Pandemická chřipka A/ H1N1 2009 –  reálný problém –  editorial

Kloth N et al. Onemocnění pandemickým chřipkovým virem A/H1N1 2009 vyžadující intenzivní péči: soubor nemocných z jednoho centra v Austrálii. Vnitř Lék 2009; 55(12): 1141–1144.

Zdravotní systémy v Evropě jsou s nastupující zimou vystaveny významné výzvě. Je jí pandemie chřipky A kmenem H1N1 (dále jen H1N1), která může představovat významnou zátěž pro nemocniční provozy. Epidemiologové počítají s možností nákazy až u 1/3 populace a hospitalizací až 2% nemocných [1]. Významná část z nich bude vyžadovat přijetí na jednotky intenzivní péče a umělou plicní ventilaci. Evropa je nyní oproti jižní polokouli v teoretické výhodě. Máme k dispozici zkušenosti intenzivní péče z kontinentů, kde již prvé vlny pandemie proběhly [2,3]. Zkušenosti z jižní polokoule ukazují, že v průběhu 3 měsíců tamní mírné zimy bylo na jednotky intenzivní péče přijato až 30 nemocných na milion obyvatel, což znamenalo 350 lůžko-dnů na milion obyvatel. Maximální denní počet obsazených lůžek na jednotce intenzivní péče byl zhruba 6–9 [2].

V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství vychází kazuistická série 17 nemocných léčených na jednotce intenzivní péče významné australské univerzitní nemocnice [4]. Je vítanou zprávou o relativně uspokojivých výsledcích boje s plicními komplikacemi pandemické chřipky A/H1N1. Referován je soubor mladých nemocných, většinou však premorbidně zatížených, kteří v naprosté většině vyžadovali umělou plicní ventilaci. V textu není popsána stratifikace plicních nozologických jednotek, takže není zřejmé, u kolika nemocných byla přítomna nejtěžší forma plicního postižení, tedy acute lung injury a acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS). Nicméně celková mortalita v tomto centru byla nižší než u jinde publikovaného australského souboru [2], přestože procento ventilovaných bylo zde vyšší. Z našeho pohledu by byla zajímavá hlubší analýza mikrobio­logické situace u popisovaných případů a komentář k hodnotám a kinetice prokalcitoninu nemocných s H1N1 pneumonií. Za zásadně přínosné považujeme zjištění, že u několika nemocných byla negativní polymerázová řetězová reakce (PCR) ze stěru z nosohltanu, ale pozitivní PCR z necíleného endobronchiálního vyšetření.

Na naší jednotce intenzivní péče jsme do doby přípravy tohoto editorialu léčili shodou okolností první 3 nemocné s plicním postižením při infekci virem H1N1 v České republice. Všichni tito nemocní se prezentovali v karlovarské nemocnici s chřipkovými příznaky, s horečkou, s dušností, kašlem. Z epidemiologického hlediska mezi případy nebyla vysledována žádná souvislost. Podstatná je informace, že se jednalo o sekundární příjmy na naši jednotku intenzivní péče a u žádného z těchto nemocných nebylo referujícím oddělením učiněno podezření na chřipku. PCR vyšetření stěru z nosohltanu jsme tedy provedli až po intubaci všech těchto nemocných pro hypoxemické respirační selhání. Ve všech případech byla pozitivní PCR stěru z nosohltanu potvrzena Národní referenční laboratoří. Z kazuistického pohledu se jednalo o tyto nemocné:

První hospitalizovaná na jednotce intenzivní péče anesteziologicko resuscitačního oddělení (ARO) byla 28letá žena v chronickém hemodialyzačním programu po neúspěšné transplantaci ledviny před 2 roky, bohužel i s nízkou adherencí k léčbě a s dalšími závažnými interními komorbiditami. Tato nemocná zemřela po 24 hod od přijetí do nemocnice pod obrazem refrakterního septického šoku s multiorgánovým selháním při infekční endokarditidě mitrální chlopně při maximální extenzi antivirové a antibio­tické léčby a orgánové podpory.

Druhým případem je 30letý muž s mírnou nadváhou bez zjištěných interních komorbidit či poznaného imunodeficitu. Tento nemocný rozvinul velmi těžké hypoxemické respirační selhání s ARDS s nutností velmi komplikované a dlouhodobé umělé plicní ventilace (obr. 1).

Třetí nemocný byl 55letý muž, byl hospitalizován pro svou první akutní exacerbaci chronické plicní nemoci. Časně po přijetí nemocného k hospitalizaci bylo nutné nemocného zaintubovat a zahájit umělou plicní ventilaci. Po méně než 96 hod byl nekomplikovaně extubován a následně přeložen na standardní oddělení. Společné pro naše nemocné byly nízké hladiny vstupní prokalcitoninu i C-reaktivního proteinu, společně s lymfopenií v diferenciálním krevním rozpočtu. Kromě prvního případu nedošlo u obou nemocných k rozvoji akutního poškození ledvin (acute kidney injury – AKI) ani multiorgánové dysfunkci či septickému šoku.

V současné době rozvoje epidemie sezónní chřipky, ale také rozvoje H1N1 epidemie v ČR řešíme problém možné falešné negativity PCR vyšetření u dalších nemocných s vysokým klinickým podezřením na virovou pneumonii a negativním výsledkem PCR z nosohltanu. Bohužel vyšetření PCR endobronchiálního sekretu, které by vyšší senzitivitou mohlo pomoci při diagnostice u intubovaných nemocných, není v naší nemocnici k dispozici. Ani u našich následujících nemocných s těžkou komunitní pneumonií a hypoxemickým selháním nebylo lékařem v prvním kontaktu pomýšleno na možnost virové etiologie. Při přetrvávajícím vysokém klinickém podezření, v kontextu sdělení australských autorů Klothe et al [4], pokračujeme na našem pracovišti u těchto nemocných v preemptivní terapii oseltamivirem.

Proporce onemocnění chřipkovým virem A/H1N1 u nemocných prezentujících se s chřipkovými příznaky a dechovou tísní u nemocných přicházejících z terénu bude v České republice v následujících měsících narůstat. Virus pandemické H1N1 je kvůli ně­kte­rým svým vlastnostem agresivnější, s vyšší afinitou a potencí působit rychle velmi závažná poškození plicní tkáně [5]. Z těchto důvodů toto onemocnění nesmí být opomíjeno v úvodní diferenciální diagnostice a u rizikových nemocných musí být zvážena hospitalizace. Při styku s těmito nemocnými je potřeba dbát všech doporučovaných preventivních, především bariérových opatření. U nemocných s hypoxemickým selháním dechu, kteří vyžadují endotracheální intubaci a umělou plicní ventilaci, by mělo být součástí úvodního vyšetření nejen PCR H1N1 ze stěru z nosohltanu, ale též PCR endobronchiálního sekretu provedeného necílenou bronchoalveolární laváží. Je vysoce pravděpodobné, že jisté procento nemocných přijatých na jednotky intenzivní péče bude vykazovat známky velmi těžkého postižení plic s možnou potřebou alternativních metod ventilace či mimotělní membránové oxygenace.

Podpořeno hlavním výzkumným záměrem LF UK v Plzni č. MSM 0021620819 Náhrada a podpora funkce ně­kte­rých životně důležitých orgánů.

MUDr. Robert Janda
www.nemkv.cz
e mail: robert.janda@seznam.cz