné oddelenie Ľubovnianska nemocnica, n. o., V. Spišák – Interné oddelenie, oddelenie arytmií a koronárnej jednotky NsP Žilina

Poďakovanie

Autori ďakujú všetkým účastníkom zberu dát ako aj spoločnosti Abbott za poskytnutie nezávislého grantu.

Vďaka v neposlednom rade patrí aj prof. MUDr. Jindřichovi Špinarovi, CSc., FESC, ktorého práca na obdobnom registri v ČR bola inšpiráciou tohto projektu.

Doručeno do redakce: 4. 5. 2010

doc. MUDr. Eva Gonçalvesová, CSc., FESC

www.nusch.sk

e‑mail: eva.goncalvesova@nusch.sk