Zlepšování kvality operační léčby

Quality Improvement in Surgery

In 2013, most developed countries are experiencing significant financial pressure to reduce debt and reign in spending. As healthcare is a significant line‑ item in most national budgets, whether funded through tax collections or some combination of public and private expenditure, there is an imperative for national health systems to reign in cost. As this imperative is reaching crescendo, it has also become clear that healthcare quality has many opportunities for improvement. Having the infrastructure and expertise to collect and analyze prospective patient‑ level clinical outcomes data is an important driver in quality improvement, however, there are many ways to improve quality at lower cost. The science of healthcare quality improvement has grown exponentially in the past half‑ century and continues apace. Large improvement initiatives have been undertaken by governments, professional societies including the AUA, and at the local level in hospitals large and small. This article will review the currently accepted theories through which we approach quality improvement. It will also review international, professional society and local efforts to improve the quality of the care we provide.

Key words:
surgical quality improvement, quality measures, quality measurement

Autoři: Mark T. Edney
Působiště autorů: American Urological Association Health Policy Council American Urological Association Legislative Affairs Committee ; American Urological Association Gallagher Health Policy Scholar 2012– ²⁰¹³
Vyšlo v časopise: Urol List 2014; 12(1): 29-31

Souhrn

V roce 2013 většina rozvinutých států čelila (a dosud čelí) významným finančním tlakům na snižování zadluženosti a omezování výdajů. Vzhledem k tomu, že zdravotní péče představuje ve většině států významnou položku státního rozpočtu (bez ohledu na to, zda je financována penězi daňových poplatníků nebo kombinací veřejných/ soukromých výdajů), musí systémy zdravotní péče nevyhnutelně kontrolovat své náklady. Vzhledem k tomu, že tlaky na tato kontrolní opatření neustále sílí, je zřejmé, že problematika kvality zdravotní péče skýtá spoustu možností pro zlepšování. S pomocí patřičné infrastruktury lze zajistit zlepšování kvality, existuje však řada způsobů, jak zlepšovat kvalitu péče za minimální cenu. Problematika zlepšování kvality zdravotní péče zažívá od druhé poloviny uplynulého století významný rozvoj. Lokální vládní instituce i odborné společnosti (včetně Americké urologické asociace) podporují iniciativy pro zvyšování kvality zdravotní péče a na lokální úrovni o totéž usilují i jednotlivá zdravotnická zařízení různých velikostí. Autor článku prezentuje současné koncepce pro podporu kvality zdravotní péče. Dále hodnotí snahy o zlepšování kvality péče na mezinárodní i lokální úrovni a iniciativy odborných společností.

Klíčová slova:
zlepšování kvality operační léčby, parametry pro hodnocení kvality, hodnocení kvality

Úvod

Současné teorie o zlepšování kvality zdravotní péče vycházejí z rozsáhlé práce Donabediana (narozen 1919) ze 60. let minulého století, který se věnoval studiu veřejných zdravotnických služeb. Avedis Donabedian pochází z Bejrútu, Libanonu, ale později emigroval do USA, kde absolvoval Harvardskou univerzitu, a většinu své práce publikoval na New York Medical College a univerzitě v Michiganu. Na základě Donabedianovy koncepce lze parametry pro hodnocení kvality zdravotní péče rozdělit do tří kategorií: struktura, procesy a výsledky [1–3]. Kategorie „struktura” zahrnuje parametry jako infrastruktura, zdravotnické vybavení a personál a strategie spravování zdravotnického zařízení. Do kategorie „procesy“ spadají všechny elementy péče poskytnuté pacientovi za určitý časový interval, ať už mají čistě informativní povahu nebo se jedná o konkrétní terapii (farmakologickou či procedurální). Jako příklad může sloužit předoperační indikace/ neindikace antibiotik alespoň hodinu před provedením incize.

Tyto parametry lze obvykle hodnotit pomocí dichotomie ano/ ne (tedy zda byla konkrétní procedura užita, nebo nikoli). A konečně kategorie „výsledky“ popisuje klinické výsledky nebo změny zdravotního stavu v důsledku situací, jako jsou např. infekce v ráně, žilní embolie nebo pneumonie. Tyto parametry představují nejcennější pomůcku v jakékoli strategii pro zlepšení klinických výsledků. Stále více důkazů nasvědčuje tomu, že pouhé splnění procesních opatření (v kategorii „procesy“) negarantuje lepší výsledek. Dodržování procesních opatření je nezbytné, ovšem nikoli dostačující, pro zajištění lepší kvality. Hodnocení klinických výsledků po 30 dnech (přizpůsobených riziku) je nezbytné pro zaručení udržitelné kvality na úrovni pacienta. Přizpůsobení klinických výsledků riziku je nezbytné jako protiváha obvyklé odpovědi operatérů dosahujících horších výsledků, kteří s oblibou tvrdí, že „jejich pacienti jsou v horším zdravotním stavu“. Pravděpodobně nejčastěji užívanou a nejobsáhlejší databází operačních výsledků je NSQIP (American college of surgeons’ national surgical quality improvement program). NSQIP v současné době nabízí mezinárodní účast, více informací naleznete na webové stránce http:/ / site.acsnsqip.org. Stále větší množství publikací prokazuje, že využití této databáze pro zahájení spolupráce na týmových projektech umožní jednotlivým zdravotnickým zařízením (i spolupracujícím institucím) učinit obrovské pokroky v rámci zlepšování kvality a redukce nákladů [4– 6].

Je evidentní, že systémy zdravotní péče se mohou inspirovat účinnými strategiemi pro zvyšování bezpečnosti v leteckém průmyslu. V roce 2012 zajistily aerolinky po celém světě historicky nejbezpečnější přepravu pasažérů navzdory největšímu počtu přepravených cestujících (2,9 miliardy) s jednou fatální nehodou na 2,5 milionu letů [7]. Důležitým instrumentem pro zajištění patřičné úrovně kvality jsou tzv. bezpečnostní kontrolní seznamy. Tímto konceptem se inspirovala Světová zdravotnická organizace (WHO). Užívání bezpečnostních kontrolních seznamů se pod vedením amerického chirurga Atula Gawanda a organizace Safe Surgery Saves Lives Study Group začíná běžně rozšiřovat do chirurgické praxe po celém světě a tento postup dosahuje ohromující redukce peroperační morbidity i mortality [8,9]. Pokles míry morbidity a mortality připisovaný užívání těchto seznamů (tab. 1) je nejen důsledkem redukce chybovosti v peroperačních procesech, ale i obecného zlepšování týmové spolupráce. Co je však nejdůležitější, užívání kontrolních seznamů umožňuje zlepšit kvalitu péče prakticky bez jakéhokoli zvyšování nákladů, vynaložením pouze minimálního času před každým případem, jež zajistí jejich pravidelné a správné užívání.

**Tab. 1. Světová zdravotnická organizace: Seznam kontrolních úkonů (první vydání).**

Řada mezinárodních zdravotnických systémů se zaměřuje na zlepšování klinických výsledků na úrovni jednotlivých lokálních zdravotnických zařízení. Díky užívání NSQIP a dalších databází, kontrolních seznamů a podpoře hlavních chirurgů v otázkách kvality péče se některým americkým zdravotnickým zařízením podařilo dosáhnout vynikajících výsledků jako např. redukce výskytu infekce cestou centrálního žilního přístupu, snížení míry výskytu pooperační hluboké žilní trombózy a infekce v místě incize [10]. Klíčem ke zlepšení kvality péče (na úrovni zdravotnických zařízení) jsou kvalitní údaje, odhodlaní lékaři a týmy motivované k dosahování lepších výsledků.

V blízké budoucnosti snad bude hodnocení kvality operační léčby využívat procesy a výsledné parametry specifické pro individuální lékařská odvětví. Na implementaci a testování těchto procesů by se měli velkou měrou podílet specialisté z daných oborů a rovněž odborné společnosti jako např. AUA. Americká urologická asociace se podílí na návrhu i vytváření těchto opatření, kterými se zabývá organizace American Medical Association’s Physician Consortium for Performance Improvement. AUA se rovněž účastní „Národního fóra pro kvalitu“, což je organizace, jež hodnotí metody pro optimální využití národních programů při zlepšování kvality péče. AUA v současné době plánuje vytvoření databáze pro léčbu karcinomu prostaty, která bude k dispozici všem členům. Cílovým produktem bude online databáze, do níž budou uživatelé vkládat data a sledovat vlastní výsledky ve srovnání s různými ukazateli v rámci diagnostiky a léčby karcinomu prostaty. Autor byl v době publikace článku informován o existenci alespoň jedné soukromé instituce, která podporuje odborníky z různých chirurgických odvětví ve vytváření užitečných instrumentů pro hodnocení výsledných parametrů v jednotlivých lékařských oborech [11]. Jejich cíl opět spočívá ve vytvoření systému pro zlepšování kontroly na úrovni zdravotnických zařízení, operačních sálů a pacientů, jenž bude poskytovat data plátcům zdravotní péče, kteří tyto údaje stále častěji vyžadují.

AUA v nedávné době reformovala oddělení zdravotní péče, aby odpovídala nejnovějším prioritám. Rada pro zdravotní strategie byla rozdělena na část legislativní, praktickou, vědeckou a část pro hodnocení kvality, kdy každá z těchto jednotek bude disponovat vlastním managementem.

Závěr

Různé zúčastněné strany (pacienti, lékaři, zdravotnický personál, odborné společnosti, vláda, soukromí plátci) vykládají koncepci zlepšování kvality různými způsoby. V současné době existuje celá řada různých organizací pro kontrolu kvality spravovaných vládními orgány, veřejnými i soukromými plátci, zdravotnickými organizacemi a lékařskými sdruženími. Tyto organizace jsou motivovány různými cíli, motiv lékařských sdružení však daleko přesahuje všechny ostatní cíle: zlepšovat péči o pacienta a odvádět lepší výsledky v ordinaci i na operačním sále. V problematice zlepšování kvality péče často zaznívá motto „nemůžeš změnit něco, co sám nehodnotíš“. Smysluplný proces zlepšování kvality nevyžaduje téměř žádné výdaje. Úplně postačí, pokud si lékař bude na osobním počítači shromažďovat a následně analyzovat vlastní data. Může se jednat o snadnou, levnou a přitom přínosnou metodu, jakou je užívání kontrolních seznamů Světové zdravotnické organizace. Pokud je to možné, doporučuje se využívat NSQIP nebo jinou databázi výsledků pro konkrétní obory (v rámci oddělení, zdravotnického zařízení nebo sdružení zdravotnických zařízení), což umožní čerpat nejen z vlastních údajů, ale i údajů kolegů. Pod vedením schopných operatérů na lokální úrovni a týmů oddaných zlepšování klinických výsledků a při využívání adekvátních informačních zdrojů budeme schopni nejen zlepšit péči o naše pacienty, ale rovněž podpořit spokojenost z vlastních výsledků při současném snížení nákladů.

Mark T. Edney, MD, FACS

American Urological Association Health Policy Council

American Urological Association Legislative Affairs Committee

American Urological Association Gallagher Health Policy Scholar 2012–2013

mtedney04@hotmail.com

Zdroje

1. Kohn LT, Corigan JM, Donaldson MS. (Institute of Medicine) To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press 2000.

2. McGlynn EA, Asch SM Adams J et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348(26): 2635– 2645.

3. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 2005; 83(4): 691– 729.

4. Guillamondegui OD, Gunter OL, Hines L et al. Using the National Surgical Quality Improvement Program and the Tennessee Surgical Quality Collaborative to improve surgical outcomes. J Am Coll Surg 2012; 214(4): 709– 714. doi: 10.1016/ j.jamcollsurg.2011.12.012.

5. Hall BL, Hamilton BH, Richards K et al. Does surgical quality improve in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program: an evaluation of all participating hospitals. Ann Surg 2009; 250(3): 363– 376. doi: 10.1097/ SLA.0b013e3181b4148f.

6. Ingraham AM, Richards KE, Hall BL et al. Quality improvement in surgery: the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program approach. Adv Surg 2010; 44: 251– 267.

7. Pasztor A. Flying is Safest Since Dawn of Jet Age. The Wall Street Journal 2012. Available from: http:/ / online.wsj.com/ news/ articles/ SB1000142 41278873246691045782 07791443669224.

8. Haynes AB, Weiser T, Berry WR et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360(5): 491– 499. doi: 10.1056/ NEJMsa0810119.

9. Fudickar A, Hörle K, Wiltfang J et al. The effect of the WHO Surgical Safety Checklist on complication rate and communication. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(42): 695– 701. doi: 10.3238/ arztebl.2012.0695.

10. Cima R, Dankbar E Lovely J et al. Colorectal surgery surgical site infection reduction program: a national surgical quality improvement program – driven multidisciplinary single‑institution experience. J Am Coll Surg 2013; 216(1): 23– 33. doi: 10.1016/ j.jamcollsurg.2012.09.009.

11. Beth Kosiak Ph.D. Personal Communication. December 2012.