Duální protidestičková léčba

Souhrn

Aterotrombóza je nejčastější příčinou cerebrovaskulárních a kardiovaskulárních příhod. I přes nesporný pokrok v léčbě zůstává reziduální riziko příliš vysoké. Je potřebné hledat další cesty, kterými se zlepší prognóza pacientů. Podobně jako v léčbě hypertenze nebo dyslipidemie jdeme v současné době cestou kombinací přípravků, které proces trombózy ovlivňují na různých etážích, a tím potencují výsledný efekt. Článek shrnuje současné možnosti duální protidestičkové léčby a její indikace.

Klíčová slova:
duální protidestičková léčba – aterotrombóza – kyselina acetylsalicylová – dipyridamol – clopidogrel

Úvod

Na vzniku všech velkých kardiovaskulárních příhod má hlavní podíl trombóza v terénu ateroskleroticky změněných tepen [1,2]. Fyziologický proces trombózy, na kterém se podílejí zejména krevní destičky a jehož primární úlohou je stavění krvácení, se v terénu aterosklerotického plátu stává nežádoucím patofyziologickým procesem vedoucím k obturaci cévy trombem a k ischemizaci postiženého řečiště. Popsaný proces se označuje názvem aterotrombóza.

Aterotrombóza je hlavní příčinou cerebrovaskulárních a kardiovaskulárních příhod [2]. Kardiovaskulární úmrtí tvoří ve vyspělých zemích více než 1/2 všech úmrtí. V roce 2005 byly v ČR z celkového počtu zemřelých (107 938 osob) kardiovaskulární příčiny zodpovědné za 52 % případů, což je dlouhodobě sledovaný trend [3]. Z této skupiny 42 % případů způsobila ICHS (z toho 7 352 úmrtí připadalo na akutní infarkt myokardu). Cerebrovaskulární příhody se na nemocech oběhové soustavy podílely asi 26 %, ateroskleróza byla uvedena v 16 %. Pokud sledujeme dlouhodobý vývoj úmrtnosti na tato onemocnění, je zřejmé, že k nejvýraznějšímu poklesu úmrtnosti dochází při akutním infarktu myokardu (oproti roku 1990 pokles o 65 %) [3].

American College of Cardiology (ACC) v roce 2006 prezentovala výsledky průzkumu REACH (Reduction of Atherotrombosis for Coninued Health), ze kterého vyplývá, že přibližně jeden z 8 pacientů, kteří měli nějakou aterotrombotickou příhodu anebo mají vysoké riziko aterotrombózy, prodělá v průběhu 1 roku velkou kardiovaskulární (KV) příhodu. Sledováni byli pacienti starší 45 let s cerebrovaskulární (CV) příhodou, ischemickou chorobou srdeční (ICHS) anebo is-chemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) v anamnéze anebo s nejméně 3 rizikovými faktory. Až 1/2 těchto pacientů měla beta‑blokátor anebo ACE inhibitor, 1/4 měla AT₁‑blokátor, 3/4 měli protidestičkovou terapii a 3/4 měli dyslipidemika [4].

Aterotrombóza je tedy významným patofyziologickým mechanizmem, který se uplatňuje i přes zavedenou terapii.

Léčba aterotrombózy

Krevní destičky hrají v patogenezi arteriální ischemie zásadní roli [1,2]. V souvislosti s jejich aktivitou po ruptuře aterotrombotického plátu dochází ke vzniku trombózy plátu, která může vést k omezení nebo úplnému přerušení průtoku krve cévou. Snahou léčby již v primární a o to více v sekundární prevenci je ovlivnění aterotrombózy, zejména pak ovlivnění funkce destiček a zabránění vzniku aterotrombotických příhod. Základními léky jsou kyselina acetylsalicylová, clopidogrel a dipyridamol.

Kyselina acetylsalicylová (ASA) patří mezi inhibitory destičkové cyklooxygenázy, které brání agregaci destiček. ASA po acetylaci serinového rezidua inhibuje cyklooxygenázu COX‑1, která katalyzuje konverzi kyseliny arachidonové na prostaglandin G2 a dále na H2. Dochází k následné blokádě tvorby destičkového tromboxanu A2, což vede k inhibici agregace trombocytů a uvolňování vazokonstrikčních substancí, ADP, serotoninu a destičkových faktorů III a IV. Destičková cyklooxygenáza v takto ovlivněné destičce neregeneruje. Inhibiční efekt jedné dávky ASA trvá, než se do oběhu dostanou nové destičky, tedy asi 5–7 dní [5].

Účinky a profit pacientů při terapii nízkými dávkami ASA jak v primární, tak v sekundární prevenci KV onemocnění jsou prokázané mnoha studiemi. Metaanalýza The Antiplatelet Trialist Collaboration prokázala 25% snížení reinfaktu a úmrtí u pacientů po prodělaném infarktu myokardu, kteří užívali ASA v denní dávce 75–325 mg [4]. Z dalších studií plyne výrazný profit užívaní ASA u vysoce rizikových pacientů: až 34% snížení výskytu infarktu myokardu a náhlé smrti u pacientů se stabilní anginou pectoris (AP) a až 50% snížení výskytu infarktu myokardu a náhlé smrti u pacientů s nestabilní AP (medián sledování 50 měsíců) [5].

Kyselina acetylsalicylová podávaná jednou denně tedy právem patří mezi základní protidestičkový lék v sekundární prevenci [5]. Dávka doporučovaná v prevenci KV příhod se pohybuje v rozmezí 75–325 mg. Prevence CV příhod dovoluje ještě větší rozmezí: 50–325 mg [6,7].

Ticlopidin inhibuje fosfolipázu C a blokuje membránové receptory pro ADP. Tím inhibuje adhezi a degranulaci destiček a v konečné fázi trombogeneze se zpomaluje vazba fibrinové sítě na trombocyt, čímž se brání fixaci trombu [5]. Jeho většímu rozšíření v léčbě aterotrombotických příhod zabránil vysoký výskyt hematologických nežádoucích účinků (závažná neutropenie u 1 % pacientů) a existence bezpečnější léčby (clopidogrel).

Clopidogrel je derivátem tienopyridinu (podobně jako ticlopidin). Clopidogrel ireverzibilně inhibuje aktivaci trombocytů cestou ADP receptoru, který blokuje. Dále blokuje vazbu fibrinogenu na destičky a má mohutný protidestičkový účinek. Počátky inhibice destiček lze v krvi detekovat již za 2 hodiny po požití 400 mg clopido-grelu. Hladiny 25–30% inhibice agregace destiček s ADP je docíleno až 2. den a účinné 40–50% inhibice je dosaženo až po 4 dnech léčby. Z těchto důvodů se při zajištění perkutánní koronární intervence (PCI) se stentem doporučuje užít úvodní dávku 600 mg clopidogrelu [5].

Studie CAPRIE prokázala lepší vliv clopidogrelu (superioritu nad ASA) na ischemické příhody (kombinovaný konečný cíl: ischemická CMP + infarkt myokardu + jakákoliv vaskulární příhoda). Při analýze podskupin (např. samotné ischemické CMP) nebyl rozdíl statisticky signifikantní [6,7]. Navíc farmakoekonomická data jeho podávání nepřejí, i když bezpečnostní profil je i při dlouhodobém podávání velmi dobrý [6,7], lepší než bezpečnostní profil ASA.

Prasugrel, nový thienopyridin, má rych-lejší nástup účinku a větší proti-destičkový účinek než standardní dávky clopidogrelu u zdravých subjektů a u pa-cientů se stabilní ICHS. ASA snižuje proti placebu relativní riziko (RR) ischemických příhod o 20 %, clopidogrel toto riziko sníží o dalších 20 % a prasugrel ve studii TRITON-TIMI 38 snížil relativní riziko (RR) o dalších 20 % [8]. Ovšem za cenu vyšších krvácivých rizik včetně fatálních. Autoři studie věří, že po vyloučení pacientů s předchozí CMP či TIA, s nízkou hmotností a s vyšším věkem bude riziko krvácení přijatelné zejména s ohledem na protidestičkové schopnosti prasugrelu. Ve studii PRINCIPLE-TIMI 44 byla inhibice antiagregace prasugrelem (60 mg) signifikantně vyšší (P < 0,0001) než vysoké dávky clopidogrelu (nasycovaní dávka 600 mg a udržovací dávka 150 mg) [9]. Prasugrel zatím není uvolněn ke klinickému užívání.

Dipyridamol inhibuje vychytávání adenozinu v erytrocytech, krevních destičkách a endoteliálních buňkách. Jeho lokálně zvýšená koncentrace působí na A2 receptor krevních destiček, čímž stimuluje destičkovou adenylátcyklázu, a tak zvyšuje hladinu cAMP v krevních destičkách [5]. Adenozin má i vazodilatační účinky, což je jeden z mechanizmů, kterým dipyridamol vyvolává vazodilataci. Vazodilatace se na úrovni arteriol objevuje již v nízkých protidestičkových dávkách, čímž může vést k steal fenoménu s redistribucí krve mimo ischemickou oblast. Steal fenomén je pozorovaný jen při intravenózním podání a je dosud využíván při zátěžových testech [5,8]. Dipyridamol je v monoterapii indikován v sekundární prevenci CMP/TIA u pacientů, kteří netolerují ASA. Studie ESPS2 prokázala 16% snížení rizika recidivy CMP/TIA dipyridamolem proti placebu [6,7].

Duální protidestičková léčba v prevenci kardiovaskulárních chorob

Duální protidestičková léčba vychází z principu působení 2 přípravků na různých etážích agregace destiček s cílem znásobení protidestičkového působení. V prevenci a léčbě kardiovaskulárních chorob je nyní indikována kombinace ASA + clopidogrel u pacientů po akutním koronárním syndromu (9–12 měsíců) a u pacientů po implantaci stentu (alespoň 1 rok) [10,11].

Studie CHARISMA (Clopidogrel for High Atherotrombotic Risk, Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) byla pokusem přenést duální terapii do primární prevence. Studie srovnávala kombinaci clopidogrelu 75 mg denně s ASA 75–162 mg denně proti samotné ASA. CHARISMA randomizovala 15 603 pacientů průměrného věku 64 let. Asi 80 % pacientů mělo dokumentované KV nemocnění a 20 % mělo jen rizikové faktory. Medián sledovacího období byl 28 měsíců. Výsledky prokázaly, že kombinace ASA + clopidogrel nebyla lepší než samotná ASA v souboru pacientů s klinicky zjevným KV onemocněním či kumulací rizikových faktorů (tab. 1). Mezi symptomatickými pacienty bylo pozorováno 1% snížení absolutního rizika a 12% snížení relativního rizika v primárním konečném cíli (kombinovaný cíl: infarkt myokardu, mozková příhoda, KV úmrtí) [12].

V primární prevenci tedy nemá duální léčba ASA + clopidogrel zatím místo. Analýza pacientů s dokumentovanou aterosklerózou (koronární, cerebrovaskulární, periferní cévy) ukázala statisticky signifikantní 12% snížení definovaných příhod (P = 0,048) [13]. Ukazuje se tedy, že záleží na výši rizika daného pacienta. Vysoce rizikoví pacienti s dokumentovanou aterosklerózou včetně ICHDK mají z duální léčby prospěch, naopak pacienti s rizikem vzniku ICHS z léčby prospěch nemají. Nová post‑hoc analýza ukázala, že přidání clopidogrelu s ASA může riziko KV smrti u pacientů v primární prevenci s mnohočetnými KV rizikovými faktory, ale bez KV symptomů dokonce zvýšit. Jednalo se tedy o čistě primárně preventivní podskupinu (n = 2 289) [17]. Primární kombinovaný koneční cíl se signifikantně nelišil, ale KV úmrtí bylo při kombinaci ASA + clopidogrel významně četnější. V multivariantní analýze to představovalo 72% narůst mortality!

Clopidogrel + ASA není kombinacípro primární prevenci [13]. Odbornéspolečnosti (American College of Cardiology, American Hearth Association/American Stroke Association, EuropeanSociety of Cardiology) se v komentářích ke studii shodly, že současná doporučení ohledně kombinace ASA + clopidogrel po zveřejnění výsledků studie CHARISMA nadále platí [14–16].

Další studie přinášejí data shodující se se studií CHARISMA, resp. s hypotézami ohledně krvácivých komplikací při použití duální protidestičkové léčby. Kombinace ve studii CHARISMA zvýšila riziko krvácení – celkově o 1 % v průběhu 2,5 roku (tab. 2). Analýza uveřejněná v časopise Heart ukázala, že clopidogrel nepřímo ovlivňuje pooperační průběh po koronární chirurgii – signifikantně zvyšuje krevní ztráty a nutnost použít transfuze, prodlužuje dobu strávenou na umělé plicní ventilaci a prodlužuje dobu hospitalizace [18]. Z těchto důvodů je nutné seriózně uvážit podávání protidestičkové, resp. antikoagulační léčby (přínos ze snížení ischemických komplikací vs významné krvácivé komplikace), protože vyšší četnost krvácivých komplikací je spojena s horší prognózou pacienta [19,20].

Duální protidestičková léčba u pacientů po perkutánní koronární intervenci s implantovaným stentem

Dlouhodobě řešeným problémem zůstává výskyt pozdních trombotických příhod po implantaci potahovaných (drug‑eluting) stentů (DES). Data z observačních studií podporují teorii, že protrahovaná endotelizace stentu přispívá k jeho trombóze a je ve vztahu k úmrtí pacienta, resp. vzniku infarktu myokardu [21,22]. Pacienti s implantovaným DES jsou ohroženi v případě, že nepokračují s clopidogrelem v 6.–12. měsíci po výkonu.

Nejčastěji zmiňovanou studií je v této souvislosti studie BASKET-LATE (BASKET: Basel Stent Kosten Effektivitats), která sledovala incidenci pozdních klinických příhod vztahujících se k trombóze stentu po vysazení clopidogrelu [23,24]. Studie sledovala 2 skupiny: DES vs bare‑metal stent (BMS). Celkem zařadila 746 pacientů průměrného věku 63 let v případě, že přečkali prvních 6 měsíců (všichni byli na kombinaci aspirin + clopidogrel nehledě na typ stentu) po implantaci stentu bez velké koronární příhody a doba sledování byla 1 rok. Studie ukázala, že po vysazení clopidogrelu se pozdní trombóza stentu 2–3násobně více vyskytla u DES a vedla ke 4násobně vyššímu riziku koronární smrti nebo infarktu myokardu po dobu až 362 dnů po vysazení clopidogrelu.

Dvě meta‑analýzy stentů Cypher (Cypher^® Sirolimus-Eluting Coronary Stent – na trhu od roku 2003) a Taxus (Taxus^TM Espress^2TM Paclitaxel-Eluting Coronary Stent – na trhu od roku 2004) prezentované na TCT 2006 meetingu (Transcatheter Cardiovascular Therapeutic) ukázaly, že DES mají o 0,4 % vyšší riziko trombózy ve stentu u pacientů „z reálného světa“. Rovněž ukázaly, že fenomén trombózy v DES stentu existuje, ale jeho klinický dopad je malý [25,26]. Data analýz byla poskytnuta samotnými výrobci a sponzory. Zajímavostí je jistě fakt, že akutní koronární syndrom (ACS) je jedním z významných rizik trombózy stentu a asi 40 % takových pacientů (s ACS) dostává DES. Přitom tito pacienti v analýzách chybí.

V prosinci roku 2006 uspořádala FDA (US Food and Drug Administration) na základě varovných výsledků výskytu pozdní trombózy stentů diskuzi k bezpečnosti DES stentů. Cílem bylo definovat prediktivní rizikové faktory pro pozdní trombózu stentů a vyhledat příčiny předčasného ukončení doporučené duální léčby ze strany pacientů a další faktory interferující s jejím správným užíváním anebo okolnosti vedoucí k ukončení duální terapie. Hlavní závěry shrnuje tab. 3. FDA (Circulatory Systems Devices Advisory Panel FDA) na základě předložených dat nedoporučila žádné změny současných doporučení DES [27]. Dosud byla doporučována duální antitrombotická léčba v minimálním trvání 1 měsíce po implantaci metalických stentů (bare‑metal), 3 měsíců po implantaci stentů potažených sirolimem (sirolimus-eluting) a 6 měsíců po implantaci paclitaxelových stentů (paclitaxel-eluting). Optimální trvání je alespoň 12 měsíců, pokud pacienti nemají vysoké riziko krvácení [27]. Je také zdůrazňována diskuze s pacientem ohledně trvání duální léčby před implantací DES a v případě, že pacient z jakýchkoliv důvodů neakceptuje 12měsíční podávání duální protidestičkové léčby, měl by být před implantací DES varován [10–11].

Duální protidestičková léčba v prevenci akutních ischemických cévních mozkových příchod

Pacienti po CMP/TIA mají roční riziko KV příhody (CMP/TIA, infarkt myokardu) 4–16 %. ASA je lékem volby, ale zabrání pouze 1/4 příhod [7,28]. Z kombinace protidestičkových přípravků v prevenci ischemických mozkových příhod (CMP i TIA) je možná jediná kombinace: ASA + pozvolně se uvolňující (extended release – ER) dipyridamol [7,28,29].

Clopidogrel v kombinaci s ASA dosáhl stejných výsledků jako samotný clopidogrel s tím rozdílem, že při kombinaci bylo více krvácivých komplikací [30]. Výsledky studie MATCH (Management of ATherotrombosis with Clopidogrel in High‑Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke) pro pacienty s mozkovou příhodou (CMP, TIA) tedy nejsou ve shodě s pozitivním dopadem podávaní clopidogrelu a ASA u pacientů s akutním koronárním syndromem. Přidání clopidogrelu k ASA signifikantně nezlepší prognózu pacientů s anamnézou cerebrovaskulární příhody [7,30].

Naopak přidání dipyridamolu do kombinace k ASA vedlo ke slibným výsledkům, ale důkazy byly jen z 1 studie (ESPS) [28]. Analýza 4 menších studií však ukázala, že kombinace dipyridamol + aspirin vede k jen 3% snížení vaskulárních příhod proti samotnému aspirinu. Proto byla uvedená kombinace v sekundární prevenci cévních příhod po ischemické CMP/TIA zdrojem kritiky [29].

Teprve studie ESPS 2 (European Stroke Prevention Study) jednoznačně prokázala, že fixní kombinace ASA 25 mg + dipyridamol s řízeným uvolňováním 200 mg (Aggrenox^®) v dávkování 1–0–1 je prospěšná v sekundární prevenci ischemické CMP/TIA [31]. Studie prokázala snížení rizika opakování CMP o 37 % ve srovnání s placebem, snížení rizika CMP a/nebo úmrtí o 24,4 % ve srovnání s placebem, snížení rizika opakování CMP o 23,1 % ve srovnání s monoterapií ASA. Riziko TIA je nižší o 35,9 % ve srovnání s placebem. Účinnost léku je mimo jiné podmíněna způsobem jeho uvolňování a nelze jej při stejném účinku nahradit kombinací generických substancí. V souhrnu studie ESPS 2 ukázala, že Aggrenox^® je 2krát účinnější (v období dvou let zabrání 58 rekurentním příhodám z 1 000 léčených pacientů, zatímco ASA zabrání 29 příhodám) v prevenci opakované cévní mozkové příhody než samotná kyselina acetylsalicylová nebo samotný dipyridamol [29].

Další studií v oblasti sekundární prevence mozkových příhod (CMP i TIA) je studie ESPRIT (European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial) – nezávislá studie nepodporovaná farmaceutickým průmyslem [31]. V průběhu 6 měsíců po ischemické CMP/TIA byli pacienti randomizováni do 2 skupin: ASA + dipyridamol (30–325 mg/den, resp. 200 mg 2krát/den; n = 1 363) vs ASA (n = 1 376). Primární cíl (smrti z KV příčin + nefatální CMP + nefatální infarkt myokardu + velké krvácivé komplikace) se v průběhu 3,5 ± 2,0 roky objevil u 173 pacientů (13 %) léčených kombinací a u 216 pacientů (16 %) léčených samotnou ASA. Výsledky potvrzují, že kombinace ER dipyridamolu a kyseliny acetylsalicylové (Aggrenox^®) má v rámci sekundární prevence u pacientů po cévní mozkové příhodě lepší účinky než samotná ASA. Studie ESPRIT prokázala, že oproti nemocným léčeným jen ASA došlo u pacientů, jimž byla podávána kombinace dipyridamolu a ASA, až k 20% snížení rizika smrti z jakékoliv cévní příčiny, k opakování mozkového infarktu, ale také ke snížení rizika infarktu myokardu nebo rozsáhlé krvácivé komplikace.

Výsledky studie ESPRIT posilují postavení Aggrenoxu^® v rámci stávajících léčebných postupů, které jsou založeny na protidestičkovém působení. Aggrenox^® disponuje dalšími vlastnostmi, které poskytují stěnám cév protitrombotickou ochranu a které dále snižují riziko opakované cévní mozkové příhody. Jeho užití jako léku první volby v prevenci CMP doporučuje řada mezinárodních institucí. Patří k nim např. European Stroke Initiative (EUSI), National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) a American College of Chest Physicians (ACCP) [7,28].

V letošním roce očekávané výsledky studie PRoFESS (první prezentace na Evropském strokovém kongresu v Nice v květnu roku 2008) na více než 20 000 pacientech přinesou data o srovnání duální antiagregace (dipyridamol/ASA) s clopidogrelem. Studie navíc ověřuje účinnost telmi-sartanu v sekundární prevenci CMP po přidání ke standardní protidestičkové terapii.

Léčba dipyridamolem u ICHS

Toto kontroverzní téma zatím nemá jednoznačnou odpověď. Chybí klinická studie primárně zaměřená na dipyridamol ER v kardiologické indikaci, i když v minulosti byl dipyridamol pro své farmakologické účinky používán i jako koronární vazodilatans. Obavy z pozorovaného steal fenoménu a zhoršení anginy pectoris jej vyřadily z dalšího užívání u pacientů s ICHS. Steal fenomén byl ale pozorován pouze po intravenózním podání dipyridamolu, nikoliv po podání v perorální formě. Dávka, po které bylo vzácně pozorováno zhoršení anginózních potíží, byla 400 mg. Neméně důležitá je skutečnost, že steal fenomén byl pozorován s přípravkem bez prodlouženého uvolňování (retardovaná forma léku determinuje výhodnost použití v indikaci sekundární prevence CMP). Ač se dipyridamol osvědčil jako velice výhodný lék do kombinace duální léčby v prevenci rekurence ischemických CMP/TIA, v terapii ICHS již není jeho eventuální využití ani předmětem klinických studií [28,29].

Post‑hoc analýza studie ESPS2 při po-užití dipyridamolu neprokázala zvýšenou incidenci kardiálních příhod, jako jsou angina pectoris, infarkt myokardu, či zvýšenou incidenci úmrtí z ja-kékoliv příčiny [28]. Další studie ESPRIT potvrdila nejen bezpečnost kombinace ASA s dipyridamolem u kardiologických pacientů, ale dokonce prospěch z této kombinace [31]. Přestože se objevují i jiné práce potvrzující pozitivní vliv dipyridamolu (indukce angiogeneze), je nutné konstatovat, že v současné době nemá kombinace ASA s dipyridamolem dostatek přímých klinických dat k použití v kardiologických indikacích [7,9–11]. Na druhé straně není nutné se kombinace ASA a ER dipyridamol obávat u pacientů s ICHS a vysazovat Aggrenox^® u pacientů s ICHS, kteří prodělali CMP či TIA.

Malé dávky kyseliny acetylsalicylové

Systematický přehled ukázal, že malé dávky ASA jsou stejně účinné jako vysoké dávky v prevenci KV chorob [32]. Data ukazují, že dlouhodobě účinné preventivní dávky ASA jsou 75–81 mg/den. Vyšší dávky, které jsou obvykle předepisované, nejsou z hlediska prevence lepší a jsou navíc spojeny s vyšším rizikem GIT krvácení. Riziko pacientů v sekundární prevenci zvyšuje tzv. aspirinová rezistence. Ukazuje se, že je nutné na tomto poli zvýšit intenzitu výzkumu a vypracovat metodiku standardizovaných testů s následným individuálním testováním [32]. Riziko rezistence zvyšují vyšší dávky a data ze studie CHARISMA ukazují, že riziko rezistence (klinické selhání léčby) se objevuje i po podání clopidogrelu [33]. V analýze studií se vyšší riziko KV příhod objevilo mezi pacienty s rezistencí (3,8 OD, 95 % CI 2,3–6,1) a bylo nezávislé na dávce ASA, která se pohybovala mezi 80 a 325 mg/den.

V prevenci CMP/TIA jsou doporučovány dávky 50 mg, které jsou v této indikaci stejně účinné jako dávky střední anebo dávky vysoké a přitom mají nižší výskyt nežádoucích účinků (krvácení do GIT, vznik rezistence) [28, 32].

Závěr

Duální protidestičková léčba se stávásoučástí běžné klinické praxe. V současné době existuje dostatek dat z dobře vedených klinických studií, která přesně vymezují indikace duální antiagregace u pacientů s klinicky manifestní aterotrombózou (tab. 4). Protože ale u některých kombinací dochází k větší četnosti krvácivých komplikací, je nutno indikovat duální antiagregaci uvážlivě.

MUDr. Jiří Krupička, Ph.D.

www.kardiologickaporadna.cz

e‑mail: jiri.krupicka@homolka.cz

Doručeno do redakce: 4. 3. 2008

Přijato po recenzi: 13. 6. 2008