Onemocnění pandemickým chřipkovým virem H1N1 2009 vyžadující intenzivní péči: soubor nemocných z jednoho centra v Austrálii

Souhrn

Úvod:
Koncem května roku 2009 propukla epidemie onemocnění novým typem viru chřipky A/ H1N1 (H1N1) na jižní polokouli. Předmětem tohoto sdělení je popis klinických a epidemiologických charakteristik nemocných s H1N1 vyžadujících přijetí na jednotku intenzivní péče (ICU) v Univerzitní nemocnici v Sydney. Metody: Retrospektivně jsme hodnotili výsledky všech pacientů s pozitivním výsledkem vyšetření na H1N1 provedené polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) stěru z nosohltanu či endobronchiálního sekretu. Výsledky: Od 1. června 2009 do 31. srpna 2009 vyžadovalo 17 pacientů s H1N1 přijetí na ICU v Nepean Hospital. Průměrný věk těchto 9 mužů a 8 žen byl 42 let. Při přijetí do nemocnice měli všichni nemocní chřipkové příznaky spolu s častou dechovou tísní a tachykardií a vyžadovali přijetí na ICU do 48 hod. U více než poloviny pacientů byly popsány roztroušené/ skvrnité infiltráty na RTG snímcích plic. Nemocní, u kterých se rozvinula intersticiální pneumonie a ARDS, měli jednotně fyziologický počet leukocytů v krevním obraze s lymfopenií v diferenciálním rozpočtu, současně elevaci C- reaktivního proteinu, kreatinkinázy, aminotransferáz, při normálních hladinách urey a kreatininu. U 14 pacientů byla zapotřebí endotracheální intubace s invazivní plicní ventilací a u 2 neinvazivní plicní ventilace. Několik pacientů, kteří byli testováni s negativním výsledkem PCR stěru z nosohltanu, byli pozitivní při testování endobronchiálního sekretu. Rychlý test na chřipkový antigen byl shledán nespolehlivým. Dva nemocní z celého souboru zemřeli po přijetí na ICU, nikoliv však na dechové selhání nebo jeho následky. Doba pobytu na ICU byla v průměru 12 dní a hospitalizace 18 dní. Diskuze: Profil pacientů a jejich výsledků z Nepean Hospital je obdobný jako u všech nemocných přijatých na ICU s H1N1 v Austrálii a na Novém Zélandu. Onemocnění chřipkovým virem A/ H1N1 může působit těžkou respirační infekci, především u mladších a nemocných středního věku. Dochází k vyšším nárokům na intenzivní péči, než je tomu u běžné sezónní chřipky. U intubovaných nemocných doporučujeme provedení PCR H1N1 endobronchiálního sekretu pro vyšší spolehlivost.

Klíčová slova:
chřipka A –  kritické onemocnění –  H1N1 –  virová pneumonie

Úvod

V průběhu zimy roku 2009 na jižní polokouli mělo onemocnění virem chřipky A/H1N1 (H1N1) významný vliv na zdravotnictví Austrálie, především však na jednotky intenzivní péče (ICU). Od 1. června 2009 do 31. srpna 2009 bylo hospitalizováno v Austrálii a na Novém Zélandu celkem 722 nemocných s potvrzenou infekcí H1N1 [1]. Předmětem tohoto sdělení je popis klinických a epidemiologických charakteristik nemocných s H1N1 vyžadujících přijetí na jednotku intenzivní péče (ICU) v Univerzitní nemocnici v západní Sydney v Austrálii.

Metody

Tuto retrospektivní, observační studii jsme provedli v Nepean Hospital, nemocnici se 420 lůžky, která slouží pro spád přibližně 330 000 obyvatel. Intenzivní péče v Nepean Hospital je poskytována na 18lůžkové ICU a zahrnuje péči o široké spektrum kriticky nemocných. U všech H1N1 pozitivních nemocných z polymerázové řetězové reakce (PCR) stěru z nosohltanu nebo endobronchiálního sekretu byly hodnoceny denní záznamy, radiologické a laboratorní vyšetření. Taktéž byly prováděna post infekční sérologická testování nemocných. Všechna tato stanovení a vyšetření byla prováděna jako součást běžné klinické praxe.

Výsledky

Soubor nemocných

Většina pacientů (14/17) měla osobní anamnézu interních onemocnění. Sedm pacientů trpělo chronickým plicním onemocněním, jako je chronická obstrukční plicní nemoc (COPD) nebo astma bronchiale. Tři nemocní neměli žádnou vysledovatelnou anamnézu interních chorob. Průměrný věk našich pacientů činil 41,6 (s rozpětím 18–73) roku. Jedna nemocná byla současně těhotná a jedna k nám byla přeložena již zaintubována po provedení císařského řezu indikovaného pro dechovou tíseň rodičky. Pouze 2 nemocní byli starší 65 let. Většina (82,3%) pacientů s H1N1 byla přijata na ICU do 48 hod od prezentace svých příznaků v nemocnici. Všichni pacienti si stěžovali na příznaky chřipkového onemocnění. Teplotu vyšší než 37 °C mělo 14 ze 17 nemocných, 8 z nemocných bylo febrilních (> 38,5 °C). Při přijetí byla většina pacientů normotenzních a nevyžadovali podporu oběhu vazopresory nebo inotropiky. Tachykardie (> 100/min) byla přítomna u 15 pacientů. Až na jednoho pacienta měli všichni nemocní dechovou tíseň a prezentovali se s periferní saturací kyslíkem mezi 72 a 96%.

Laboratorní výsledky

Zánětlivé ukazatele

Při příjmu na ICU měli všichni pacienti značně zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu (CRP). Fyziologický počet bílých krvinek byl pozorován u 70% nemocných (12/17). Lymfopenie (od 0,2 do 0,7 × 109/l) byla zastižena u 8 pacientů. Hodnoty prokalcitoninu (PCT) byly zvýšeny u 13 případů, což poukazuje na možnost souběhu bakteriální infekce či možnost bakteriální superinfekce (tab. 1).

Jaterní testy, renální testy a kreatinkináza

Elevace aminotransamináz byla pozorována u 10 nemocných s ALT > 35 U/l a AST > 52 U/l (tab. 1). U 2 pacientů byl pozorován izolovaný vzestup hodnot ALT. U 5 pacientů byly naměřeny vyšší hodnoty kreatininu a urey. Kreatinkináza byla změřena u 7 nemocných při příjmu na ICU. U 5 nemocných byly pozorovány vyšší hladiny (průměrně 982 U/l) (tab. 1).

Mikrobio­logické výsledky

Většina mikrobio­logických kultur při příjmu byla negativní: celkem bylo odebráno 12 vzorků z bronchioalveolárních laváží (BAL), 10 sad hemokultur a 8 kultivací moči. U dvou nemocných byl pozitivní nález Streptococcus pneumoniae, jeden měl pozitivní antigen pneumokoka v moči a druhý měl pozitivní antigen pneumokoka v BAL u. U jednoho pacienta došlo k pomnožení Staphylococcus aureus senzitivního na meticilin v BAL-u.

RTG nálezy: snímky plic

Časné nálezy na snímcích plic byly reprezentovány skvrnitými alveolárními zastřeními u 65% pacientů anebo nálezem konsolidace plic u 23% pacientů v den příjmu na ICU (obr. 1).

Antivirotika a antibio­tika

Oseltamivir byl podáván pacientům, kteří byli přijati do nemocnice do 72 hod od začátku příznaků. První dávka byla ordinována na ICU u 14 ze 17 nemocných. Antibio­tika pak byla podávána u 94,1% přijatých. Většina pacientů byla léčena kombinací ceftriaxonu (12) s azithromycinem (11), roxitromycinem (3), kombinací gentamicinu s timentinem (4). Další antibio­tika byla ordinována v několika případech v pozdějším průběhu onemocnění. Intravenózní kortikoidy byly podány 12 pacientům, z toho z části pro exacerbaci COPD.

Klinický průběh

Dechové selhání vyžadující umělou plicní ventilaci (UPV) bylo zaznamenáno u 16 nemocných (94,1%). Intubováno a napojeno na UPV bylo 14 pacientů a 2 byli léčeni neinvazivní UPV. Ti, kteří vyžadovali UPV, měli často potřebu vyšších hodnot pozitivního přetlaku na konci exspiria (PEEP) k udržení adekvátní oxygenace. Plicní poddajnost byla typicky jen mírně snížena, k významnému poklesu kompliance plic došlo pouze při současném tekutinovému přetížení spojeném s oligurickým selháním ledvin.

Intubovaní nemocní s intersticiální pneumonií/syndromem akutního respiračního selhání (ALI/ARDS) vyžadovali hlubokou úroveň sedace a svalové relaxace pro časté epizody kašle následované těžkými desaturacemi periferní krve kyslíkem pod 80%. Žádný z našich pacientů nebyl ventilován v pronační poloze, i když byly popsány pozitivní výsledky tohoto opatření [2,3].

Průměrná doba trvání léčby na ICU byla 12,3 dne a celkové hospitalizace 17,6 dne. U 10 nemocných v souboru došlo k rozvoji dalších komplikací, jako jsou akutní selhání ledvin, delirium, žilní trombóza a polymyoneuropatie kriticky nemocných. Noradrenalin jako vazopresor pro podporu oběhu bylo nutné použít u 8 pacientů. Delirium bylo charakterizováno epizodami agitace a autonomní nestability a často vyžadovalo léčebnou intervenci. V léčbě deliria byla nejčastěji ordinována farmaka dexmedetomidin a quetiapin. Celková mortalita na H1N1 byla na naší jednotce 12,5% (2/17), což bylo v souladu s obvyklou mortalitou všech našich ICU pacientů. Příčina smrti u našich 2 pacientů nebyla ve vztahu s hypoxemickým respiračním selháním. Jeden nemocný zemřel na hypoxické postižení mozku po kardiopulmocerebrální resuscitaci a je­­den na krvácení do mozku.

Epidemiologická opatření

Veškerý personál ICU a rodinní příslušníci (návštěvy byly povoleny jen nejbližším členům rodiny) používali osobní ochranné bariérové pomůcky jako rukavice, jednorázové nepropustné pláště, brýle a ochranné roušky typu N95, pokud se přibližovali k pacientovi s podezřením či prokázanou H1N1 na vzdálenost menší než 2m.

Pokusili jsme se nemocné s potenciální infekcí H1N1 soustředit do jedné části ICU, nicméně tato část nebyla od zbylé zcela oddělena. Ti nemocní, kteří byli již po 5 dnech terapie oseltamivirem shledáni jako neinfekční, byli z této vyhrazené části přemisťováni. Všechny výdechové části okruhů ventilátorů byly opatřeny antivirovými filtry. Péče o pacienty, kteří vyžadovali jen neinvazivní UPV, se v žádném aspektu neodlišovala od ostatních nemocných vyžadujících UPV, ale bylo obzvláště dbáno na správné používání osobních bariérových opatření. Stejně jako při rozpojování dýchacích okruhů a odsávání u intubovaných pacientů.

Diskuze

Naše data z Nepean Hospital odpovídají rozsáhlejším databázím obsahujícím většinu ICU v Austrálii a na Novém Zélandu. Shodují se především v tom, že ICU pacienti postižení infekcí H1N1 jsou mladší než nemocní stižení obvyklou sezónní chřipkovou epidemií. Průměrný věk hospitalizovaných v Nepean ICU byl 41,6 let. Oproti národní databázi však v Nepean ICU bylo pozorováno vyšší procento pacientů vyžadujících UPV, což činilo 94% (16/17) v porovnání s 64% v ostatních ICU. Celková doba strávená na ICU byla v průměru 12,3 dne, což je jen o 5 dní méně, než je průměrná celková doba hospitalizace u těchto pacientů. Tento výsledek naznačuje, že zotavení nemocných přeživších infekci H1N1 je vcelku rychlé. Někteří nemocní vykazovali významné známky celkové nestability, pro jejich přežití se jeví jako nezbytná časná a agresivní úvodní léčebná opatření. Tyto nestabilní nemocné je nezbytné přijmout na ICU již v časné fázi onemocnění.

Případy 2 našich nemocných ilustrují potřeby zvláštních metod ventilace, jako je použití vysokofrekvenční oscilace (HFOV) a zároveň demonstrují možné použití extrakorporální membránové exygenace (ECMO).

Prvním nemocnou je 27letá žena, která navštívila periferní nemocnici 2krát za sebou s příznaky respiračního infektu. Tato nemocná byla morbidně obézní (170kg), byla v dětství léčena pro astma a v současnosti byla kuřačka cigaret. Pro diagnózu infektu ji byl ordinován amoxicillin a roxi­tromycin. Při příjezdu na emergency nemocnice Nepean byla tachypnoická s dechovou frekvencí přes 40 dechů za minutu, byla letargická a febrilní s periferní cyanózou. V analýze krevních plynů byla zastižena kompenzovaná metabolická acidóza s pH 7,34 a excesem bazí –9 mmol/l. PaCO₂ bylo 3,1 kPa a PaO₂ 6,3 kPa (meze pH 7,35–7,45; BE ± 2,5 mmol/l; PaO₂ 9,8–14,2 kPa; PaCO₂ 4,8–5,8 kPa) při oxygenoterapii 15/l.min^–1 maskou s kyslíkovým rezervoárem. Byla neutropenická s celkovým počtem leukocytů 2,2 × 109/l a měla jen mírný vzestup aminotransamináz (ALT 76 U/l, AST 300 U/l). Tato nemocná byla intubována na emergency a přeložena na ICU. V jejím případě se jednalo o extrémně obtížnou UPV v průběhu následujících 2 dnů i přes používání svalové relaxace a oxidu dusnatého. V průběhu 2. dne po přijetí rozvinula anurické selhání ledvin, které vyžadovalo kontinuální náhradu jejich funkce. Čtvrtý den hospitalizace byla nabídnuta pro ECMO a za pomoci specializovaného externího týmu byla zahájena ECMO na naší ICU před tím, než byla nemocná transportována na ECMO jednotku. Samotná ECMO však nebyla schopna zajistit adekvátní podporu nemocné a bylo nutné kombinovat ECMO/HFOV. Tato nemocná přežila po dlouhodobé, 7 týdnů trvající hospitalizaci (obr. 2).

Druhá pacientka navštívila periferní nemocnici pro 9 dní trvající chřipkové příznaky a produktivní kašel, kdy byla postupně přeléčena dvěma antibio­tiky. Při příjmu do nemocnice Nepean byla zpočátku hemodynamicky stabilní a s dobrou saturací kyslíkem (> 90%). Následně byla zahájena terapie intravenózními antibio­tiky a oseltamivirem. Nicméně v průběhu 12 hod od přijetí se její stav rychle zhoršoval a nemocná byla přeložena na ICU. Při vstupu na ICU byly její pH 7,47; PaCO₂ 4,7 kPa a PaO₂ 7,4 kPa. Nemocná byla intubovaná a péče o ni vyžadovala vysoké dávky sedace a svalové relaxace. V průběhu prvních 24 hod UPV docházelo k významnému zhoršování ventilace. Za pomoci konvenční UPV nebylo dosaženo uspokojivé oxygenace a celkem již 48 hod od přijetí do nemocnice byla zahájena HFOV. U nemocné stav dále neprogredoval a nebylo nutné zahajovat ECMO. Tato pacientka rovněž přežila tuto těžkou formu infekce H1N1 a mohla být propuštěna domů.

Shrnutí

Data prezentovaného souboru případů s H1N1 infekcí pozitivních nemocných přijatých na terciární jednotku intenzivní péče ze Západní Sydney mohou pomoci evropským lékařům v průběhu zimy roku 2009 efektivně diagnostikovat a pečovat o nemocné s H1N1 infekcí na jednotkách intenzivní péče. Klademe především důraz na potřebu dobře organizovaného multidisciplinárního přístupu k diagnostice H1N1 za pomoci PCR. U intubovaných nemocných tato diagnostika vyžaduje necílený, hluboký BAL i v případě, kdy úvodní stěry z nosohltanu mohou být (falešně) negativní. Je však možné, že klinické i epidemiologické vlastnosti pandemické chřipky H1N1 se mohou v budoucnu měnit v závislosti na mutaci viru a za situace současných očkovacích programů.

MUDr. Marek Nalos
www.nepean.med.usyd.edu.au
e mail: mareknalos@gmail.com