Objemný angiomyolipom pravé ledviny u mladé ženy

Bulky angiomyolipoma in the right kidney in a young woman

Angiomyolipomas are benign renal tumours occurring very sporadically or in association with tuberous sclerosis or lymphangiomyomatosis. The highest prevalence is in patients between 40 and 60 years and it is more common in females. Angiomyolipomas consists of adipose tissue, thin-walled vessels and smooth muscle tissue. It appears as a yellowish focus bulging under the renal capsule. The most common clinical manifestation is haematuria. This condition can be complicated with so-called Wunderlich syndrome. Diagnostics is based on renal ultrasound or CT examination. The treatment depends on the focus size. We present a case study of a young female patient presenting with bulky solitary angiomyolipoma in the right kidney.

Key words:
angiomyolipoma, benign renal tumour, tuberous sclerosis

Autoři: P. Klézl; R. Richterová; O. Štanc; J. Klečka; F. Záťura
Vyšlo v časopise: Urol List 2013; 11(4): 45-48

Souhrn

Angiomyolipomy jsou benigní nádory ledvin vyskytující se sporadicky nebo v souvislosti s tuberózní sklerózou či lymfangiomyomatózou. Nejčastější výskyt je ve věku 40–60 let a častěji u žen. Angiomyolipomy jsou složeny z tukové tkáně, tenkostěnných cév a hladké svaloviny. Jeví se jako žlutavé ložisko vyklenující se pod kapsulou ledviny. Nejčastějším klinickým projevem je hematurie. Komplikací angiomyolipomu je tzv. Wunderlichův syndrom. Diagnostika je založena na ultrazvukovém či CT vyšetření ledvin. Terapie angiomyolipomu se odvíjí od velikosti ložiska. Uvádíme kazuistiku mladé pacientky s objemným solitárním angiomyolipomem pravé ledviny.

Klíčová slova:
angiomyolipom, benigní nádor ledvin, tuberózní skleróza

Úvod

Angiomyolipomy neboli hamartomy jsou benigní nádory ledvin vznikající z perivaskulárních epiteloidních buněk. Angiomyolipomy zahrnují složku z tenkostěnných cév, hladké svaloviny a tukové tkáně, tudíž patří mezi tzv. smíšené nádory. Nejčastější výskyt je u pacientů mezi 40–60 rokem věku [1]. Vyskytují se buď sporadicky, nebo častěji v návaznosti na další onemocnění. Těmito onemocněními jsou tuberózní skleróza a lymfangioleiomyomatóza. U těchto pacientů se výskyt angiomyolipomu přesouvá do nižších věkových skupin. Tuberózní skleróza je vrozené autosomálně dominantně děděné onemocnění zahrnující epilepsii, mentální retardaci a kožní adenomy. Lymfangioleiomyomatóza je charakterizována mnohočetnými ledvinnými a jaterními angiomyolipomy s mnohočetnými plicními cystami, zvětšenými abdominálními lymfatickými uzlinami a lymfangiomy. U těchto pacientů je možno nalézt angiomyolipom již ve věku 30 let [1]. Angiomyolipomy se vyskytují přibližně u 45–80 % pacientů s tuberózní sklerózou [2]. Angiomyolipomy u výše uvedeného onemocnění jsou jak unilaterální, tak bilaterální, vícečetné a menší, zatímco sporadicky se vyskytující angiomyolipomy bývají větší. Vyskytují se až 4x častěji u žen [3]. Na řezu se jeví jako neopouzdřené, kulovité žluté až žlutošedé ložisko vyklenující se pod kapsulou ledviny. Může však zasahovat i do perirenálního tuku či invadovat do regionálních lymfatických cév [2]. Klinickými projevy angiomyolipomu jsou na prvním místě hematurie, u větších nádorů pak zažívací potíže, bolesti beder či břicha z útlaku okolních struktur. Až 10 % angiomyolipomů se může projevit tzv. Wunderlichovým syndromem [1]. Jedná se o spontánní rupturu nádoru projevující se náhlou bolestí v břiše a hypotenzí z masivního krvácení do retroperitonea. Jde o jediný nádor ledviny, který může být jednoduše diagnostikován pomocí ultrazvukového vyšetření ledvin. Díky obsahu tukové tkáně se jeví jako dobře ohraničené hyperechogenní ložisko. Avšak asi 14 % angiomyolipomů neobsahuje tukovou složku [3]. Terapie angiomyolipomu se odvíjí od velikosti ložiska. Nádory o velikosti do 4 cm je doporučeno pouze sledovat v ročních intervalech. Pacienti s asymptomatickými nebo jen mírně symptomatickými lézemi většími 4 cm by měli být sledováni ultrazvukovým vyšetřením v půlročních intervalech [2]. U nálezů větších než 4 cm je indikována záchovná operace ledviny či prostá enukleace tumoru nebo selektivní embolizace nádoru.

Kazuistika

Jedenatřicetiletá pacientka byla na naše pracoviště odeslána z nižšího (okresního) urologického pracoviště, kde byla vyšetřena pro hmatnou rezistenci v oblasti pravé poloviny břicha a bolesti v bederní krajině. V rodinné anamnéze pacientky se nevyskytovalo nádorové onemocnění. V osobní anamnéze pacientky nebylo žádné chronické onemocnění. Pacientka udávala potíže asi měsíc. Na okresním urologickém pracovišti bylo pacientce provedeno CT. Nález zněl: tumor retroperitonea 12 × 11 × 15 cm nasedající na dolní pól pravé ledviny. Tumor je v kontaktu s musculus psoas (obr. 1). Na našem pracovišti bylo provedeno vstupní vyšetření. Objektivní nález prokázal palpačně hmatnou rezistenci v oblasti pravého mezogastria. Rezistence byla hodnocena jako oblá, tuhá a nepohyblivá vůči okolí. Ultrasonografický nález se jevil jako nehomogenní ložisko s maximálním rozměrem 15 cm, pravá ledvina byla vytlačena nad daný útvar bez známek dilatace dutého systému. Levá ledvina byla bez patologického nálezu. Pacientka byla vyšetřena také kontrastním harmonickým zobrazením s použitím i.v. aplikace echokontrastní látky Sono-vue. Ložisko bylo hyperechogenní s výraznou vaskularizací na periferii a dále s patrnými silnými cévami intratumorálně v septech (obr. 2). Vzhledem k nálezu byla pacientce indikována a následně provedena biopsie z daného útvaru pod ultrasonografickou kontrolou v lokální anestezii. Histologie potvrdila diagnózu angiomyolipomu. Pacientka byla indikována k revizi pravé ledviny pro objemný tumor dolního pólu a k následné resekci dolního pólu pravé ledviny. Předoperačně bylo pacientce provedeno gynekologické a interní předoperační vyšetření včetně endokrinologie. Tato vyšetření neprokázala žádné onemocnění. Subkostálním přístupem byl ozřejmen objemný tumor, na jehož povrchu byly výrazně dilatované mnohočetné varixy (obr. 3). Vypreparovaný hilový svazek byl zavěšen na gumovou hadičku. Postupně byly prováděny ligace silných varixů. Při preparaci pouzdra na mediální a ventrální straně došlo k přerušení močovodu. Následně na něj byly naloženy fixační stehy. Po dokončení preparace tumoru bez klampování hilových cév provedena resekce tumoru. Místo v oblasti dolního pólu ledviny, odkud tumor vycházel, bylo dobře patrné (obr. 4). Po resekci tumoru byla resekční plocha ošetřena vikrylovými stehy. Po ukončení hemostázy byl uvolněn močovod a zaveden double pig-tail. Po spatulaci močovodu byla provedena jeho anastomóza ETE. Dolní pól ledviny byl bez známek krvácení a ošetřen Bloodcare© síťkou a přešit tukovým pouzdrem. Do oblasti operační rány byl zaveden drén a následně provedena sutura po jednotlivých vrstvách. Operační čas byl 3,5 hodiny. Pooperačně probíhalo hojení rány per secundam, pro komplikaci ve formě infekce rány s kultivačním nálezem Staphylococcus aureus. Po antibiotickém zaléčení ranné infekce byla pacientka propuštěna do domácího ošetření. Histologický nález preparátu potvrdil angiomyolipom. Jako pozdní komplikace se u pacientky po dvou měsících objevila akutní pyelonefritida pravé ledviny při zavedeném double pig-tailu vpravo. Pacientka byla hospitalizována k antibiotické léčbě a odstranění double pig-tailu. Po odstranění stentu a antibiotické terapii byla pacientka bez dalších komplikací. Při poslední kontrole, 8 měsíců po operaci, byla pacientka již zcela bez potíží, byla ji provedena vylučovací urografie a ultrasonografie. Obě vyšetření potvrdila ampulární typ pánvičky vpravo bez dilatace dutého systému pravé ledviny. Pacientka byla předána ke sledování na okresní pracoviště.

**Obr. 1. CT obraz tumoru pravé ledviny.**

**Obr. 2. Kontrastní harmonické zobrazení s patrnými intratumorálními cévami a konveční ultrazvukové zobrazení.**

**Obr. 3. Operační přístup – subkostální řez vpravo.**

**Obr. 4. Úzké spojení ledviny s tumorem v oblasti dolního pólu pravé ledviny. Foto: 4× archiv autorů**

Diskuze

Hamartomy jsou považovány za benigní nádory ledvin vznikající z perivaskulárních epiteloidních buněk. Maligní transformaci angiomyolipomu popsal poprvé Lowe v roce 1992. Jednalo se o jeden případ [2]. Brimo et al shromáždili soubor více pacientů s angiomyolipomy a zabývali se vlivem množství buněčných atypií u tzv. epiteloidního typu angiomyolipomu na jeho následnou maligní transformaci. Výsledkem Brimovy studie jsou tyto prognostické faktory: více než 70% zastoupení atypických epiteloidních buněk v tumoru, mitotické atypie a přítomnost nekróz v ložisku [4]. U naší pacientky se tyto prognostické faktory neobjevily. Angiomyolipomy jsou složeny z tenkostěnných cév, hladké svaloviny a tukové tkáně, která je jedním ze signifikantních znaků při jejich ultrazvukové diagnostice oproti světlobuněčnému renálnímu karcinomu. Okolo 14 % angiomyolipomů však tukovou tkáň neobsahuje [3]. Příklad angioyolipomu bez složky tukové tkáně uvádí i Nepple [5]. Richmond naopak popisuje raritní nález renálního světlobuněčného karcinomu s obsahem tukové složky, díky které by mohl být nález považován za angiomyolipom [6]. Chung naproti tomu popsal případ, kdy cystický angiomyolipom imitoval cystický renální karcinom [7]. U naší pacientky také nebyl ultrasonografický a CT nález zcela jednoznačný, a proto byl ověřen biopsií.

Angiomyolipomy se vyskytují buď sporadicky, nebo častěji v návaznosti na další onemocnění. U tuberózní sklerózy se nálezy angiomyolipomu posouvají do nižší věkové hranice. Larrea například uvádí nález angiomyolipomu u 23leté pacientky s tuberózní sklerózou [8]. Ve světové literatuře najdeme také souběžný nález angiomyolipomu s renálním světlobuněčným karcinomem [9]. Lymfangioleiomyomatóza je dalším onemocněním spojovaným s větším výskytem angiomyolipomu, ať už se jedná o větší rozměr angiomyolipomu či bilaterální výskyt [10].

Angiomyolipomy jsou charakterizovány jako neopouzdřená, kulovitá žlutá až žlutošedá ložiska vyklenující se pod kapsulou ledviny. Hamartomy však mohou zasahovat i do perirenálního tuku či invadovat do regionálních lymfatických cév. Někteří autoři uvádějí i nález trombu zasahujícího do vena cava inferior [11,12].

Angiomyolipomy jsou často náhodným nálezem při zobrazovacích vyšetřeních, avšak mohou se i klinicky manifestovat. Projeví se buď bolestí v oblasti břicha či bederní krajiny, nebo hematurií. Největší klinickou manifestací, potažmo spíše komplikací angiomyolipomu je tzv. Wunderlichův syndrom. Jedná se o spontánní rupturu nádoru, projevující se náhle vzniklou bolestí v břiše a hypotenzí z masivního krvácení do retroperitonea. Wunderlichův syndrom se objeví až u 10 % angiomyolipomů [1]. Riziko této komplikace se zvyšuje v těhotenství. Příkladem může být případ, který popsal Gyimadu [13]. Mongha naproti tomu uvádí případ Wunderlichova syndromu u pacienta s tuberózní sklerózou [14,15]. Jak již bylo výše uvedeno, základním diagnostickým vyšetření je ultrazvukové vyšetření. K přesnější diagnostice je však také možné využít CT vyšetření. Díky vysokému obsah tuku jsou angiomyolipomy vhodné i pro vyšetření MRI. Avšak možnost krvácení v jakémkoli nádoru ledviny může imitovat typickou známku angiomyolipomu, a proto by MRI neměla být považována za diagnostickou metodu volby [2]. Svou zkušenost s využitím MRI v diagnostice angiomyolipomů uvádí i Kamath [16].

Nejčastější terapií angiomyolipomů je sledování, a to u lézí menších než 4 cm. U větších lézí je indikována resekce ledviny či embolizace. Bishay uvádí soubor pacientů s angiomyolipomem větším nežli 10 cm, kteří podstoupili selektivní embolizaci. Celkem 62 % pacientů bylo vyléčeno v jednom sezení, u 2 % pacientů bylo nutno embolizaci opakovat a u 1 % pacientů došlo k pozdní komplikaci ve smyslu hemoragie [17]. Tillou pak hodnotí vhodnost preventivní embolizace angiomyolipomu před konečným chirurgickým řešením oproti kurativní selektivní embolizaci v době krvácení z angiomyolipomu, přičemž zdůrazňuje výhodu předoperační embolizace tumoru [18]. Další metodou terapie objemného angiomyolipomu je jeho resekce. Gayed uvádí příklad resekce 36centimetrového angiomyolipomu pravé ledviny [19]. Vzácným příkladem terapie angiomyolipomu je radiofrekvenční ablace. Danou terapii uvádí Prevoo jako alternativu terapie u pacientů s nálezem angiomyolipomu solitární ledviny, kde je žádoucí co nejlepší zachování zdravé renální tkáně [20]. Další alternativní terapií popsanou ve světové literatuře je užití nízkých dávek rapamycinu k redukci objemu renálního angiomyolipomu, a tím k prevenci ztráty zdravé renální tkáně u pacientů s tuberózní sklerózou [21]. V našem případě byla provedena resekce dolního pólu pravé ledviny, z níž angiomyolipom vycházel, bez předchozí selektivní embolizace.

Závěr

Angiomyolipomy jsou většinou bezpříznakové benigní tumory. Pokud však dosahují větších rozměrů, mohou způsobit závažné, někdy i život ohrožující stavy. V urologických učebnicích jsou angiomyolipomy nejčastěji popisovány jako smíšené nádory, pro jejichž diagnostiku poslouží pouze ultrazvukové vyšetření. Avšak nejdůležitější součástí tumoru sloužící k diagnostice je tuková tkáň. U určitého procenta těchto nádorů však tuková tkáň zcela chybí, a tudíž i diagnostika léze bývá v těchto případech obtížnější. Definitivní potvrzení diagnózy angiomyolipomu je pak založeno pouze na histologickém vyšetření dané léze. Tyto nádory bývají většinou větších rozměrů a vzhledem k jejich objemu se u nich dá předpokládat spontánní či poúrazová ruptura spíše než u malých lézí. Z toho vyplývá i náš přístup k těmto hamartomům, kdy nálezy do 4 cm pouze sledujeme, zatímco k nálezům větších rozměrů volíme aktivní přístup. Naším cílem bylo sdělení nálezu raritně velkého angiomyolipomu u mladé ženy. Tyto nálezy se sice vyskytují, ale většinou v kontextu s tuberózní sklerózou či lymfangioleiomyomatózou, o což se v našem případě nejedná. Jako definitivní terapii jsme v našem případě volili chirurgické řešení, ale jak patrno z různých publikací, neméně efektivní je selektivní embolizace ložiska. Zmínky o nových postupech v terapii angiomyolipomů, jako je radiofrekvenční ablace či redukce hmoty léze podáváním nízkých dávek rapamycinu a podobně, jsou ve světové literatuře pouze ojedinělé.

MUDr. Petr Klézl

Urologická klinika 3: LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10

petr.klezl@fnkv.cz

Zdroje

1. Kawaciuk I. Nádory ledvin. In: Urologie. Praha: Galén 2009: 340.

2. Tanagho EA, McAninch JW. Parenchymatózní nádory ledvin. In: Smithova Všeobecná urologie. Bratislava: Osveta 2006: 363.

3. Dvořáček J, Babjuk M et al. Nádory ledvin. In: Onkourologie. Praha: Galén-Karolinum 2005: 29.

4. Brimo F, Robinson B, Guo C et al. Renal epithelioid angiomyolipoma with atypia : a series of 40 cases with emphasis on clinicopathologic prognostic indicators of malignancy. Am J Surg Pathol 2010; 34(5): 715–722.

5. Nepple KG, Bockholt NA, Dahmoush L et al. Giant renal angiomyolipoma without fat density on CT scan: case report review of literature. Scientific World Journal 2010; 7(10): 1334–1338.

6. Richmond L, Atri M, Herman C, Sharir S., Renal Cell carcinoma containing macroscopic fat on CT mimics an angiomyolipoma due to bone metaplasma without macroscopic calcification. Br J Radiol 2010; 83(992): e179–e181.

7. Chung YE, Oh YT, Choi YD. Cystic angiomyolipoma mimicking cystic renal cell carcinoma. J Urol 2011; 185(3): 1098–1099.

8. Larrea JS, Pino LB, Cabrera RS et al. Urological conservative management of a patient with tuberous sclerosis komplex ( Bourneville disease). Arch Esp Urol 2009; 62(7): 596–599.

9. Khallouk A, Ahallal Y, Doublali M et al. Concurrent bilateral renal angiomyolipoma and renal cell carcinoma in a patient with tuberous sclerosis komplex. Rev Urol 2009; 11(4): 216–218.

10. Yoshida S,Hayashi T, Ishii N et al. Bilateral renal angiomyolipoma coexistent with pulmonary lymphangioleiomyomatosis and tuberous sclerosis. Int Urol Nephrol 2006; 38(3–4): 413–415.

11. Lopater J, Hartung O, Bretelle F et al. Management of angiomyolipoma vena cava trombus dutiny pregnancy. Obstet Gynecol 2011; 117: 440–443.

12. Tan YS, Yip KH, Tan PH et al. A right renal angiomyolipoma with IVC trombus and pulmonary embolism. Int Urol Nephrol 2010; 42(2): 305–308.

13. Gyimadu AO, Kara O, Basaran D et al. Conservative management of retroperitoneal hemorrhagie following a ruptured renal angiomyolipoma in pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2011; 37(2): 156–159.

14. Mongha R, Bansal P, Dutta A et al. Wunderlich´s syndrome with hepatic angiomyolipoma in tuberous sclerosis. Indian J Cancer 2008; 45(2): 64–66.

15. Kushwaha R, Dhawan I, Arora R et al. Multifocal renal angiomyolipoma presenting as masive intraabdominal hemorrhagie. Indian J Pathol Microbiol 2010; 53(2): 340–341.

16. Kamath A, Rosenkrantz AB, Bosniak MA. MRI findings of angiomyolipoma of the renal sinus in 5 cases. J Comput Assist Tomogr 2010; 34(6): 915–920.

17. Bishay VL, Crino PB, Wein AJ et al. Embolization of giant renal angiomyolipoma: technique and result. J Vasc Interv Radiolog 2010; 21(1): 67–72.

18. Tillou X, Boutemy F, Remond A et al. Contribution of curative and preventive embolization for renal angiomyolipomas treatment. Prog Urol 2010; 20(9): 627–632.

19. Gayed BA, Jacobs BL, Gibbons EP, Hrebinko RL. Resection of a staggering 36-cm angiomyolipoma. Can Urol Assoc J 2010; 4(4): 97–99.

20. Prevoo W, van den Bosch MA, Horenbias S. Radiofrequency ablation for treatment of sporadic angiomyolipoma. Urology 2008; 72(1): 188–191.

21. Peces R, Peces C, Cuesta-Lopéz E et al. Low-dose rapamycin reduces kidney volume angiomyolipomas and prevents the los sof renal function in patient with tuberous sclerosis complex. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(11): 3787–3791.