Komentář k novým Doporučením o diagnostice a léčbě plicní embolie Evropské kardiologické společnosti (EKS)(Torbicki et al 2008) ve světle Doporučení diagnostiky,léčby a prevence plicní embolie České kardiologické společnosti – verze 2007

Widimský J, Malý J, Eliáš P, Lang O, Franc P, Roztočil K. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie – verze 2007. Vnitř Lék 2008; 54 (Suppl 1): 1S25–1S72.

Na kongresu Evropské kardiologické společnosti (EKS) byly předneseny a uveřejněny nové guidelines o diagnostice a léčbě plicní embolie [1]. Současně byly uveřejněny na webových stránkách a na kongresu EKS v Mnichově v září roku 2008 byla též k dostání jejich kapesní verze.

Jelikož počátkem tohoto roku vyšla naše česká guidelines diagnostiky, léčby a prevence akutní plicní embolie [2] v suplementu časopisu Vnitřní lékařství, pokládáme za vhodné seznámit naše čtenáře s hlavními rozdíly mezi našimi a evropskými guidelines.

Z obsahového hlediska spatřuji hlavní rozdíl ve skutečnosti, že evropské směrnice neobsahují stať o prevenci plicní embolie.

Dalším důležitým rozdílem je klasifikace akutní plicní embolie. Nové guidelines Evropské kardiologické společnosti [1] nedoporučují používat termíny masivní, submasivní a malá plicní embolie. Hlavním důvodem je skutečnost, že radiologové při popisu CT angiografie používají často popis plicní embolie jako masivní. Lékaři proto mohou zaměnit masivní plicní embolii určenou klinicky podle hemodynamické nestability s „masivní“ plicní embolií podle CTA u hemodynamicky stabilního pacienta.

Nové evropské guidelines se soustřeďují na stratifikaci nemocných podle iniciálního rizika pacientů. Vysoce riziková plicní embolie je emergentní situace ohrožující život nemocného. Obr. 1 ukazuje iniciální stratifikaci pacientů s akutní plicní embolií podle Evropských směrnic [1].

Plicní embolie s vysokým rizikem, tj. šokem nebo hypotenzí, odpovídá klinické kategorii masivní plicní embolie v našich guidelines.

Intermediární riziko je charakterizováno hemodynamikou stabilitou – chyběním šoku nebo hypotenze a přítomností dysfunkce pravé komory a/nebo známek poškození myokardu (zvýšení troponinů). Mortalita této skupiny se pohybuje podle Evropských doporučení 2008 [1] mezi 3 a 15 %. Tato kategorie odpovídá submasivní plicní embolii v našich guidelines [2]. V kategorii intermediárního rizika se nalézají následující pacienti:

• a) se známkami dysfunkce pravé komory, ale bez zvýšení troponinů
• b) se zvýšením troponinů, ale bez známek dysfunkce pravé komory
• c) se známkami dysfunkce pravé komory i se zvýšením troponinů

Evropská guidelines [1] zdůrazňují vyšší intermediární riziko právě té poslední skupiny charakterizované jak dysfunkcí pravé komory, tak zvýšením troponinů.

Malé riziko je charakterizováno chyběním hypotenze nebo šoku a chyběním známek dysfunkce pravé komory a chyběním známek poškození myokardu [1].

Tab. 1 ukazuje hlavní markery rizika akutní plicní embolie podle evropských guidelines [1].

Nová evropská guidelines neuvádějí hranice hodnot jak pro troponiny, tak pro natriuretické peptidy, protože hraniční hodnoty se opírají jen o jednotlivé práce. Chybí velká multicentrická prospektivní studie, která by hranice hodnot vymezila.

Naše guidelines uvádějí klasifikaci rizikových faktorů žilní tromboembolie podle směrnic British Thoracic Society [3], Evropské směrnice diagnostiky plicní embolie pak uvádějí klasifikaci rizikových faktorů podle Andersona a Spencera 2003 [4] (tab. 2).

Propočet klinické pravděpodobnosti

Pro propočet klinické pravděpodobnosti používají směrnice Evropské kardiologické společnosti [1] nejen skóre podle Wellse [5], jak je uvedeno i v našich guidelines, ale kromě Wellsova skóre uvádějí také revidované Geneva skóre [6] (tab. 3).

Tab. 4 pak ukazuje hodnocení pravděpodobnosti akutní plicní embolie podle revidovaného Geneva skóre [6].

Plicní scintigrafie

Další rozdíl představuje hodnocení plicní scintigrafie. Evropské guidelines používají hodnocení podle PIOPED Investigators [7]. V našich guidelines zpracoval plicní scintigrafii odborník nukleární medicíny MUDr. O. Lang. Lang se domnívá se, že „interpretačních kritérií existuje celá řada [8], vždy je důležitá znalost současného skiagramu/CT plic. Interpretační kritéria jsou vhodná pro začínající lékaře a pro výuku, nemohou nahradit hodnocení zkušeným lékařem“ [2].

Evropská doporučení diagnostiky plicní embolie neuvádějí hodnocení plicní scintigrafie in extenso, uvádějí pouze citace.

Další rozdíly

Uvádíme také algoritmus diagnostiky pro akutní plicní embolii s vysokým rizikem (šok nebo hypotenze) podle Doporučení Evropské kardiologické společnosti [1] (obr. 2, str. 941).

Uvádíme dále ještě tab. 5 a 6 podle Doporučení Evropské kardiologické společnosti [1]. Obě tabulky se týkají pacientů bez vysokého rizika. Tab. 5 ukazuje význam diagnostických metod pro vyloučení plicní embolie u pacientů bez vysokého rizika [1]. Tab. 6 pak ukazuje význam metod pro potvrzení diagnózy plicní embolie bez vysokého rizika.

Guidelines Evropské kardiologické společnosti [1] uvádějí přehled počáteční léčby akutní plicní embolie s vysokým rizikem (kardiogenní šok nebo hypotenze), což odpovídá klinické klasifikaci hemodynamicky nestabilní masivní plicní embolie (tab. 9).

Neexistují rozdíly v trombolytické léčbě mezi našimi a evropskými guidelines. Evropské guidelines uvádějí pouze navíc léčbu z hlediska poznatků evidence based medicin (tab. 9). Tab. 7 a 8 ukazují klasifikaci těchto tříd doporučení.

Je ale s podivem, že evropská doporučení [1] uvádějí ještě staré dávkování streptokinázy, které americká [12] i naše guidelines [2] považují již za zastaralé.

Evropská guidelines se zmiňují také o možnosti podávat reteplázu ve formě dvojitého bolusu odděleného 30 min, dávka každého bolusu je 10 j i.v. a omezené zkušenosti z nerandomizovaných studí existují s tenekteplázou.

Kontraindikace trombolytické léčby podle směrnic Evropské kardiologické společnosti [1] uvádí tab. 10. Tyto kontraindikace se liší od kontraindikací uvedených v dřívějších evropských guidelines z roku 2000 [11]. Hlavním důvodem autorů byla snaha použít stejné kontraindikace jako při léčbě akutního infarktu myokardu trombolytickou léčbou.

V seznamu absolutních kontraindikací může být sporná „Ischemická cévní mozková příhoda v posledních 6 měsících“, protože ta se má léčit v akutní fázi pokud možno z časových důvodů trombolytickou léčbou.

Guidelines EKS [1] dovolují relativizovat i absolutní kontraindikace trombolytické léčby PE, pokud jde o život ohrožující plicní embolii.

Guidelines Evropské kardiologické společnosti [1] uvádějí přehled počáteční léčby akutní plicní embolie bez vysokého rizika (tab. 11).

Akutní plicní embolii lze tedy podle doporučení EKS [1] léčit i LMWH a fondaparinuxem v dávkách podobných jako při léčbě hluboké žilní trombózy.

U nemocných s nádory je iniciální dávka dalte-pa-rinu upravena na 200 IU/kg s.c. Ostatní LMWH mají dávkování stejné jako při léčbě hluboké žilní trombózy.

Není prokázáno, že by imobilizace nemocných s akutní plicní embolií bez vysokého rizika byla pro nemocné výhodnější.

Pro zahájení antikoagulační léčby warfarinem se doporučuje, podobně jako v předchozích doporučeních, nižší startovací dávka (5–7,5 mg denně).

Co říci závěrem?

Hlavní rozdíl mezi českými a evropskými guidelines tkví v klasifikaci plicní embolie, jak jsem uvedl úvodem. V léčbě rozdíly patrné nejsou. Výhodou českých guidelines je skutečnost, že je podrobně uvedena také prevence žilní tromboembolie, která bohužel v evropských směrnicích zcela chybí. Léčba i prevence plicní embolie v českých doporučeních odpovídá také novým guidelines American College of Chest Physicians [12] uveřejněným v letošním roce.

prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., FESC, FAHA

www.ikem.cz

e‑mail: widimsky@seznam.cz

Doručeno do redakce: 22. 9. 2008