Erektilní dysfunkce jako první signál kardiovaskulárního onemocnění a význam dia­gnostiky

Souhrn

Erektilní dysfunkce je spojená s dysfunkcí endotelu a/ nebo s aterosklerózou a němou ischemií myokardu.Endoteliální dysfunkce je prvním stadiem řady kardiovaskulárních onemocnění. Proto je nezbytné muže přicházející pro erektilní dysfunkci vyšetřit s ohledem na existenci kardiovaskulárního onemocnění včetně ischemické choroby srdeční. Dia­gnostika a léčba erektilní dysfunkce mužů s kardiovaskulárním onemocněním respektuje zásady Princetonského konsenzu. Užití inhibitorů fosfodiesterázy pátého typu a intrakavernózní léčba prostaglandinem E1 jsou metody u mužů s kardiovaskulárními onemocněními bezpečné, účinné a dobře tolerované.

Klíčová slova:
endoteliální dysfunkce, erektilní dysfunkce, kardiovaskulární onemocnění, ischemická choroba srdeční, Princetonský konsenzus, léčba

Úvod

Erekce je barometrem zdravého endotelu. Erektilní dysfunkce (ED) může být první klinickou manifestací endoteliální dysfunkce, která koreluje s vývojem kardiovaskulární onemocnění (KVO). Erektilní dysfunkce a ischemická choroba srdeční (ICHS) mají společného jmenovatele, endoteliální dysfunkci, která představuje první stadium aterosklerózy. Erektilní dysfunkce je proto rizikový faktor predikující kardiovaskulární onemocnění včetně ICHS [1].

Hemodynamické důsledky sexuální aktivity

Koitální sexuální aktivita je spojena s aktivací sympatického nervového systému. Při nejvyšším stupni sexuálního vzrušení dosahuje muž frekvence 130 tepů za minutu a systolický krevní tlak stoupá na hodnoty 150– 180 mmHg. Koitus představuje mírnou až střední fyzickou zátěž dosahující 5– 6 METs, což odpovídá svižnému vyjití do druhého patra bez zadýchání nebo nutnosti zastavení. Podmínkou pro doporučení sexuální aktivity a předpis léků zlepšujících erektilní funkci je proto nepřítomnost ischemie myokardu nebo symptomů srdečního onemocnění s tolerancí zátěže nejméně 6 METs na bicyklovém ergometru. U muže s ED, který není schopný dosáhnout při bicyklové ergometrii výkon 130 W, bychom měli ozřejmit důvod nízké výkonnosti, zejména s ohledem na kardiovaskulární onemocnění, a do té doby indikovat šetrnou nekoitální sexuální aktivitu [2].

Úloha cévního endotelu a oxidu dusnatého v mechanizmu erekce

Během sexuálního vzrušení nebo noční tumescence se z konců nervových zakončení v hladké svalovině arteriol a sinusoidů topořivých těles uvolňuje z neporušeného endotelu NO (oxid dusnatý) působením NOS (syntáz oxidu dusnatého). Úloha NO v erektilní funkci spočívá v aktivaci guanylátcyklázy, která iniciuje přeměnu guanozin trifosfátu (GTP) na cyklický guanozin monofosfát (cGMP), který představuje mediátor erekce vedoucí mechanizmem snížení intracelulární koncen­trace vápenatých iontů k relaxaci hladkého svalstva topořivých těles. Relaxace hladké svaloviny topořivých těles je klíčovým momentem erekce. Zdravý endotel je nezbytný pro normální erektilní funkci [1].

Endoteliální dysfunkce

Je definovaná jako patologický defekt vazodilatace závislé na NO, později vznik strukturálních vaskulárních abnormalit tvořících základ pro vznik kardiovaskulárních onemocnění a ED. Cévy s endoteliální dysfunkcí ztrácejí schopnost dilatace na vazodilatační podněty nebo mohou reagovat dokonce vazokonstrikcí. Důsledkem endoteliální dysfunkce je při její progresi rozvoj tepenné aterosklerózy. Penilní endoteliální dysfunkce vede k ED, která je indikátorem systémové endoteliální dysfunkce a následné koronární příhody. Diabetes mellitus, hypertenze, hypercholesterolemie, metabolický syndrom a stárnutí tvoří klíčový vztah mezi ED a ICHS se společným jmenovatelem endoteliální dysfunkce. Tyto rizikové faktory mají společného jmenovatele, kterým je oxidativní stres. Endoteliální dysfunkce a ED jdou ruku v ruce, a představují tak predikci systémového kardiovaskulárního onemocnění. Dia­gnostika endoteliální dysfunkce je proto důležitá v rámci prevence u nemocných trpících ED, kteří nemají žádné symptomy KVO. Diabetes mellitus přispívá k metabolickému poškození, které podporuje vznik endoteliální dysfunkce a vaskulárních komplikací. Existuje hypotéza, že u mužů s DM je apoptóza buněk endotelu topořivých těles jedním z klíčových mechanizmů vzniku ED. Hypertenze zvyšuje mechanické poškození endotelu a zvyšuje oxidativní stres. Hypercholesterolemie snižuje dostupnost NO. Dalším důvodem vzniku ED je možnost ukládání LDL cholesterolu do stěny arterií topořivých těles. S věkem se snižuje dostupnost NO a zvyšuje se oxidativní stres, proto s věkem výskyt ED roste [3– 5].

Erektilní dysfunkce a ICHS

ED a ICHS mají společný patomorfologický podklad, kterým je endoteliální dysfunkce jako první stadium aterosklerózy. Proto mají i společné rizikové faktory: hypertenzi, diabetes mellitus, hypercholesterolemii, obezitu, ale i kouření a sedavý způsob života. U pacientů s ICHS se ED vyskytuje často a totéž platí i naopak. Rizikové faktory pro vznik srdečního infarktu –  hypertenze, snížená hladina HDL‑C cholesterolu, genetické riziko předčasné koronární příhody (otec před 55. rokem věku, matka před 65. rokem věku), věk muže rovný nebo vyšší než 45 let a již existující kardiovaskulární onemocnění (ICHS, ateroskleróza, diabetes mellitus) –  představují zároveň rizikové faktory ED. ED a ICHS tak představují dva rozdílné aspekty stejné nemoci [6– 8]. U téměř 70 % nemocných s angiograficky prokázaným postižením koronárních tepen se ED objevuje dříve než akutní srdeční infarkt či srdeční angína. Průměr koronárních tepen je 3– 4 mm, průměr kavernózních tepen dosahuje 1– 2 mm, důsledky endoteliální dysfunkce a aterosklerózy se budou dříve manifestovat na penilních tepnách jako erektilní dysfunkce (artery size hypothesis) [9]. ED tak představuje časný marker kardiovaskulárních onemocnění a ICHS. U nemocných s ICHS je stupeň ED indikátorem závažnosti srdečního postižení [10]. ED se objevuje 2– 5 let před srdečně‑cévní příhodou a je markerem klinicky němé cévní, zvláště koronární nemoci. Nejvyšší je toto riziko u mužů mezi 30 a 60 lety a u diabetiků [3].

Dia­gnostika ED ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku

Pro lékaře i pacienta je zásadní zhodnocení rizika kardiovaskulárních komplikací při sexuální aktivitě dle Princentonského konsenzu [11].

Princetonský konsenzus

Ve snaze eliminovat riziko srdečního infarktu při sexuální aktivitě vytvořila skupina expertů tzv. Princetonský konsenzus (Princeton I Consensus Conference Guidelines 1995), kterým doporučila, jakým způsobem je třeba přistupovat k nemocným s kardiovaskulárními chorobami. Dle jednotlivých symptomů byli nemocní rozděleni do třech skupin na nemocné s nízkým, středně vysokým a vysokým rizikem vzniku srdečních komplikací při sexuální aktivitě.

Do skupiny nemocných s nízkým rizikem patří: asymptomatičtí nemocní s méně než třemi rizikovými faktory ICHS (kromě věku), s kontrolovanou hypertenzí, s mírnou, stabilní anginou pectoris (neměli by mít známky ischemie myokardu při zátěži do 6 METs), po úspěšné revaskularizaci myokardu, po nekomplikovaném infarktu myokardu nad 6– 8 týdnů, s mírnou chlopenní vadou, s městnavou srdeční slabostí ve stadiu I podle klasifikace NYHA. Nemocní, kteří patří do skupiny s nízkým rizikem, mohou mít koitální sexuální aktivitu bez zvýšeného rizika komplikací.

Do skupiny se středním rizikem patří: nemocní s více než třemi rizikovými faktory ICHS, se stabilní anginou pectoris se středně těžkými symptomy, po infarktu myokardu od 2– 6 týdnů od jeho vzniku, s městnavou srdeční slabostí ve funkčním stadiu II podle klasifikace NYHA a přítomností jiných chorob než srdečních způsobených tepennou aterosklerózou (cévní mozková příhoda, ischemická choroba tepen dolních končetin).

Do skupiny s vysokým rizikem patří: nemocní s nestabilní či na léčbu refrakterní anginou pectoris, nekontrolovanou hypertenzí, infarktem myokardu do dvou týdnů od jeho vzniku, městnavou srdeční slabostí ve stadiu III a IV podle klasifikace NYHA, s vysokým rizikem vzniku arytmií, s hypertrofickou či jinou kardiomyopatií a se středně těžkou a těžkou chlopenní vadou.

U nemocných se středním rizikem je vhodné provést kardiologické vyšetření k upřesnění rizika a restratifikaci na nemocné s nízkým nebo naopak vysokým rizikem. Nemocní s vysokým rizikem by měli být předáni do terapeutické péče kardiologa, sexuální aktivita je u nich nežádoucí do stabilizace jejich stavu.

Princeton II Consensus 2005 stanovil, že každý asymptomatický muž, který udává ED a přitom není jiná zřejmá příčina (trauma, radikální prostatektomie), by měl být vyšetřen s ohledem na kardiovaskulární onemocnění –  stanovení hladiny krevního cukru, cholesterolu, tuků, změření krevního tlaku. Pro stratifikaci rizika i u asymptomatických mužů s ohledem na ICHS je doporučeno provést bicyklovou ergometrii [12]. Nezbytné je vyšetření hladiny testosteronu. Vysoká prevalence metabolického syndromu u pacientů s nízkou hladinou testosteronu vyžaduje u těchto mužů přicházejících pro ED vyšetření s ohledem na kardiovaskulární rizikové faktory (hypertenze, DM 2, dyslipidemie, obezita).

Princeton III Consensus ukládá doporučení zabývat se tolerancí fyzické zátěže nemocným před obnovením sexuálního života –  pacient s nízkým rizikem je ten, který vyjde svižně schody do patra během 10 sekund [13].

Specializovaná vyšetření s ohledem na funkci cévního endotelu

Periferní arteriální tonometrie (PAT) je neinvanzivní technika založená na bilaterální srovnávací pletysmografii měření periferní arteriální pulzové vlny brachiální tepny před okluzí a po ní, výsledkem je reaktivní hyperemický index ukazující postokluzivní vazodilataci navozenou uvolněním eNO. V rámci diferenciální dia­gnostiky etiologie ED by v andrologických ordinacích měl být přístroj vyhodnocující funkci endotelu. Zkušenosti s použitím přístroje ENDO‑ PAT 2000, který měří funkci endotelu, mají i ně­kte­rá pracoviště v ČR, včetně andrologických. PNORT (penile nitric oxide release tonometry) měří schopnost vazodilatace kavernózních arterií. Ultrazvukové měření je prováděno před pětiminutovou okluzí a po ní měřením průměru kavernózní arterie. Používá se speciální penilní manžeta. Pro běžná andrologická pracoviště není dostupné vyhodnocení speciálních markerů endoteliální funkce kromě hsCRP (vysoce senzitivní C‑ reaktivní protein), který patří mezi zánětlivé markery. Jeho zvýšená hodnota koreluje s poškozením funkce endotelu. K dalším markerům patří: ET 1 (endotelin 1), jeho zvýšení je spojeno s endoteliální dysfunkcí. Další skupinou markerů jsou buněčné adhezivní molekuly: selektiny, intracelulární adhezivní molekula 1, vaskulární adhezivní molekula 1 (WCAM 1)a detekce buněčných markerů [14,15].

Sexuální aktivita nemocných po prodělání infarktu myokardu (IM)

U nemocných fyzicky i psychicky dobře komponovaných jsou jakékoli restrikce sexuální aktivity zbytečné a pro většinu pacientů s ICHS nepředstavuje sexuální život vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací. Většina nemocných začíná se sexuální aktivitou po IM v průběhu 9.– 16. týdne, pro takovou prodlevu však není důvod. Jestliže je nemocný poučen a zvládne zátěž odpovídající 5– 6 METs (130 W) bez potíží, může zahájit sexuální aktivitu již kolem 4. týdne po provedené revaskularizaci, po skončení rehabilitace a rekonvalescence. Pacienti, kteří jsou poučeni, zahajují sexuální aktivitu dříve než nemocní, kteří poučeni nebyli, mají rovněž nižší výskyt sexuálních dysfunkcí [16].

Léčba ED u nemocných s KVO a ICHS

V terapii u těchto mužů s vaskulární etiologií ED se v první linii léčby používají inhibitory fosfodiesterázy 5 (I‑ PDE5), v druhé linii intrakavernózní injekce prostaglandinu E1 (u nonrespondérů perorální léčby či u mužů s kontraindikací předpisu I‑ PDE5 –  např. uživatelů nitrátů). Vhodná je kombinace I‑ PDE5 s podáváním androgenů u mužů s prokázaným hypogonadizmem (diabetici, muži trpící metabolickým syndromem). Substituční terapie testosteronem zvyšuje efekt podaných I‑ PDE5 a zlepšuje kvalitu života mužů s ED. Použití podtlakových přístrojů má své opodstatnění u starších mužů s ICHS, pokud nemocný nemá indikovanou antikoagulační léčbu. Implantace penilní endoprotézy je možná, pokud nemocný vyčerpal výše uvedené možnosti léčby [17].

Inhibitory PDE5

Klinické zkušenosti a důkazy podporují užití inhibitorů fosfodiesterázy 5 jako první krok v léčbě ED u mužů majících ICHS. Kontraindikaci jejich podání představuje léčba nitráty či molsidominem pro možné riziko vzniku těžké hypotenze. V ČR jsou distribuovány a obvykle předepisovány tyto nitráty: Izosorbid 5-mononitrát (Mono Mack depot tbl., Monotab SR tbl., Monotab tbl., Monosan tbl., Sorbimon tbl, Olicard retard cps), Izosorbid 2,4- dinitrát (Cardiket retard tbl./ cps., Isoket inf. sol., Isoket spr. slg) a Nitroglycerin (glyceroltrinitrát, Nitromint spr. slg., Nitromint tbl. ret., Nitroglycerin Slovakofarma tbl. slg., Perliganit inf. sol., Nitro Pohl inf. sol) [18]. Nitráty mohou být použity nejdříve za 24 hod po užití sildenafilu a 48 hod po užití tadalafilu. Léčba inhibitory PDE 5 může být zahájena za týden po vysazení nitrátů. Sildenafil a ostatní inhibitory PDE5 mají nízký vliv na hemodynamické ukazatele, způsobují pouze mírné snížení TK o 7– 10 mmHg a nevýznamné změny tepové frekvence. Bezpečnost podávání inhibitorů PDE5 byla potvrzena řadou klinických studií u pacientů s kardiovaskulárními chorobami, včetně nemocných s ICHS. Žádné nepříznivé účinky na kardiovaskulární systém nebyly zaznamenány u pacientů s těžkou ICHS, kteří užívali sildenafil [19]. Další léky užívané k léčbě chronické ischemické choroby srdeční mohou být nemocným bez obav podávány (trimetazidin, statiny, ACE inhibitory) i při léčbě I‑ PDE5. U pacientů léčících se s hypertenzí nejsou lékové interakce běžně užívaných antihypertenziv a inhibitorů PDE5. Analýza 35 placebem kontrolovaných klinických studií s tadalafilem ukázala nízký výskyt kardiovaskulárních příhod srovnatelný s placebem [20]. Analýza jedenácti dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií sledujících účinnost a bezpečnost u 3 672 pacientů s erektilní dysfunkcí a ICHS užívajících sildenafil ukázala, že sildenafil signifikantně zlepšoval erektilní funkci a byl dobře tolerován nemocnými s ischemickou chorobou srdeční [21].

Protektivní vliv I‑ PDE5 na cévní endotel

Užívání inhibitorů PDE5 má u nemocných s kardiovaskulárními chorobami protektivní efekt na zlepšení funkce cévního endotelu, má pozitivní vliv na průtok krve koronárními tepnami a zlepšuje koronární rezervu. Sildenafil vedl ke zlepšení erektilní funkce a markerů endoteliální funkce u mužů s DM [22]. Chronické užívání tadalafilu vedlo k signifikantní redukci hs‑ CRP a ET‑ 1, tadalafil zlepšoval jak erektilní funkci, tak funkci cévního endotelu měřenou FMD (flow mediated dilation) penilních arterií, zvyšoval dostupnost cEPCs (endoteliální progenitorové buňky) [23]. Efektu terapie ED a zlepšení sexuálních funkcí u mužů s KVO napomáhá změna životního stylu, zejména zavedení pohybu do životosprávy: 4– 6krát týdně hodinová fyzická aktivita s dosažením submaximální tepové frekvence, úbytek váhy, eliminace kouření, zlepšení kvality jídelníčku. Kompenzace diabetu, hypertenze a hypercholesterolemie je nezbytná [24,25].

MUDr. Taťána Šrámková, CSc.

Urologická klinika a Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha,

Sexuologické oddělení FN Brno

sramkova.t@gmail.com