Pravostranné selhání po implantaci levostranné mechanické srdeční podpory – editorial

Říha H et al. Dysfunkce pravé komory po implantaci levostranné mechanické srdeční podpory. Vnitř Lék 2010; 56(1): 30–36.

Současná Evropská doporučení pro léčbu akutního infarktu myokardu s ST elevacemi uvádí v části týkající se kardiogenního šoku, že u pacientů, kteří nereagují na standardní opatření včetně intraaortální balónkové kontrapulzace (IABK), jsou využívány levostranné srdeční podpory a doporučují jejich použití ve třídě IIa, úroveň důkazů C, tedy: metoda pravděpodobně prospěšná, a to na základě konsenzu expertů, malých studií a registrů [1]. Z tohoto doporučení nepřímo vyplývá, že každé kardiocentrum, které ošetřuje nemocné s akutním infarktem myokardu s ST elevacemi, včetně komplikujícího kardiogenního šoku, by mělo být schopno pacientovi nabídnout nejen balónkovou kontrapulzaci (třída I, úroveň důkazů C) [1], ale i levostrannou srdeční podporu. Dočasná podpora nebo náhrada těžce selhávající kontraktilní funkce poškozeného myokardu s pomocí krátkodobé mechanické srdeční podpory (LVAD – left ventricle assist device) je logickým konceptem zapadajícím dobře do mozaiky komplexní péče u kardiogenního šoku. Tento typ podpor, který na rozdíl od IABK dokáže kontraktilní funkci myokardu nahradit velmi podstatně nebo zcela, může umožnit jednak překlenutí doby k uzdravení poškozeného srdečního svalu („bridge to recovery“), jednak zajištění urgentní transplantace („bridge to transplant“) nebo v případě jednodušších systémů překlenout dobu k implantaci komplikovanějšího, dlouhodobějšího systému srdeční podpory („bridge to bridge“). Ať tak či onak, jde o postupy značně invazivní, zatížené rizikem potenciálně závažných komplikací [2–4].

Nicméně rozšíření těchto metod je nezadržitelné a již se přes značnou finanční nákladnost rozvíjí i v České republice. Obecně se systémy dělí především na perkutánně zaveditelné a na chirurgické. Perkutánní systémy jsou výhodné především rychlostí zavedení, a to včetně stavů hrozící srdeční zástavy, možností transportu nemocných a kompaktností celého systému [5–7]. Mezi ve světě nejpoužívanější systémy tohoto typu patří TandemHeart (Cardiac Assist, Inc, Pittsburgh, USA) a Impella (Abio­med, Inc, Danvers, Mass, USA). TandemHeart odsává oxygenovanou krev speciální dlouhou kanylou zavedenou z pravé femorální žíly přes pravou síň transseptálně až do levé síně a vrací ji pomocí centrifugální pumpy přes arteriální kanylu do descendentní aorty na principu retrográdní perfuze torakoabdominální aorty. Systém má výhodu díky své jednoduchosti a mobilitě, nicméně zavedení je vázáno na dostatečnou zkušenost s transseptální punkcí. Impella je rovněž perkutánní systém, kdy je přes femorální tepnu do dutiny levé komory retrográdně zaveden speciální katétr s možností výběru dvou rozměrů (čímž je dána výkonnost pumpy – 2,5 nebo 5 l/min), který má v sobě zabudovánu malou rotující šroubovici, jež přečerpává krev z dutiny levé komory do ascendentní aorty (obr. 1). Zavedení tohoto katétru je v rukou zkušeného invazivního kardiologa relativně jednoduchým výkonem, ale výdej 2,5 l/min nemusí u těžkého kardiogenního šoku stačit a zavedení pětilitrového katétru již vyžaduje asistenci cévního chirurga. Oba zmíněné systémy již byly u pacientů v kardiogenním šoku úspěšně testovány [8,9]. Za další perkutánní podpůrný systém lze považovat ECMO (extracorporeal mebrane oxygenation, mimotělní membránová oxygenace), někdy také nazývaný ECLS (extracorporeal life support), např. systém PLS – permanent life support (Maquet, Germany). Jde o systémy, které dokážou na přechodnou dobu nahradit funkci srdce i plic najednou. Zavedenou dlouhou venózní kanylou femorální cestou přes dolní dutou žílu až k pravé síni je centrifugální pumpou odčerpávána deoxygenovaná krev a vracena zpět přes oxygenátor arteriální kanylou do descendentní (femorální přístup) nebo ascendentní aorty (subklaviální přístup). Výhodou je rychlost spuštění, které lze dokonce provést bed-side u lůžka intenzivní péče, kompaktnost systému, vysoká účinnost, nevýhodou pak značná invazivita s nutností použití kanyl o velkém průsvitu (obr. 2) [2–4].

Podobně jako v případě krátkodobých podpor u perakutních šokových stavů se v současnosti stávají kandidáty střednědobých a dlouhodobých mechanických srdečních podpor i nemocní se srdečním selháním bez reálné šance na spontánní úpravu kardiální dysfunkce, a to především pacienti vhodní k srdeční transplantaci – viz recentní Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání, třída IIa, úroveň důkazů C [10]. V této souvislosti je třeba pogratulovat autorskému kolektivu pražského IKEM k zajímavé a v rámci České republiky unikátní práci „Dysfunkce pravé komory po implantaci levostranné mechanické srdeční podpory“, otištěné v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství, která posunuje možnosti současné medicíny opět o významný krok dále. Jedná se o retrospektivní zhodnocení výskytu a řešení dysfunkce pravé komory u 21 nemocných, kterým byla implantována levostranná srdeční podpora. Výsledky jsou s ohledem na charakter populace výborné a dokladují vysokou kvalitu péče poskytované na pracovišti autorů.

Přes klinický přínos používání sofistikovaných systémů levostranných srdečních podpor je pravostranné srdeční selhání po implantaci LVAD zásadním problémem s vysokou mortalitou [11,12]. Je časté, v souboru Říhy et al byla farmakologická podpora funkce pravé komory použita u všech nemocných a zavedení pravostranné srdeční podpory (RVAD – right ventricle assist device) bylo nutné u 3 z 21 nemocných (14,3 %). Podobně tomu bylo i v zahraničních souborech: z celkového počtu 33 implantovaných mělo 11 pacientů post‑LVAD pravostranné selhání (2 s nutností RVAD) v práci Puwananta et al [13] a v práci Ochiaiho et al vyžadovalo implantaci RVAD 9 % nemocných (23 z 245) [14]. Pečlivé předoperační posouzení stavu funkce pravé komory a rizika jejího pooperačního selhání tak může identifikovat rizikové pacienty (ženy, neischemická etiologie selhání levé komory) i rizikový hemodynamický a echokardiografický profil (zvýšení centrálního žilního tlaku, nízký střední tlak v plicnici, nízký index práce pravé komory, menší pohyb trikuspidálního anulu) [11,13–15] a usnadnit nelehké rozhodnutí o implantaci jen levostranné, nebo rovnou oboustranné srdeční podpory. Akutní pravostranné srdeční selhání zvyšuje mortalitu nejen po implantaci LVAD, ale i obecně po kardiochirurgických výkonech jako takových. Je tedy dobře, že existují možnosti řešení i stavů, kde nestačí farmakologická podpora a je nutné přistoupit k implantaci mechanické podpory, ať už je to implantace RVAD, nebo ECMO [16,17].

Doručeno do redakce: 14. 1. 2010

MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.

www.vfn.cz

e‑mail: jan.belohlavek@vfn.cz