Starosti s hypertenzí a krevním tlakem vůbec

V odborném tisku se množí články vyjadřující nespokojenost s výsledky současné antihypertenzní léčby i připomínky k nejnovějším směrnicím a doporučením. Tak v 9. čísle časopisu Vnitřní lékařství zpochybňuje J. Widimský sen. [1] ně­kte­rá doporučení týkající se především starých hypertoniků a v srpnu 2009 bylo pod titulem The Hypertension Paradox připomenuto v NEJM, že přibývá pacientů s vysokým krevním tlakem (TK), ačkoli terapeutické možnosti se neobyčejně zlepšily [2]. Tuto skutečnost rozebíral v roce 2003 též Widimský v článku nazvaném Kardiovaskulární skandál č. 1 [3] a vrací se k tomuto tématu znovu v roce 2006 [4]. Zásadní otázky týkající se výsledků velkých studií byly probírány opakovaně již před tím u nás i v cizině [5,6]. Nespokojenost s dosaženými výsledky kontrastuje s optimistickými výhledy podloženými prokazatelnými daty o účinnosti nových léků z let 60. a 70. minulého století [7,8]. V té době byl též objasněn význam systému renin angiotenzin aldosteron (RAAS) a všechno bylo najednou snadno vysvětlitelné: esenciální hypertenze nebyla pouhou těžko definovatelnou etiologickou jednotkou. Stala se „kybernetickou poruchou nervové, renální, endokrinní a kardiovaskulární regulace“ podle Laraghovy definice [9]. Mělo to i praktické důsledky, jež třeba připomenout.

Pamatuji se, jak jeden z koryfejů evropské hypertenziologie hlásal, že „léčba hypertenze (HT) je konečně vyřešena: stačí změřit TK a předepsat lék.“ Ničeho více netřeba! Směrnice zatím nebyly, ale třídění a definice byly jasné, diagnóza snadná: k hodnotám diastolického tlaku (dTK) se přidalo vyšetření očního pozadí a moči, zhodnotily se cerebrovaskulární a kardiální komplikace a pacient se zařadil do příslušné skupiny 1 až 4. Příslušné hraniční hodnoty dTK byly 90, 100, 115 a 130mmHg. I orgánové změny byly tříděny do 4 skupin a ze součtu bodů se stanovil tzv. „severity index“ – základ klasifikace podle závažnosti HT [10]. Podle návrhu Grosse a Robertsona byla hranice pro normální TK do věku 30 let 140/90mmHg, hodnoty nad 160/95mmHg byly u osob nad 30 let klasifikovány jako hypertenze [11]. TK mezi těmito hodnotami byl označován jako HT hraniční (borderline). Tyto hodnoty TK a věku byly po dlouhou dobu základními kritérii pro diagnózu HT; 140/90mmHg bylo pak přijato jako hranice normálního TK [12]. Hypertenze je nyní odstupňována podobně jako dříve, ale na základě výsledků epidemiologických studií byly stanoveny hranice pro „optimální tlak“ – pod 120/80mmHg, „normální TK“ – do 129/84mmHg a „vysoký normální TK“ – 130–139/85–89mmHg. K tomu se i nyní řadí výskyt vaskulárních příhod, ale bez ohledu na věk [13]. Zvláštní skupinu tvoří izolovaná systolická hypertenze (ISH) [14], kde dTK je nižší než 90mmHg a sTK je nad 160mmHg. ISH není ale totožná s hypertenzí starých lidí (HT of the elderly), kde TK přesahuje 160/100mmHg či 170/110mmHg u osob nad 65 let i starších („velmi starých“) [15–17]. Různí autoři udávali pro osoby od 60 do 90 let různě vysoké hodnoty TK zřejmě podle zkoumané populace, pohlaví a věku; tak nalézáme čísla pro sTK 150–200mmHg, pro dTK 100–110mmHg. Rozlišování těchto dvou forem je důležité! Ve starších dobrých studiích nalézáme zajímavá data: u ISH je dokumentován účinek chlortalidonu na systolický TK při různém dávkování. Pokles TK (systolického!) je tím větší, čím vyšší byl výchozí TK a největší pokles je též způsoben nejvyšší dávkou (u nemocných s nejvyšším sTK) [14]. Samozřejmě, že maximální účinek nejvyšších dávek je provázen nejčastěji nežádoucími účinky – zde hypokalemií, hyperurikemií a zvýšením hladiny lipidů. V této studii ještě nešlo o průkaz vlivu léčby na morbiditu a mortalitu, takže nelze říci, zda velký pokles sTK – 38,4mmHg ± 13,6 – negativně ovlivnil další průběh, a zda tedy exi­stuje J křivka také pro sTK. Na její exi­stenci poukázali Farnett et al již roku 1991 [18]. Klíčový význam má však studie HOT (Hypertension Optimal Treatment), k tomuto účelu založená, jak svědčí prospekt firmy ASTRA z roku 1996 [20], nadepsaný How far should we lower blond pressure? Hlavní autor této studie, L. Hansson, analyzoval data ze studií se skutečnými hypertoniky vyššího věku již v roku 1990 a dospěl k závěru, že vztah mezi dTK a kardiovaskulární mortalitou lze vyjádřit křivkou tvaru J nebo U; nejnižší bod této křivky je ale individuálně různý [21]. V tomto smyslu vyzněly i výsledky HOT studie: byl prokázán vzestup kardiovaskulární i celkové mortality po překročení nejhlubšího bodu křivky, a to při dTK 86,5mmHg. Výchozí dTK byl 105mmHg ± 3,4. Objektivní kritika studie od Kaplana vyšla v témže čísle Lancetu pod titulem „J curve not burned off by HOT study“ [22]. Není pochyby o tom, že křivka vyjadřující vztah poklesu TK k výskytu komplikací má tvar J. Otázkou však bylo a je, zda další snížení TK v místě, kde se křivka obrací, je prospěšné. Propagovalo se totiž heslo „čím nižší TK, tím lépe“ a doporučovalo se zvyšování dávek. Což zatím trvá. Nejnovější vyhodnocení studií z tohoto roku, jež Widimský uvádí, tj. Bangalore a Messerli, jednoznačně ukazují, že pacienti s poklesem sTK pod 110mmHg a dTK pod 60mmHg jsou vystaveni trojnásobnému riziku, ba i dTK pod 70mmHg představuje větší riziko [1,23]. Není divu, uvážíme li, jací pacienti byli ve věku mezi 35 a 70 lety s ischemickou chorobou srdeční a co všechno asi užívali. Starší studie přinášejí různá jiná, často rozporná data. Mimořádně zajímavá je studie HYVET, jejíž pilotní část byla na velmi starých pacientech provedena pod vedením významného britského statistika u pacientů starších 80 let se sTK 160–219mmHg a dTK 90–109mmHg, a to převážně v Bulharsku (88%) a dále ve zlomcích procenta až 3% v Rumunsku, UK, v Polsku, Finsku, Litvě, Irsku, Řecku a Srbsku! Studie byla otevřená a jedna třetina (na placebu) nebyla léčena. Druhá třetina dostávala různá diuretika, třetí ACE inhibitory. Ve studii byli i pacienti s ISH. Redukce kardiovaskulárních příhod nebyla prokazatelná, ale bylo více úmrtí u aktivně léčených pacientů než v kontrolní skupině [24]. Autoři skupiny HYVET založili poté další studii o léčení hypertenze velmi starých pacientů, do níž rekrutovali 4 761 osob ve věku od 80 do 105 let, a to 2 144 z východní Evropy – převážně Ruska, 1 526 z Číny, po několika z Austrálie, Belgie, Finska, Francie, Irska, Nového Zélandu, Tunisu a Velké Británie – celkem se účastnilo 195 center. Polovina pacientů byla léčena indapamidem a perindoprilem, polovina dostávala placebo. V léčené skupině došlo k redukci kardiovaskulárních komplikací (oproti placebu) na hranici signifikance a k signifikantní redukci srdečního selhání, ačkoli jen necelých 12% mělo v anamnéze kardiovaskulární onemocnění. Studie tedy ukázala účinnost aktivní léčby u velmi starých pacientů s vyšším TK [25]. Widimský tyto výsledky dvakrát zasvěceně komentoval [1,31].

Jak velkého snížení TK lze – a je třeba – bez rizika dosáhnout, nelze vyřešit daty multicentrických studií. Víme, že pokles sTK je při léčbě větší než snížení dTK. Větší pokles vyšších hodnot je obecně znám, odpovídá zákonitosti přirozených logaritmů a spadá v matematice pod tzv. E-funkci, platící např. v termodynamice. Při ovlivnění vysokého TK se na efektu ovšem podílí mnoho činitelů, daných vlastnostmi pacienta, okolím, lékem/léky samými a dalšími faktory. Vliv těchto faktorů je znám a prokázán, takže rekrutování smíšené populace a různých forem HT je absurdní, z hlediska dobré klinické praxe a evidence based medicine nepřípustné. Stejně tak jsou problematické výsledky studií srovnávajících kvalitu léčby v terénu s péčí odborného střediska, když se pacienti liší věkem, vzděláním a povoláním; i podílem mužů a žen, a dokonce léčbou [26]. To jistě vysvětluje částečně i skutečnost, „proč výsledky léčby hypertenze neodpovídají současným možnostem a úsilí“. Pozoruhodná je i skutečnost, že autoři HYVET studie pod záštitou Imperial College London a s podporou British Heart Foundation musili hledat hypertoniky v Číně, Rusku, na Balkánském poloostrově a v severní Africe. V Americe a západní i střední Evropě je totiž většina zkušených center zapojena do studií a „spolehliví“ pacienti jsou léčeni.

Při výzkumu HT – snad ještě více než při její léčbě – je třeba úzkostlivě respektovat diagnózu hypertenze, zejména zajímá li nás izolovaná systolická HT, kdy se musí vyloučit kardiaci s aortální regurgitací a pacienti s hyperkinetickým syndromem. V roce 1986, kdy jsme analyzovali první výsledky studií u starých hypertoniků, jsme srovnali základní demografické a klinické údaje: staří pacienti ve věku průměrně 70 let (N = 359) měli TK 189/107mmHg, známky hypertrofie levé komory v 10%, diabetes v 17%, srdeční slabost ve 24% a byli již dříve léčeni v 91%, nicméně přídatnou terapií během studie jen v 6%. Žen bylo 61%. Nemocní s esenciální HT (N = 541) měli TK 187/112mmHg, průměrný věk 52 let, hypertrofii LK ve 37,5%, dia­betes v 11%, srdeční selhání v 18%, dříve léčeni v 72%, ale přídatnou léčbu v 50%. Žen bylo 44%. Pacienti s esenciální HT byli tedy sice mladší, ale měli těžší hypertenzi – viz dTK a hypertrofii LK. Nebo prostě HT jinou [27]. Dnes už by měla být známa problematika nepoddajnosti cévní stěny – arterial wall stiffness, které se říkalo sklerotická, někdy též pružníková HP. Věnuje se jí zatím jen Filipovský. A tak se měření TK stává znovu naléhavým problémem!

Hypertenze není nutně celoživotní chorobou. Ukázal to ve známé studii Widimský u mladistvých: po 20 letech měla jedna třetina normální TK [28]. Psal o tom již Vančura [29]. A TK nestoupá nutně s věkem, jak ukázal Timio et al, kteří sledovali po 20 let 138 řádových sester a 126 právniček. U jeptišek TK nestoupnul [30]. Prokázaný vzestup TK s věkem není tedy nutným bio­logickým projevem stárnutí, nýbrž důsledek působení nepříznivých zevních faktorů zprostředkovaný sympatikem – ať už jde o to, co řadíme pod pojem stresové reakce, nebo o nadbytek natria a nedostatek kalia, či o tzv. metabolický syndrom. Proč je progresivní vzestup TK ve vyšším věku u žen rychlejší než u mužů, se přesně neví. Že se na něm podílí v posledních čtyř desetiletích náhradní hormonální léčba a antikoncepce, je téměř jisté, jenže se o tom nemá nebo nesmí mluvit – nebo jde o dobře zdůvodněnou snahu věc bagatelizovat.

Popsal jsem, jak vznikla klasifikace hypertenze i její třídění, v čem se změnily, jaký je důsledek vyhodnocení multicentrických studií a proč je zájem o J křivku. Snížení cílových hodnot TK při léčbě použitím větších dávek léků příznivě ovlivňuje rizikové faktory, ale vede i k nežádoucím účinkům, pro něž pacient přestane užívat. To je příčina non compliance. Další příčina hypertenzního paradoxu či skandálu je, že indikace terapie byla „zpřísněna“ stanovením nižších hodnot pro zahájení léčby i pro dosažený cíl. Mnoho lékařů ale ví, že to nesouhlasí s jejich zkušenosti – oni léčí pacienta, nikoli nozologickou jednotku. Jak vidíme, dělá to naště­stí starost i odborníkům; většina studií přece jen není „tak spolehlivá!“ Navíc: vzhledem k současné socioekonomické situaci v dnešním globalizovaném světě s převážně kvantitativními měřítky rostou požadavky na jednotlivce – více na ženy, a věk se prodlužuje. Hypertenze bude přibývat. A pokud jde o TK a HT: víme jistě, že pozitivní výsledky jsou následkem jeho snížení, nebo působí léky na kardiovaskulární systém i přímo? Mnohdy je zvýšení TK regulačním (adaptačním) mechanizmem; nejen při poplachové reakci, ale i při snížení minutového objemu a ve stáří. Zásluhou J. Widimského je, že sebral důležitá data a vyslovil i pochybnosti. Ještě je zapotřebí, aby lékař, ke kterému pacient přijde, krevní tlak změřil, nebo se alespoň zeptal, co pacient o sobě ví.

dr. Med. Pavel Jerie
Leymenstrasse 49
CH 4253 Reinach/BL 1
Switzerland