Internistická moudrost –  matka celé klinické medicíny. Metamorfózy internistova myšlení a praktického konání

Česká internistická společnost mě poctila tím, že mě pozvala k úvodní –  slavnostní –  přednášce na zahájení XV. kongresu České internistické společnosti. Velmi si toho vážím. Byl jsem požádán, abych se zaměřil na úvahu o postavení vnitřního lékařství v so učasné klinické medicíně. Ne uvědomil jsem si, jak to bude těžké.

Interna je skoro 60 let mojí alma mater, doslova živno u matko u celého mého profesního života. Pokusil jsem se téma zpracovat jako esej, která je obvykle pojímána jako myšlenkové inspiratori um, nikoliv jako návod k okamžitému praktickému po užití.

Lékařská mo udrost

Jak říká nápis přednášky, vybral jsem za její stěžejní sentenci lékařsko u mo udrost. Klinická medicína má totiž být opravdu mo udrá, tedy rozumná, prozíravá, uvážlivá. Je kombinací rozumového poznání, etického jednání a praktických činů. Sci enti a, sapi enti a a rati o jso u tu v so uznění a dobrý lékař potřebuje rozumné srdce.

Mám v úctě mo udrost věků, tj. dějinno u štafetu předávání všeho mo udrého, existuje však také mo udrost věku, jejímž garantem je nenahraditelná osobní zkušenost. Již v antice bývali starci symbolem mo udrosti. Homér, který, jen tak mimochodem, pronášel tolik lékařských mo uder, že byl mnohými považován za lékaře, byl obvykle zobrazován jako slepý stařec s vavřínovým věncem na hlavě.

Interna je chrám a tvrz „celé klinické medicíny. Mění svo u podobu a proniká do okolí.“ Spolu s dílčími a nástavbovými obory ji lze v so učasnosti charakterizovat jako celek a so ubor částí tohoto celku, což vše dohromady tvoří stále jednu rodinu. Interna si zvolila mo udrost za titulární matku. Nepotřebuje apologeta, aby obhajoval její know-how, so ubor znalostí, metod a postupů, které demonstrují její pojetí. Náš obor ovšem nemá na mo udrost monopol. I kdyby tomu tak bylo, ochotně se jej vzdáme, může‑li slo užit také jiným.

Prolínání teori e a praxe

Neopomenutelným atributem klinické medicíny je prolínání teori e a praxe, rozdíly mezi nimi se stále více stírají.

Teori e (řec. „théori a“) znamená ná-zor, pochopení či pojetí. Teori e má však také poslání poznávací a vysvětlovací. Proto se vyvíjí a mění a ani dnes nemá definitivu. Svo u teorii má každý klinický obor, má ji samozřejmě také interna. Teori e oboru je encyklopedi í internistické mo udrosti. Její jednotlivé prvky jso u vzájemně propojeny, ovlivňují se. To usnadňuje vědění o interně pochopit, za ujmo ut k němu stanovisko. Teori e je učitelko u medicínského myšlení a myšlení je generátorem te ori e. Medicína není bezmyšlenkovitě přijímaná víra. Dobrý internista je nepředstavitelný bez otázek, které klade sám sobě. Nosí teorii ve vlastní hlavě. Intenzivně pracuje, i když „po uze“ přemýšlí. S myšlením so uvisí klinická inteligence, klinická bystrost, postřeh pro situ ace, které vypovídají o něčem důležitém, schopnost správně jim porozumět. Klinické myšlení je základem „pochopeného vědění“ a umožňuje řešit i složité situ ace na základě vlastní rozvahy. V opozici s tím je tzv. instantní myšlení. Zvláště mladí lékaři chtějí mít vše již předem mentálně připravené, jednoduše uspořádané, připravené k okamžitému po užití. Myslím také, že lékařovo dnešní myšlení je oslňováno dostupno u nabídko u di agnostické a terape utické technologi e. Klinická medicína je vždy problémově ori entovaná, problémy paci enta a problémy jeho nemoci. Klíč k jejich řešení není však po uze v technologii, jak se mnozí lékaři domnívají. Nejsem si jist, zda je klinické medicíně prospěšnější, umí‑li lékaři lépe komunikovat s počítačem či složitými přístroji než s paci entem. Speci alizace lékař- technolog by neměla být preferovano u speci alizací, jak po tom někteří volají.

Praxe. Několik vět k problematice praxe. Klinická praxe je cílevědomá aktivita, má určitý záměr, intenci. Jednáme podle předem promyšleného, po úvaze. Klinik –  na rozdíl od teoretika –  je ten, kdo koná, přechází k řešení a přebírá za to zodpovědnost.

Významným problémem klinické praxe je rozhodování. Poznatkový fond je po uze nabídko u možností. Vybíráme z nich za různých okolností a podle různých podmínek, např. za diferentních stupňů jistoty. Nemáme rádi, musíme‑li někdy jednat, aniž bychom věděli. Paci entovi těžko pomůže lék objevený po jeho smrti. Někdy voláme na pomoc alespoň určitá mo udrá etická pravidla: Primum non nocere –  když už nemůžeš pomoci, alespoň ne ubliž. Mo udrá je benefici ence, doslova dobročinnost: Zkus paci enta uzdravit, a není‑li to možné, pomoz mu alespoň s nemocí lépe žít.

Chybo u je defenzivní, opatrná, alibistická medicína, strach z chyb. Stejně tak však paci entovi neprospívá „předi agnostikování“ či „přepečování“.

Vědecká medicína

Jako samozřejmo u zásadu jsme přijali, že so učasná medicína je vědecká medicína, je založena na důkazech (evidence based medicine). Je to koncepce nepochybně správná. Vědeckost je ve společnosti pokládána za atribut znalostí a solidnosti, zvyšuje prestiž klinické medicíny. Lékařská věda však není bez problémů. Klame, když se jí špatně ptáme a očekáváme od ní, co poskytovat nemůže. Věda a cit nesmějí být v nepřátelském vztahu. Kdybychom však vždy postupovali po uze podle pravidel vědy, přestali bychom si s paci enty rozumět, narušila by se konkordita mezi námi. Klinik musí být také „zázračný lékař“, který rozumí paci entovu vnitřnímu světu, ví, že člověk má nejen „sóma“, ale i „psyché“, rozptýlí obavy nemocného, zažene jeho smutek, dá mu naději. V tomto smyslu ars medicinae –  a nikoliv věda –  vnáší do praxe emoci onální činnost, intuici, představivost, dělá medicínu čarovno u. Paci enti dobře vědí, že lékařství má opravdu léčebno u sílu –  vis medicatrix, mnozí však potřebují k uzdravení více než lék. Proto i dnešní medicinmani usilují o získání důvěry nemocných sugestivní nápomocí, i když užívají raci onální léčbu; vzpomeňme jen na placebo efekt.

Medicína: věda, nebo umění?

Odedávna se vedo u diskuze, zda je lékařství více věda, nebo umění. Často končí shodo u, že medicína se vyznačuje průnikem obojího. Umění a lékařství mají opravdu mnoho společného. Je to např. kre ativita, snaha o vystižení re ality, schopnost vyjadřovat se bez verbálních projevů. Kompromisně, ale také výstižně, zní sentence, že lékařství je umění, jak zacházet s věděním, umění, jak informace uložené v zásobárně vědění správně číst. Někdy mluvíme také o ars medicinae. Ars (artes) je ovšem třeba chápat mnohem šířeji, než je jednoduchý překlad školských slovníků: ars –  umění. Je to totiž také znalost, dovednost, zručnost opírající se o určité správné a ověřené zásady, zvyklosti a pravidla. Proto dodnes říkáme, že postupujeme „lege artis“. Mezi artes však patří také užitečné rady či návody, jak porozumět nějakému problému, jak jej uchopit, jak s ním zacházet, styl něčeho. Existuje ars vivendi –  umění, jak žít, ars amare –  umění milovat, ars morire –  jak umírat. Vůbec mi není cizí myšlenka, že tohle všechno shrnuje právě ars medicinae.

Úspěchy a stíny pokroku

Drtivo u většinu výsledků vědy a techniky přijímáme jako klinici s uznáním a chápeme je jako benefici. Těšíme se z jejich prospěchu, i když víme, že zásluhovost na prospěšnosti nepatří po uze jim. Lidé žijí déle, jso u zdravější a moho u být i spokojenější s uspokojováním svých potřeb.

Je však přirozené, že každý pokrok přináší také nové problémy. Ně-kte-ré dokonce sám rodí. I laici chápo u, co znamenal objev antibi otik a jejich zavedení do praxe. Lékaři však uvažují o možných důsledcích rezistence na antibi otika a vědí, že na antibi oticko u terapii lze i zemřít. Resuscitace zachraňuje životy, ale zanechává také apaliky. Staráme se o rosto ucí počet chronicky nemocných, kteří by byli v dřívějších dobách zemřeli, ale nyní ještě stále (a nejedno u dlo uho) žijí, ovšem s limitujícím funkčním potenci álem a s potřebo u doživotní medicínské péče či lidské pomoci. Také proto se klinická medicína zřetelněji geri atrizuje. Veřejnost však od lékařství očekává stále více a asi se nespokojí „po uze“ s udržitelným stavem medicíny a zdravotnictví. Lze očekávat, že spíše uvěří v bezmezný model pokroku, vývoj bez hranic a perspektivu bez jakýchkoliv omezení (Callahan). Odkrývají se dříve neznámé etické otazníky.

Největším problémem je však ekonomika. Náklady na zdravotnictví stále sto upají a žádná společnost není schopna je pokrýt. Setkávám se s rozmanitými modely řešení, bohužel málo úspěšnými. Ekonomika vtiskuje klinické medicíně nový limitující rozměr. Věřím, že společnost najde cesty, jak se s tím vyrovnat.

Děkuji za pozornost a přeji kongresovému jednání mnoho úspěchu.

prof. MUDr. Vladimír Pacovský, DrSc.

www.vfn.cz

e‑mail: pacovska3@seznam.cz

Doručeno do redakce: 26. 8. 2008