Transplantace jater a perioperační změny renálních funkcí

Souhrn

Cílem studie byla analýza perioperačních změn renálních funkcí při ortotopické transplantaci jater (OTJ) a identifikace rizikových faktorů pro potřebu náhrady funkce ledvin (RRT) v 1. týdnu po OTJ. Metodika: Do prospektivní studie bylo zařazeno 50 konsekutivních pacientů, kteří podstoupili OTJ. Před operací, po reperfuzi, na konci operace a 12 hod po ní byly sledovány vybrané laboratorní a klinické parametry. První týden po OTJ byla sledována četnost zavedení RRT pro akutní poškození ledvin a analyzovány rizikové faktory pro potřebu RRT. Jeden rok po OTJ bylo hodnoceno přežívání pacientů, funkce štěpu, potřeba dialyzační léčby a vybrané laboratorní parametry. Výsledky: Během OTJ došlo ke zvýšení S_kr a S_urea a vzestup hodnot byl patrný ještě 12 hod po operaci. Byl zaznamenán pokles U_kr a U_urea a nárůst S_Na a S_K. Hodnoty S_cyst se během operace významně neměnily, zvýšení hodnot bylo zaznamenáno 12 hod po OTJ. Hodnoty S_bili poklesly. Došlo k vzestupu močové koncentrace celkové bílkoviny, albuminu a β₂- mikroglobulinu. Hodnoty U_prot U_kr se zvýšily po reperfuzi s maximem po výkonu. Po 12 hod po OTJ došlo k poklesu U_prot/ U_kr, ale na hodnoty vyšší než předoperační. RRT byla zavedena u 14 % pacientů. Rizikovými faktory pro akutní poškození ledvin s potřebou RRT byly: vyšší APACHE skóre, vyšší BMI, vyšší předoperační hodnoty S_kr a S_urea, hepatorenální syndrom v anamnéze, krevní ztráty a hemodynamická nestabilita během operace, pooperační komplikace a dysfunkce jaterního štěpu. Jeden rok po OTJ nebyl zaznamenán rozdíl ve sledovaných laboratorních hodnotách mezi pacienty, u nichž bylo časně po výkonu indikováno zavedení RRT a ostatními, žádný z pacientů nebyl rok po transplantaci léčen dialýzou. Závěr: OTJ významně ovlivňuje glomerulární a tubulární funkce ledvin. Na základě získaných dat je možno usuzovat, že pacienti, kteří přežijí akutní poškození ledvin s RRT v časném pooperačním období, mají vysokou pravděpodobnost obnovení funkce ledvin. Citlivým markerem poškození funkce ledvin během OTJ by mohlo být perioperační sledování proteinurie.

Klíčová slova:
transplantace jater –  akutní poškození ledvin –  náhrada funkce ledvin

Úvod

Ortotopická transplantace jater (OTJ) je v současné době standardní metodou terapie selhání jater u pacientů v konečném stadiu jaterního onemocnění. Při podrobnějších analýzách faktorů, které ovlivňují dlouhodobé přežívání a dobrou funkci transplantovaných jater bylo opakovaně zjištěno, že významnou roli z tohoto hlediska hraje úroveň funkce ledvin [1,2]. Řada onemocnění postihuje současně játra a ledviny, ně­kte­rá primární onemocnění jater jsou spojena se sekundárním postižením ledvin [3,4]. Onemocnění ledvin se mohou vyvinout v průběhu jaterního postižení různé etiologie, např. u virových hepatitid, deficience α₁-antitrypsinu a autoimunitní hepatitidy. Podíl na renální dysfunkci mohou mít i ně­kte­rá metabolická a strukturální onemocnění jako tyrozinemie a polycystóza. Patofyziologickým důsledkem jaterní dysfunkce je intrarenální vazokonstrikce, která může vést k ischemickému selhání ledvin. Hepatorenální syndrom (HRS) je definován jako funkční selhání ledvin, které doprovází jaterní onemocnění s portální hypertenzí, organické poškození ledvin přitom není přítomno [5]. U pacientů před OTJ bývá HRS často přítomen, po úspěšné transplantaci odeznívá [6]. Závažnost postižení ledvin při pokročilých jaterních onemocněních je v ně­kte­rých případech důvodem k provedení současné transplantace jater a ledviny. Zásadní význam má odlišení pacientů s funkční renální poruchou od nemocných s pokročilým ireverzibilním renálním onemocněním. Častou komplikací po OTJ je rozvoj akutního poškození ledvin (AKI – Acute Kidney Injury) v časném pooperačním období a chronické onemocnění ledvin v dlouhodobém průběhu po OTJ [7]. AKI postihuje 12–64% pacientů po OTJ [8,9], přičemž řada studií ukazuje souvislost AKI se zvýšenou potransplantační mortalitou [10]. Údaje o incidenci AKI se liší v různých transplantačních centrech, což souvisí s problémem konsenzuální definice a s výběrem pacientů. Do budoucna by měla být v tomto směru přínosná kritéria RIFLE (Risk – Injury – Failure – Loss – End stage kidneydisease), zveřejněná v roce 2004 a založená na změnách sérové koncentrace kreatininu a výdeji moče, která umožňují standardizovanou klasifikaci renální dysfunkce [11]. V literatuře je výskyt renální dysfunkce po OTJ často zmiňován, pouze výjimečně je však věnována pozornost změnám renálních funkcí v perioperačním období, většina studií je retrospektivních.

Cílem prospektivní studie bylo sledování perioperačních změn renálních funkcí v souboru 50 pacientů, kterým byla provedena OTJ, identifikace rizikových faktorů pro potřebu náhrady funkce ledvin (RRT – Renal Replacement Therapy) časně po OTJ a hodnocení renálních funkcí po jednom roce po transplantaci.

Soubor a metodika

Do prospektivní studie bylo zařazeno 50 konsekutivních pacientů, kteří podstoupili v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze OTJ standardní technikou bez veno venózního bypassu. Do souboru nebyli zařazeni pacienti, kterým byla provedena kombinovaná transplantace jater a ledviny, pacienti, kteří zemřeli bezprostředně po OTJ a pacienti mladší než 15 let. Při reperfuzi byl všem pacientům podán bolus metylprednisolonu, imunosupresivní protokol po výkonu sestával z kombinace kalcineurinového inhibitoru (takrolimus nebo cyklosporin), kortikoidu a antimetabolitu (mykofenolát mofetil). Plazmatické koncentrace kalcineurinových inhibitorů byly v prvních pěti dnech po OTJ kontrolovány denně. Parametry zaznamenané před OTJ byly: pohlaví, věk, body mass index (BMI), doba na čekací listině (WL), indikace k transplantaci jater, pokročilost jaterního onemocnění dle Child-Pugh klasifikace a CTP skóre (Child-Turcotte-Pugh), hypertenze, diabetes mellitus a onemocnění ledvin v anamnéze. Peroperačně byla sledována délka anestezie, délka anhepatické fáze (AHF), čas studené ischemie (CIT – Cold Ischemic Time), velikost krevní ztráty, počet podaných jednotek čerstvě zmrazené plazmy (FFP), počet podaných erytrocytárních koncentrátů (EK) peroperační komplikace (hemodynamická nestabilita s podáváním inotropik) a objem odsáté ascitické tekutiny. Pooperačně sledované parametry zahrnovaly počet dnů na resuscitačním oddělení (LOS – Length Of Stay), délku umělé plicní ventilace (UPV) a APACHE skóre (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). V prvním týdnu po OTJ byly sledovány pooperační komplikace (krvácení s podáváním krevních derivátů, event. s nutností operační revize, oběhová nestabilita), funkce štěpu jater, zvýšená plazmatická koncentrace kalcineurinového inhibitoru a výskyt akutního poškození ledvin stupně F dle kritérií RIFLE se zavedením RRT. Byly porovnány vybrané klinické a laboratorní parametry ve skupině s RRT a bez RRT. Jeden rok po OTJ bylo hodnoceno přežívání pacientů, potřeba dialyzační léčby, funkce štěpu jater a vybrané laboratorní hodnoty (S_kr, S_urea, S_Na, S_K, S_bili, U_kreat a U_prot).

Popis sledování a bio­chemické metody

Biochemická vyšetření vzorků plazmy a moče byla provedena těsně před chirurgickým výkonem (čas T1), po reperfuzi štěpu (čas T2), bezprostředně po operaci (čas T3) a 12 hod po ukončení výkonu (čas T4). Moč byla sbírána katétrem zavedeným do močového měchýře. Ve vzorcích plazmy a moče byla stanovena koncentrace kreatininu enzymatickou metodou „Crea plus“ (Roche). Ve vzorcích plazmy byla stanovena koncentrace bilirubinu DPD metodou (s diazočinidlem za tvorby azobilirubinu). Koncentrace močoviny, sodíku a draslíku byla stanovena pomocí autoanalyzátoru (Hitachi 912). Močová koncentrace albuminu byla stanovena imunoturbimetricky (Roche, Modular). Koncentrace β₂-mikroglobulinu byla stanovena na podkladě chemiluminiscence (kity BioVendor, Immulite 1000). Celková močová bílkovina byla vyšetřována turbidimetricky s benzethonium chloridem (Roche, Modular). Koncentrace cystatinu byla vyšetřena imunonefelometricky (N Latex Cystatin C, Behring).

Statistické hodnocení

Sledované veličiny byly vyjádřeny v průměrech ± směrodatná odchylka a v mediánech, s udáním minimální a maximální hodnoty. Porovnání změn vybraných laboratorních hodnot v čase a srovnání předoperačních laboratorních parametrů s parametry při jednoroční kontrole bylo provedeno pomocí Wilcoxonova párového testu. Porovnávání sledovaných kvantitativních a kvalitativních parametrů mezi skupinami s RRT a bez RRT bylo provedeno pomocí Mann Whitneyova testu a χ² testu. Byl užit výpočet Pearsonova nebo Spearmanova korelačního koeficientu (r), výpočet AUC (Area Under Curve) – plochy pod křivkou. K porovnání diurézy mezi skupinou s RRT a bez RRT byl užit Mann Whitneyův test a analýza rozptylu (analysis of variance – ANOVA). Logistické krokové regrese bylo užito k hodnocení rizikových faktorů pro zavedení RRT. Za statisticky významnou byla považována hodnota p < 0,05.

Výsledky

Klinické charakteristiky

Soubor pacientů tvořilo 28 mužů (56%) a 22 žen (44%), v tab. 1 a grafu 1 jsou znázorněny předoperační parametry a indikace k OTJ, 2 pacienti v souboru podstupovali retransplantaci jater. Anamnestické údaje jsou zobrazeny v grafu 2, pozitivní nefrologická anamnéza byla zaznamenána u 17 pacientů, u 11 z nich byl diagnostikován HRS, v 10 případech se jednalo o HRS typu II a v jednom případě o HRS typu I při akutním selhání jater. Dále šlo o recidivující infekci močových cest (n = 1), pyelonefritidu (n = 1), nefrolitiázu (n = 2), cystu ledviny (n = 1), diabetickou nefropatii (n = 2), glomerulonefritidu při hepatitidě typu B (n = 1) a chronické onemocnění ledvin při kalcineurinové nefrotoxicitě u pacienta indikovaného k retransplantaci jater (n = 1). Podle pokročilosti jaterního onemocnění byli pacienti zařazeni dle klasifikace Child-Pugh, do skupiny A (n = 6), B (n = 17) a C (n = 27).

Intraoperačně a pooperačně sledované parametry jsou uvedeny v přehledu v tab. 2 a 3. Peroperační oběhová nestabilita s podáváním inotropik byla zaznamenána u 18 pacientů (36 %). U 43 pacientů (86%) došlo v 1. týdnu po OTJ k časnému rozvoji funkce štěpu, opožděný rozvoj funkce štěpu byl zaznamenán u 6 pacientů, a těžká dysfunkce štěpu u 1 pacienta. Takrolimus byl podáván 42 pacientům (84%), cyklosporin 8 pacientům (16%). Zvýšená plazmatická koncentrace kalcineurinového inhibitoru byla v 1. pooperačním týdnu zachycena u 23 pacientů (46%). Pooperační komplikace se vyskytly u 29 pacientů (58%). RRT byla zavedena u 7 pacientů (14%), jednalo se o metodu kontinuální s regionální antikoagulací. Indikací k zavedení RRT bylo těžké tekutinové přetížení při digonurii. RRT byla ukončena při reparaci renálních funkcí, napojení trvalo v průměru 4,8 dne (min. 2, max. 13, medián dva dny).

Klinické charakteristiky po jednom roce po OTJ

Roční kontrola byla provedena u 49 pa-cientů, 1 pacientka, transplantovanápro akutní selhání jater na podkladě Wilsonovy choroby, zemřela v důsledku multiorgánové dysfunkce. V průběhu jednoho roku po OTJ podstoupili 2 pacienti ze souboru retransplantaci jater, 1 pacient byl pro dysfunkci štěpu indikován k retransplantaci. Žádný pacient při roční kontrole nevyžadoval dialyzační léčbu.

Laboratorní parametry

Ve sledovaném souboru vzrostly během OTJ hodnoty S_kr (graf 3) a S_urea (graf 4) a vzestup bylo možno zaznamenat ještě 12 hod po operaci. V časovém intervalu T1–T4 došlo k nárůstu hodnot S_kr a S_urea (obojí p < 0,001). Hodnoty S_cyst (graf 5) se v čase T1–T3 nezvyšovaly, nárůst S_cyst byl zaznamenán po 12 hod po operaci. V intervalu T1–T4 vzrostly hodnoty S_Na (p < 0,001) a S_K (p < 0,01). Hodnoty S_Na, posuzovány z hlediska průměru i mediánu, se před OTJ nejčastěji pohybovaly při dolní hranici normy. Předoperační hodnota S_Na ≤ 135 mmol/l byla zjištěna u 24 pacientů, S_Na ≤ 130 mmol/l u 8 pacientů. Předoperačně byl přítomen velký rozptyl hodnot S_bili, průměrné hodnoty S_bili v čase T1–T4 poklesly (p < 0,05). Během OTJ klesly hodnoty U_kr (graf 6) a U_urea (graf 7), po 12 hod po operaci se oba parametry zvýšily, ale na hodnoty nižší než předoperační. V intervalu T1–T4 byl zaznamenán pokles hodnot U_kr i U_urea (p < 0,001). Během OTJ došlo k vzestupu močové koncentrace celkové bílkoviny, albuminu a β₂-mikroglobulinu. Hodnoty poměru U_prot/U_kr (graf 8) se zvýšily po reperfuzi a dosáhly maxima po operaci. Po 12 hod po výkonu došlo sice k poklesu U_prot/U_kr, nicméně na hodnoty mnohonásobně převyšující hodnoty před­operační, nárůst hodnot byl zaznamenán v intervalu T1–T4 (p < 0,001). Hodnoty poměru U_alb/U_kr (graf 9) se rovněž zvýšily, maximální nárůst byl zaznamenán po reperfuzi. Hodnoty U_b2m/U_kr (graf 10) se významně zvýšily s maximálním nárůstem na konci operace. Diuréza v čase T3 zvýšená oproti T2 (p < 0,001), v čase T4 poklesla (p < 0,001). Vybrané laboratorní parametry po jednom roce po OTJ jsou znázorněny v tab. 4. Neprokázala se souvislost mezi hodnotami laboratorních parametrů při jednoroční kontrole s hodnotami vstupních laboratorních parametrů.

Statisticky významné rozdíly mezi skupinou pacientů s RRT a bez RRT byly nalezeny v následujících parametrech: APACHE skóre, BMI, předtransplantační hodnoty S_kr a S_urea, hepatorenální syndrom před OTJ, peroperační komplikace, krevní ztráty, počet podaných EK, pooperační komplikace a funkce jaterního štěpu (tab. 5). Ve skupině pacientů, u nichž bylo indikováno zavedení RRT, byla produkce moče nižší oproti skupině bez RRT, statisticky významný rozdíl v diuréze mezi oběma skupinami prokázán nebyl. Do modelu logistické krokové regrese jsme zařadili následující rizikové faktory pro potřebu RRT: APACHE skóre, komplikace na operačním sále, pooperační komplikace a funkce štěpu. Byl nalezen statisticky významný regresní koeficient pro velikost APACHE skóre (koeficient 0,647; OR 1,91; 95% CI 1,17–3,13). Při jednoroční kontrole nebyly mezi skupinami s RRT a bez RRT prokázány rozdíly v hodnotách vybraných laboratorních parametrů.

Nebyla prokázána souvislost mezi velikostí proteinurie v časovém intervalu T1–T4 (AUC) a vstupními parametry včetně hodnot laboratorních. Nebyla prokázána souvislost mezi velikostí proteinurie v časovém intervalu T1–T4 (AUC) a počtem peroperačně podaných jednotek FFP (r = –0,0703). Velikost proteinurie v časovém intervalu T1–T4 (AUC) nesouvisela s laboratorními parametry po jednom roce po OTJ.

Diskuze

Etiologie AKI po OTJ je multifaktoriální. Pacienti podstupující OTJ se v řadě aspektů podobají pacientům, u nichž je prováděn velký břišní výkon, v ně­kte­rých aspektech se však zásadně liší. Onemocnění jater má souvislost s poškozením renálních funkcí, rozvoj HRS významně ovlivňuje přežití pacientů v konečném stadiu onemocnění jater. Kromě faktorů působících na ledviny v průběhu intraabdominálního výkonu [12] se v průběhu OTJ uplatňuje omezení průtoku krve v ledvinách v průběhu anhepatické fáze operace. Po OTJ jsou navíc pacienti standardně vystaveni nefrotoxickému působení kalcineurinových inhibitorů. OTJ prováděná standardní technikou je spojena s významnými hemodynamickými změnami v ledvinách. Během anhepatické fáze při naložení svorky na dolní dutou žílu a portální žílu je omezen průtok krve ve splanchnické oblasti a zvýšen venózní tlak. Za účelem snížení hemodynamické nestability během anhe­patické fáze byly zavedeny modifikace chirurgické techniky, a to veno venózní bypass (VVB), který odvádí krev z povodí portální a dolní duté žíly do horní duté žíly a technika piggy-back, při níž je provedena hepa­tektomie u příjemce s ponecháním dolní duté žíly. Porovnáním renálních funkcí pacientů, kterým byl při OTJ zaveden VVB a pacientů, u nichž tato technika použita nebyla, se zabývá práce, která hodnotí úroveň glomerulární filtrace, proteinurii a ně­kte­ré tubulární funkce v perioperačním období [13]. Tato studie zaznamenala menší pokles glomerulární filtrace během OTJ v anhepatické fázi u jedinců s VVB než u jedinců, u kterých bypass použit nebyl, avšak úroveň renální funkce 7. den po chirurgickém zákroku nejevila prokazatelný rozdíl. Předpokládaný protektivní účinek VVB na renální funkce nebyl prokázán a jeho systematické používání není v současné době doporučováno [13–15]. Podle ně­kte­rých autorů je užití techniky piggy-back spojeno s nižší incidencí pooperačního akutního selhání ledvin [16], tento nález však nebyl bez výhrad potvrzen [17]. Vzhledem ke značné variabilitě chirurgické techniky OTJ je hodnocení vlivu určitého typu užité techniky na pooperační renální dysfunkci nesnadné. Souvislost mezi typem chirurgické techniky a pooperační renální dysfunkcí nebyla jednoznačně prokázána [17,18].

Změny sérových koncentrací perioperačně sledovaných parametrů je třeba interpretovat velmi zdrženlivě, protože v průběhu OTJ dochází k velkým změnám vnitřního prostředí a výměně tekutin a iontů. Koncentrace S_kr nemusí být citlivým indikátorem změn renálních funkcí, protože může být ovlivněna relativně velkým objemem podávaných tekutin, které neobsahují kreatinin. Přesto byl v našem sledování zaznamenán významný nárůst S_kr a S_urea. Enyzmatická metoda stanovení kreatininu byla zvolena pro vyloučení interference s bilirubinem při stanovení S_kr kinetickou Jaffé reakcí s alkalickým pikrátem [19]. Změny S_cyst v průběhu OTJ budou vyžadovat další analýzu. V souladu s řadou nálezů o metabolizmu sodíku u pacientů s jaterní cirhózou byl v předoperačním období patrný sklon k hyponatremii [4]. Nárůst S_Na a S_K nepochybně souvisí s podáváním infuzních roztoků a s metabolickými změnami po reperfuzi jaterního štěpu [20].

Domníváme se, že důležité nálezy byly získány při sledování změn renálního vylučování bílkovin během OTJ. Je zřejmé, že omezení cirkulace krve v ledvinách bylo spojeno se zvýšením proteinurie (U_prot/U_kr). Bližší analýza této proteinurie ukazuje, že na jejím rozvoji se podílí albumin a β₂-mikroglobulin. Zvýšení poměru U_alb/U_kr by bylo možno vysvětlit poškozením permeability glomerulárních kapilár v souvislosti se zvýšením intraglomerulárního tlaku a hypoxií při omezené renální cirkulaci. S ohledem na současné znalosti renálního vylučování β₂-mikroglobulinu lze soudit, že jeho zvýšené vylučování během OTJ je projevem postižení tubulárních buněk s následným snížením jeho tubulární resorpce. Tento nález je v souladu se zjištěním Grande et al [13]. Pokles U_kr a U_urea nasvědčuje tomu, že v průběhu OTJ dochází k významnému snížení tubulární resorpce vody. Na této změně se může uplatňovat expanze extracelulární tekutiny během OTJ. Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl v diuréze mezi skupinou s RRT a bez RRT. Produkce moče je citlivým markerem renální dysfunkce, avšak senzitivita a specificita tohoto údaje klesá při snížené diuréze a při užití diuretik. Naproti tomu závažné poškození ledvin může být přítomno i při zachované diuréze [11].

Zavedení RRT v prvním týdnu po OTJ bylo indikováno u 14% pacientů. Neprokázali jsme souvislost potřeby RRT s vyšší hladinou kalcineurinových inhibitorů v prvním týdnu po OTJ přes jejich prokázanou nefrotoxicitu [21]. Jejich dávkování vycházelo z denní monitorace sérových koncentrací a bylo redukováno dle aktuálních hodnot a při známkách poruchy funkce ledvin. Rovněž nebyla prokázána souvislost RRT s délkou anhepatické fáze operace. Oproti ně­kte­rým literárním zdrojům jsme neprokázali souvislost mezi potřebou RRT a špatnou prognózou [26–28].

V literatuře je zavedení RRT udáváno u 8–19% pacientů [22–28]. Rozdíly v publikovaných údajích jsou dány absencí jednotných kritérií a kontraindikací k zavedení RRT a souvisí s nejednotným časovým intervalem, který je považován za časné potransplantační období. Práce týkající se této problematiky jsou většinou retrospektivní někdy vycházejí z databází propuštěných pacientů podle diagnóz [23], ve studiích jsou hodnoceny metody intermitentní i kontinuální. Srovnávání incidence RRT je proto problematické, stejně tak i rozbor rizikových faktorů. Jako rizikové faktory pro potřebu RRT jsou uváděny např. S_kr, S_urea, délka hospitalizace na JIP nad tři dny, MELD skóre nad 21 při potřebě RRT u 12% pacientů [24] nebo S_kr, S_urea a výdej moče při zavedení RRT u 11% pacientů [15]. V jiné studii bylo pozorováno akutní selhání ledvin po OTJ s potřebou RRT u 13% pacientů, byla prokázána souvislost s předoperační hodnotou S_kr, počtem podaných EK a intraoperační diurézou, korelace s MELD skóre prokázána nebyla [25]. V retrospektivní studii z roku 2007 s využitím RIFLE kritérií pro akutní poškození ledvin je udáváno zavedení RRT u 19% pacientů, akutní selhání ledvin souviselo s předoperační hodnotou S_kr, užitím inotropik a aminoglykosidů [26].

Provedená prospektivní studie poukazuje na dramatické změny vybraných parametrů v průběhu OTJ a hodnotí rizikové faktory závažné dysfunkce ledvin v časném potransplantačním období. Limitace studie spočívá v malém souboru pacientů, který je nehomogenní z hlediska vstupních parametrů, včetně úrovně předoperačního postižení ledvin.

Závěr

Na základě námi dosažených výsledků lze soudit, že transplantace jater významně ovlivňuje glomerulární a tubulární funkce ledvin. Rizikovými faktory pro potřebu RRT v časném potransplantačním období byly: vyšší APACHE skóre, vyšší předoperační hodnoty S_kr a S_urea, hepatorenální syndrom před OTJ, vyšší BMI, krevní ztráty a hemodynamická nestabilita během operace, pooperační komplikace a dysfunkce jaterního štěpu. Na základě skutečnosti, že mezi skupinou pacientů se zavedením RRT a skupinou bez RRT nebyl po jednom roce po OTJ zaznamenán statisticky významný rozdíl ve sledovaných laboratorních parametrech a že žádný z pacientů při jednoroční kontrole nevyžadoval terapii dialýzou, lze usuzovat, že pacienti, kteří přežijí AKI se zavedením RRT v časném potransplantačním období, mají šanci na obnovení funkce ledvin.

MUDr. Eva Kieslichová
www.ikem.cz
e mail: evki@ikem.cz