Ze zahraničních periodik

Dlouhodobé komplikace při močové derivaci s vytvořením konduitu

Long-term complications of conduit urinary diversion

Shimko MS, Tollefson MK, Umbreit EC et al. Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. J Urol 2011; 185(2): 562–567.

U většiny pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícím svalovinu se po radikální cystektomii provádí derivace moči formou ileálního konduitu. Výskyt peroperačních i časných komplikací v souvislosti s radikální cystektomií (a všech technik derivace moči) byl dobře zaznamenán. Tato retrospektivní studie se zaměřuje na dlouhodobé komplikace spojené s radikální cystektomií a konkrétně s derivací moči s vytvořením konduitu.

Do studie byla zařazena velká skupina pacientů, kteří podstoupili radikální cystektomii a derivaci moči s vytvořením konduitu v letech 1980–1998. Autoři připouštějí, že zdokonalení technik i lepší pooperační péče (v posledních letech) mohly vést ke snížení incidence řady komplikací, jedná se však o největší doposud provedenou studii, která hodnotí dlouhodobé údaje. Střední doba sledování celé skupiny (1 057 pacientů) po operaci činí 6,3 let (rozmezí 0,1–29,1 let). Relativní střední interval do vzniku mnoha uváděných komplikací pravděpodobně souvisí s časnou mírou mortality spíše než se skutečným časovým intervalem. Nejčastěji byl zaznamenán výskyt střevních komplikací (20,3 %) v podobě obstrukce u 16 % pacientů (MTE (střední doba do vzniku komplikace) = 1,7 let), tvorby abscesů v místě anastomózy u 3,6 % pacientů (MTE = 0,9 let) a enterické píštěle u 2,7 % pacientů (MTE = 1,9 let). Ke striktuře anastomózy došlo u 10 % pacientů (MTE = 1,1 let). Peristomální hernie se vyskytla u 13,9 % pacientů (MTE = 2,4 let). 2,5 % pacientů vyžadovalo nahrazení ledviny (MTE = 8,4 let). Recidivující infekce močových cest byla zaznamenána u 6,9 % pacientů, pyelonefritida u 12,9 % pacientů. Litiáza v horních cestách močových byla diagnostikována u 13,3 % pacientů (MTE = 2,5 let). U 12,8 % pacientů došlo k vý­skytu metabolických komplikací v podobě metabolické acidózy a nižší hladiny vitaminu B12 (MTE = 1,9 let), pozdní komplikace zahrnovaly nedostatek vitaminu B12 (MTE = 9,1 let) a strikturu konduitu (MTE = 9,4 let).

Ačkoli celková míra morbidity činí 61 %, ve většině případů se jednalo o drobné komplikace – tento závěr potvrzuje i velmi nízké procento opakovaných výkonů, které byly nutné pouze u 6 % pacientů. Tato studie poskytuje rovněž cenné informace pro předoperační vyšetření pacientů a zdůrazňuje význam dlouhodobého monitorování metabolických a renálních komplikací a komplikací souvisejících se stomatem u pacientů, kteří podstoupili radikální cystektomii a konstrukci konduitu.

Dlouhodobé sledování pacientů s T1 karcinomem močového měchýře vysokého grade, kteří podstoupili intravezikální terapii s aplikací BCG

Long-term follow-up of T1 high-grade bladder cancer after intravesical bacille Calmette-Guérin treatment

Kakiashvili DM, van Rhijn BW, Trottier G et al. University of Toronto, Toronto, ON, Canada. BJU Int 2011; 107(4): 540–546.

Optimální léčba karcinomu močového měchýře vysokého grade, který neinvaduje svalovinu, se zasažením lamina propria představuje oříšek, protože toto onemocnění má proměnlivý a poněkud nepředvídatelný biologický potenciál.

Tato retrospektivní, multicentrická, nerandomizovaná kazuistika hodnotí dlouhodobý účinek intravezikální aplikace BCG (bacille Calmette-Guérin) v kombinaci s TUR (transuretrální resekcí) ve velké skupině pacientů s primárním karcinomem močového měchýře T1 vysokého grade.

V letech 1984–2006 byl u 136 pacientů ze dvou fakultních nemocnic (University Health Network, Toronto, ON, Kanada (n = 87) a Erasmus Medical Center, Rotterdam, Nizozemsko (n = 49)) diagnostikován primární karcinom močového měchýře T1 s carcinoma in situ (CIS), nebo bez něj. Jako první byla indikována konzervativní léčba pomocí BCG. Všichni pacienti podstoupili makroskopicky úplnou TUR s odstraněním všech viditelných tumorů. Opakovaná TUR se běžně neprováděla. Po TUR byl indikován úvodní cyklus BCG s klasickým šestitýdenním intravezikálním protokolem. Řada pacientů podstoupila pouze tento indukční cyklus bez udržovací léčby. Selhání léčby bylo definováno jako recidiva léze vysokého grade ≥ T1 po třech měsících. Recidiva byla definována jako přítomnost tumoru ne­invadujícího svalovinu (< T2) kdykoli po cystoskopickém vyšetření tři měsíce po výkonu. Průměrná délka sledování v obou skupinách činila 6,5 let (rozmezí 0,3–21,6 let). Průměrný věk pacienta v době diagnostikování onemocnění činil 67,7 let (rozmezí 18,3–88,1 let).

K recidivě nikdy nedošlo u celkem 47 pacientů (35 %), kteří podstoupili TUR i BCG. U 47 (35 %) pacientů došlo k recidivě neinvadující svalovinu ≤ pT1. Střední doba do recidivy onemocnění se v obou skupinách (Rotterdam vs Toronto) významně nelišila – 1,2 let v rotter­damské skupině a 1,3 let v torontské skupině. Šest pacientů (12,8 %) s recidivou bez invaze svaloviny, kteří podstoupili následně radikální cystektomii, zůstalo bez recidivy. 88 pacientů (65 %) tedy podstoupilo konzervativní léčbu recidivujícího onemocnění s intakt­ním měchýřem a při posledním sledování u nich nebyly detekovány žádné známky onemocnění.

K progresi onemocnění do stadia zasažení svaloviny došlo u 42 pacientů (30,9 %), z nichž 25 (59,5 %) podstoupilo radikální cystektomii a 9 (21,4 %) radioterapii s chemoterapií, nebo bez ní. Celkem u 23 pacientů s progresí (55 %) byly přítomny (nebo se vyvinuly) metastázy (u 12 z 25 pacientů, kteří podstoupili cystektomii a 11 ze 17 pacientů, kteří cystektomii nepodstoupili). U 16 pacientů (38 %) došlo k progresi ≥ tři roky po prvním cyklu BCG. Tyto výsledky jasně ukazují na dlouhodobý letální potenciál tohoto onemocnění a nutnost sledovat pacienty po zbytek jejich života.

Mezi pacienty, kteří podstoupili a nepodstoupili udržovací BCG terapii, nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v době přežití bez progrese. Univariátní analýza odhalila následující signifikantní predikátory recidivy: větší počet tumorů (p = 0,04) a CIS (p = 0,02), v multi-variátní analýze však představovala významný predikátor pouze přítomnost CIS (p = 0,011). Kakiashvilli et al se domnívají, že vý­sledky jejich studie podporují konzervativní léčbu pacientů s karcinomem močového měchýře vysokého grade T1 pomocí BCG vzhledem k tomu, že u 96 pacientů (71 %) nebyly přítomny žádné známky onemocnění a při posledním sledování činila doba přežití specifická pro onemocnění 84 %. Zároveň připouští, že progrese představuje významné riziko.

Uroteliální léze s inverzním charakterem růstu: histogeneze, molekulární genetické nálezy, diferenciální diagnóza a klinická léčba

Urothelial lesions with inverted growth patterns: histogenesis, molecular genetic findings, differential diagnosis and clinical management

Hodges KB, Lopez-Beltran A, Maclennan GT et al. Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA. BJU Int 2011; 107(4): 532–537.

Řada histologicky příbuzných lézí jako např. Brunnova hnízda, invertované papilomy a verukózní-spinocelulární karcinomy mají obrácený charakter růstu. Příčina inverzního růstu není dosud známa, ačkoli se předpokládá, že je to důsledek tendence zasažení a expanze Brunnových hnízd. Autoři tohoto článku se pokouší objasnit histogenezi a morfologii lézí a pomoci při diagnostice a volbě správné léčby těchto spolu souvisejících lézí.

Je nezbytné si uvědomit všechny rozdíly mezi benigními lézemi, jako jsou např. Brunnova hnízda (dobře ohraničené shluky uroteliálních buněk, které se běžně nalézají v povrchové vrstvě lamina propria), a hnízdovitými formami uroteliálního karcinomu (pro něž jsou charakteristická hluboká a náhodně lokalizovaná hnízda). Hnízdovitá forma uroteliálního karcinomu je agresivní, léze mají vysokou expresi p53 a MIB1. Pacienti mají špatnou prognózu, doba přežití se uvádí v rozmezí 4–40 měsíců. Další vzácně se vyskytující léze jako např. inverzní uroteliální papilomy tvoří přibližně < 1 % všech uroteliálních neoplazmat a jsou spojeny s nízkým rizikem recidivy (< 5 %). Tyto léze se liší od inverzního uroteliálního karcinomu (IUC) poměrně hladkým povrchem, absencí infiltrace a minimální až nulovou cytologickou atypií. IUC rovněž souvisí s mutacemi receptoru fibroblastového růstového faktoru 3 a p53 a vykazuje pozitivitu na Ki-67, p53 nebo CD20. I když počáteční resekce bude pravděpodobně dostačující, správná diagnostika ovlivňuje sledování pacienta, neboť papilom nevyžaduje vzhledem k nízkému riziku recidivy tak přísné monitorování jako karcinom.

Autoři studie popisují různé formy uroteliálních lézí s inverzním charakterem růstu, studie představuje užitečnou referenční pomůcku.

Prognostický a klinický význam inverzního růstu však nadále zůstává neobjasněn. Logicky bychom předpokládali vyšší riziko invaze, pro tento předpoklad však neexistuje dostatek podpůrných důkazů a tato problematika vyžaduje další výzkum.

Analýza časných komplikací při roboticky asistované radikální cystektomii s využitím standardizovaného systému

Analysis of early complications of robotic - assisted radical cystectomy using standardized reporting system

Khan MS, Elhage O, Challacombe B et al. Guy's Hospital, London, UK. Urology 2011; 77(2): 357–362.

Současná úspěšnost laparoskopické a roboticky asistované cystektomie je prokázána publikovanými důkazy, které opravňují finanční investice, ale co je důležitější, uvádí onkologické a chirurgické výsledky. Autoři této studie sbírali údaje prospektivním způsobem a pomocí upraveného Clavienova klasifikačního systému hodnotí výskyt komplikací (během prvních 90 dnů) u 50 pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou radikální cystektomii s cílem získat transparentní výsledky.

Míra výskytu komplikací činila 34 %, což je méně než uvádí řada dřívějších studií zabývajících se otevřenou radikální cystektomií. Autoři zaznamenali u pěti pacientů výskyt komplikací Clavienova grade III (tj. komplikace vyžadující radiologickou nebo chirurgickou intervenci): jeden případ lymfokély, dva případy poranění rekta, jeden případ dehiscence rány a jednu uretrální strikturu. Dále byly u dvanácti pacientů zaznamenány komplikace I.–II. grade, z nichž dva pacienti vyžadovali krevní transfuzi. Pozdní komplikace zahrnovaly čtyři případy ureterální striktury a tři případy parastomální hernie. Co je třeba zmínit, autoři následně modifikovali techniku rozšířením incize kamerového portu pro vytvoření ileálního konduitu raději než pomocí Lanzovy incize z důvodu obav z vyššího rizika vzniku herniace stomatu. Zda souvisí čtyři případy levostranné ureterální striktury se zvolenou technikou, nebo nikoli, je však třeba teprve posoudit. Nebyl zaznamenán žádný případ komplikací Clavienova grade IV ani V.

Autoři prokázali, že hmotnost pacienta (index tělesné hmotnosti > 30 kg/m2) a anamnéza kouření představují rizikové faktory, které mohou ovlivňovat výsledek cystektomie. Ačkoli nebylo cílem této studie hodnocení onkologických výsledků, je třeba zmínit, že během výkonu bylo v průměru odstraněno 17 lymfatických uzlin. Autoři připouští, že výběr pacientů do studie mohl být zatížen předpojatou chybou, je však nutné rovněž zohlednit učební křivku operatérů, kteří tyto výkony prováděli. Doposud nebyla publikována žádná data, která by srovnávala tento přístup s otevřenou cystektomií, ale v současné době byla zahájena randomizovaná kontrolovaná studie.

Role sledování při léčbě pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícím svalovinu po chemoterapii

The role of surveillance in the treatment of patients with muscle-invasive bladder cancer after chemotherapy

Hellenthal NJ, Ramirez ML, Evans CP et al. University of California Davis Medical Center, Sacramento, CA, USA. BJU Int 2010; 105(4): 485–488.

Autoři této retrospektivní studie z jediného centra hodnotí dobu přežití u pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícím sva­lovinu (po léčbě pomocí chemoterapie), u nichž nebyly při opakované TUR (transuretrální resekci) identifikovány žádné známky tumoru. 55 pacientů s karcinomem močového měchýře z přechodných buněk T2NxMx invadujícím svalovinu podstoupilo TUR s následnou systémovou chemoterapií. Pacienti byli rozděleni na základě výsledku opakované biopsie po chemoterapii do dvou skupin. V jedné skupině pacientů nebyly přítomny žádné známky tumoru (cT0, 56 %) a v druhé skupině pacientů bylo přítomno přetrvávající onemocnění (> cT0, 44 %). Pacienti si mohli zvolit okamžitou radikální cystektomii nebo sledování s provedením cystoskopie (pouze pacienti s cT0).

Z celkem 31 pacientů bez známek onemocnění (cT0) nebylo u 65 % onemocnění detekováno ani při kontrolní cystoskopii během průměrně čtyř let. 10 % pacientů s onemocněním cT0 zemřelo na karcinom močového měchýře. Ve skupině pacientů, u nichž byl i po chemoterapii nadále přítomen tumor, zemřelo 59 % pacientů na onemocnění v průměru po 15 měsících po jeho diagnostikování.

Pacienti s přetrvávajícím onemocněním měli 3,4násobně vyšší pravděpodobnost úmrtí a 8,63násobně vyšší pravděpodobnost úmrtí konkrétně na karcinom močového měchýře než pacienti bez známek onemocnění (při opakované biopsii).

Ačkoli tyto výsledky neodpovídají výsledkům v podobných multicentrických studiích, autoři tvrdí, že sledování představuje vhodnou volbu pro pacienty s onemocněním cT0 vzhledem k tomu, že u 60 % z nich zůstane močový měchýř zachován bez současného zhoršení doby přežití specifické pro karcinom.

Vhodnost radikální transuretrální resekce jako monoterapie u vybraných pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícím svalovinu

Feasibility of radical transurethral resection as monotherapy for selected patients with muscle invasive bladder cancer

Solsona E, lborra l, Collado A et al. lnstituto Valenciano de Oncología, Valencia, Spain. J Urol 2010; 184(2): 475–480.

Standardní léčbou karcinomu močového měchýře invadujícího svalovinu (MIBC) je radikální cystektomie nebo radioterapie. Autoři uvádí definitivní výsledek prospektivní studie zahrnující 133 pacientů s MIBC, kteří podstoupili radikální transuretrální resekci tumoru v močovém měchýři (TURBT) v rámci monoterapie po minimálně 15 letech sledování.

Všichni pacienti měli po kompletní TURBT negativní biopsii lůžka tumoru. Pacienti s plošným tumorem o průměru > 3 cm s hydro­nefrózou, zasažením lymfatických uzlin nebo distálními metastázami, byli ze studie vyřazeni.

U 40 pacientů (30 %) došlo k progresi a u podobného počtu pacientů k recidivě onemocnění. Progrese onemocnění souvisela s vyšším rizikem úmrtí (67,5 %). Pouze 12 pacientů s progredujícím onemocněním podstoupilo cystektomii, z nichž u 83,3 % pacientů nebyly přítomny žádné známky onemocnění, což znamená, že cystektomie představuje vynikající záchranou terapii pro pacienty, u nichž dojde k lokální progresi. Naopak 80 % pacientů, kteří podstoupili záchrannou radioterapii, zemřelo v důsledku tumoru. Po pěti letech byla zaznamenána 81,9% míra přežití specifická pro karcinom a 75,5% míra přežití bez progrese, po deseti letech 79,5% míra přežití specifická pro karcinom a 64,9% doba přežití bez progrese a po patnácti letech 76,6% míra přežití specifická pro karcinom a 57,8% míra přežití bez progrese.

Ačkoli celková doba přežití úzce souvisela s věkem pacienta, věk neměl významný vliv na dobu přežití specifickou pro karcinom. Tato studie ukazuje, že dlouhodobé výsledky radikální TURBT v rámci monoterapie u vybraných pacientů s MIBC jsou srovnatelné s výsledky řady studií zabývajících se cystektomií.

Dopad předchozí léčby karcinomu prostaty pomocí radioterapie na klinický výsledek u pacientů s karcinomem močového měchýře

Impact of previous radiotherapy for prostate cancer on clinical outcomes of patients with bladder cancer

Yee DS, Shariat SF Lowrance WT et al. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. J Urol 2010; 183(5): 1751–1756.

Autoři této retrospektivní studie hodnotí údaje z databáze „Tumour Registry“ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York, NY, USA). Autoři identifikovali 144 pacientů s anamnézou karcinomu prostaty, u nichž byl v období od ledna 1992 do června 2007 dia­gnostikován karcinom močového měchýře. Srovnávali klinicko-patologické údaje a výsledky pacientů, kteří podstoupili radioterapii (brachyterapie a/nebo ozařování zevním paprskem – 83 pacientů), a neozařovaných pacientů (androgen-deprivační terapie, radikální prostatektomie a/nebo sledování – 61 pacientů). Střední doba sledování byla 4,4 let. Střední interval mezi diagnostikováním karci­nomu prostaty a močového měchýře byl významně delší u pacientů, kteří podstoupili radioterapii, než u neozařovaných pacientů (4,9 let vs 2 roky).

Téměř u všech ozařovaných pacientů byl přítomen karcinom močového měchýře vyššího grade než u neozařovaných pacientů (92 vs 77 %). K progresi do vyššího stadia došlo u většího počtu ozařovaných pacientů než u neozařovaných (70 vs 43 %). Ve skupině pacientů podstupujících cystektomii byl zaznamenán větší počet onemocnění neohraničených na orgán u těch pacientů, kteří byli ozařováni, než u neozařovaných pacientů (75 vs 56 %). U 27 % ozařovaných pacientů byl detekován tumor v trigonu nebo hrdle močového měchýře a u 36 % uroteliální karcinom prostaty (při radikální cystektomii), což svědčí o mutagenním účinku ozařování. Radioterapie souvisela s kratší dobou přežití specifickou pro karcinom močového měchýře, rozdíl však nebyl statisticky významný, pravděpodobně z důvodu malé velikosti vzorku. Po třech letech byla zaznamenána následující míra přežití specifická pro karcinom: 76 % (u ozařovaných pacientů) a 87 % (u neozařovaných pacientů), po pěti letech: 73 % (u ozařovaných pacientů) a 83 % (u neozařovaných pacientů). Tyto výsledky nejsou konzistentní s ostatními studiemi, které prokazují u ozařovaných pacientů významně horší dobu přežití specifickou pro karcinom i celkovou dobu přežití (J Urol 2008, 179: 91–95).

Je diskutabilní, zda předchozí radioterapie zvyšuje riziko vzniku karcinomu močového měchýře, nebo nikoli, většina epidemio-lo­gických studií však podporuje existenci této souvislosti zejména u déle přežívajících pacientů.

Srovnání výsledků současné transuretrální resekce karcinomu v močovém měchýři a transuretrální resekce prostaty během jediného výkonu a v rámci dvou samostatných výkonů u pacientů s karcinomem močového měchýře a urodynamicky prokázanou obstrukcí výtoku z močového měchýře

Outcome of simultaneous transurethral resection of bladder tumor and transurethral resection of the prostate in comparison with the procedures in two separate sittings in patients with bladder tumor and urodynamically proven bladder outflow obstruction

Singh V, Sinha RJ, Sankhwar SN. Chhatrapati Shahuji Mahataj Medical University, Lucknow. lndia. J Endourol 2009; 23(12): 2007–2011.

Autoři této prospektivní, randomizované studie hodnotí míru recidivy a progrese u pacientů s povrchovými solitárními karcinomy močového měchýře o velikosti < 3 cm s prokázanou obstrukcí výtoku z močového měchýře v důsledku benigní prostatické hyperplazie (BPH), kteří podstoupili transuretrální resekci tumoru v močovém měchýři (TURBT) a prostaty (TURP), a to během jediného výkonu (skupina A) nebo během dvou výkonů, mezi nimiž uplynulo šest měsíců (skupina B).

Celkem 48 pacientů bylo randomizováno do dvou skupin, kdy každá z nich obsahovala stejný počet pacientů. Průměrná délka sledování byla v obou skupinách srovnatelná (skupina A: 35,71 ± 12,8 měsíců vs skupina B: 37,55 měsíců ± 14,12 měsíců).

K recidivě onemocnění došlo u 50 % pacientů ve skupině A a 42,85 % pacientů ve skupině B. Míra recidivy karcinomu v močovém měchýři, průměrná doba do vzniku recidivy a recidiva v prostatické fosse (16,2 % ve skupině A a 12,5 % ve skupině B) se mezi oběma skupinami významně nelišily.

Podobné studie prokazují míru recidivy v prostatické fosse v rozmezí 6,2 % a 37,5 % (Eur Urol 2005; 48: 760–763, Br J Urol 1956; 28: 163–175). Větší počet tumorů představoval jediný nezávislý rizikový faktor pro zasažení posteriorní uretry karcinomem z přechodných buněk a tato studie zahrnovala pouze pacienty se solitárními tumory.

Autoři dospěli k závěru, že TURBT a TURP lze u pečlivě zvolené skupiny pacientů provádět během jediného výkonu, aniž by došlo ke zvýšení rizika recidivy onemocnění.