Metabolické a maligní důsledky augmentace močových cest u dětí

Souhrn

Klíčová slova:
augmentace močového měchýře u dětí, metabolické poruchy, nedostatečnost vitaminu B12, vznik maligního onemocnění

Augmentační cystoplastika představuje důležitou terapeutickou modalitu u pa­cientů se závažnou dysfunkcí močového měchýře. Augmentace močového měchýře se nejčastěji provádí u pacientů s neurogenní dysfunkcí močového měchýře (např. spina bifida) nebo jeho exstrofií [1,2]. U dětí, u nichž selhala veškerá medikamentózní léčba, představuje augmentační cystoplastika efektivní prostředek pro zlepšení kapacity močového měchýře i compliance a zabezpečení močové kontinence. Při této technice se obvykle užívá detubulizovaný střevní segment z pacientova vlastního střeva. Užívání segmentu ilea, kolon a/nebo žaludku bylo v literatuře dobře popsáno, tyto segmenty se užívají při operační substituci struktur cest močových (nebo jejích částí) již více než sto let. V literatuře lze rovněž najít informace o užívání dalších variant biologic­kého materiálu, jako jsou např. autologní močovod [3] a synteticky připravená tkáň [4], jejich užívání však není tak časté. Hodnocení dlouhodobého rizika a kom­plikací při užívání tohoto typu biomateriálu je však mimo rámec tohoto článku. Navzdory účinnosti této techniky sahají obvykle dětští urologové k augmentaci až jako k poslední možnosti volby, což je primárně zapříčiněno výskytem krátko­dobých i dlouhodobých komplikací při tomto výkonu. Přestože cystoplastika po­skytuje významný benefit v podobě zlepšení dynamiky močového měchýře, je tento výkon spojen s celou řadou potenciálně závažných či dokonce život ohro­žujících komplikací. Tyto komplikace zahr­nují chronickou bakteriurii, vznik konkrementů v močovém měchýři, rupturu augmentovaného měchýře, obstrukci tenkého střeva, poruchu elektrolytové rovnováhy, nedostatečnost vitaminu B12 a vznik maligního onemocnění v augmentovaném měchýři. Tento článek se zaměřuje vý-hradně na riziko vzniku dlouhodobých metabolických a maligních komplikací augmentace močového měchýře u dětí.

METABOLICKÉ DŮSLEDKY

U většiny pacientů podstupujících augmentaci močového měchýře nedojde ke klinicky významným metabolickým změ­nám [5]. Efekt interpozice střevního segmentu do močopohlavních cest na meta­bolizmus je však znám od prvních zkuše­ností s touto technikou [6]. Tento efekt se může projevovat ve formě poruch elektro-lytové nebo acidobazické rovnováhy, ne­dostatku vitaminů nebo muskulo­skele­tálních defektů. Incidence, typ a závažnost metabolických důsledků augmentace močového měchýře závisí zejména na užitém segmentu (tab. 1). Délka augmentovaného segmentu může zmírňovat, nebo naopak zhoršovat tyto důsledky – dle oče­kávání, užití kratšího segmentu je spojeno s menším výskytem metabolických kom­plikací [7,8].

Porucha elektrolytové a acidobazické rovnováhy

Přesnou incidenci poruch elektrolytové a acidobazické rovnováhy u dětí podstu­pujících augmentaci močového měchýře je obtížné s pomocí v současně době do­stupných publikací určit. V některých případech je nutné míru incidence odha­do­vat na základě údajů dospělých pacientů a/nebo onkologických zpráv. Většina pacientů podstupujících augmentaci močového měchýře zaznamená pouze minimum krátkodobých problémů, abnormality jsou obvykle dočasné a klinicky nevýznamné. Je však třeba zdůraznit, že ačkoli výskyt metabolických poruch není univerzální [9], mohou být tyto abnorma­lity u postižených pacientů závažného charakteru (a potenciálně ohrožovat život pa­cienta) [10]. U pacientů, kteří podstoupili augmentaci, je tedy nutné užívat citlivé testy pro hodnocení elektrolytové a acido­bazické rovnováhy.

Pro augmentaci močového měchýře u dětí se ze všech částí střeva nejčastěji užívá ileum [11,12]. Volba tohoto seg­mentu má celou řadu výhod, z nichž jednou je snadné užívání a dostupnost u dětí. Stejně významný je (pro účely tohoto článku) rovněž příznivý metabolický profil ilea. Pacienti podstupující ileocystoplastiku mají riziko vzniku hyperchloremické hypokalemické metabolické acidózy (tab. 1) [11,13,14]. Pacienti, u nichž dojde ke vzniku acidózy, obvykle trpí únavou, anorexií, úbytkem váhy, polydipsií a letargií [15]. Pacienti s narušenou funkcí ledvin mají vyšší riziko, že u nich dojde ke vzniku metabolické acidózy, než pacienti s normální renální funkcí [13]. Závažné poruchy elektrolytové rovnováhy se mohou vyskytovat až u 18 % pacientů, kteří podstoupí ileocystoplastiku [9,15]. DeFoor et al uvádí výskyt závažné metabolické acidózy u 23 % pacientů, kteří podstoupili konstrukci ileální neoveziky [11]. Doposud nebylo proká­záno, zda je výskyt acidózy stejně častý u pacientů, kteří podstoupili cystoplastiku, vzhledem k tomu, že augmentovaný mě­chýř má ve srovnání s neovezikou menší povrch střevní sliznice. V nedávné době provedená studie Adamse et al neproká­zala žádné významné změny v hladině elek­trolytů v séru ani pH u 71 dětí, které podstoupily augmentaci močového mě­chýře [9], statistická analýza však nezohledňuje dlouhodobou povahu údajů ani odlišnou dobu sledování u jednotlivých pacientů.

Mechanizmus vzniku hyperchlore­mické acidózy bývá spojován s transportem amoniových iontů [13]. V případě, že je epitel střevního segmentu vystaven působení moči, začíná střevní sliznice vylučovat so­dík a hydrouhličitanové ionty při současné absorpci iontů amonia, vodíku a chloru. Klíčovou roli v tomto procesu pravdě­podobně hraje transport sodíku/vodíku, jenž vede ke ztrátě amoniových a draselných iontů močí a retenci iontů chloru a vodíku [16]. Dokonce při normální hla­dině draslíku v séru může až 30 % pa­cientů pozorovat v organizmu v dlouho­do­bém horizontu významný úbytek draslíku [17]. Vzhledem k tomu, že úbytek iontů způsobuje osmotický gradient vyvolávající ředění moči, může docházet k závažné dehydrataci [13]. Potenciální riziko dehydratace je obzvláště významné u pacientů trpících gastroenteritidou (a pacientů, kteří mohou být dehydratovaní z jiných příčin), protože může dále přispívat k poruše elektrolytové a acidobazické rovnováhy (v dů­sledku augmentace). U některých pacientů lze metabolickou acidózu řešit častější katetrizací, což zajistí minimální kontakt mezi močí a střevní sliznicí, a tak omezí absorpci elektrolytů v moči. U pacientů, u nichž selžou konzervativní opatření, lze k léčbě metabolické poruchy přistupovat ve dvou fázích – první fáze spočívá v ko­rekci acidózy a poruchy elektrolytové rovnováhy a druhá fáze v prevenci budoucího úbytku elektrolytů.

Acidózu lze účinně zvrátit aplikací hydrouhličitanu sodného, ačkoli tato léčba způsobuje významnou plynatost. Řada pacientů tedy tuto léčbu špatně snáší. Účinná může být rovněž perorální aplikace citrátu draselného, ale podobně jako při aplikaci hydrouhličitanu sodného je nutné u pacientů s renálními nebo srdečními ko­morbiditami pečlivě monitorovat cel­kový přísun sodíku a draslíku. Případně (anebo jako doplňující modalitu) lze acidózu tlumit pomocí kyseliny nikotinové nebo chlorpromazinu. Obě látky inhibují cyklický adeno­zin monofosfát, a blokují tak transport chlóru [18,19]. Užívání obou medikamentů může být spojeno s výskytem významných vedlejších účinků v podobě dysfunkce jater a žaludku, pacienti podstupující tuto léčbu tedy vyžadují pečlivé monitorování [18,19]. Co je však třeba zdůraznit – žádný z preparátů neumožňuje léčit již existující acidózu, tato terapie slouží pouze jako prevence výskytu dalších epizod acidózy. Tuto modalitu je tedy třeba považovat za léčbu druhé volby po korekci acidózy způsobené augmentací.

Segment kolon se užívá méně často než ileum, zčásti z toho důvodu, že tento materiál je spojen s častějším výskytem pooperačních komplikací [12,20,21] a rov­něž s vyšší mírou metabolických kompli­kací [13]. Na základě údajů v literatuře týkajících se dospělých pacientů se abnormality elektrolytové rovnováhy vyskytují až u 50 % pacientů podstupujících rekonstrukci močových cest s užitím segmentu kolon či céka [13,15,16], což je pravděpodobně zapříčiněno zvýšenou propustností sliz­nice kolon pro draselné ionty (ve srovnání s ileem), ačkoli transport iontů v obou segmentech je jinak srovnatelný. Děti podstu­pující kolocystoplastiku mají tedy rovněž riziko, že u nich dojde ke vzniku hypo­kalemické, hyperchloremické metabolické acidózy, a vyšší pravděpodobnost hypo­kalemie než pacienti, kteří podstupují ileocystoplastiku [13,17]. Přesná délka segmentu kolon užívaná při augmentaci – céka nebo sigmoidea – pravděpodobně není dů­le­žitá vzhledem k tomu, že všechny části kolon vykazují v rámci substituce urotelu srovnatelné metabolické vlastnosti [13].

Gastrocystoplastika se ve většině center užívá méně často než techniky s užitím jiných částí střeva [12]. Zejména u pacientů s citlivou močovou trubicí může augmentace s užitím segmentu ze žaludku vyvolávat silnou bolest při močení a/nebo hematurii (tj. hematuricko-dysurický syndrom) v důsledku zvýšené kyselosti moči z funk­čního segmentu žaludku [22–24]. Inci­dence hematuricko-dysurického syndromu se liší v závislosti na kritériích užitých pro definování této poruchy. Zatímco některé studie uvádí občasný výskyt hematurie nebo dysurie u 27–36 % pacientů po gastrocystoplastice [23,25], jiné studie uvádí, že medikamentózní či operační léčba je nezbytná pouze u 4–18 % pacientů [26,27]. Jiná studie prokázala, že užití segmentu ze žaludku způsobuje vznik hypo­kalemické, hypochloremické metabolické alkalózy u 6 % pacientů [23]. Ve srovnání s technikami využívajícími jiné střevní segmenty je gastrocystoplastika významně méně náchylná k produkci slizničního hlenu, tvorbě konkrementů i vzniku infekce [12,23,28,29]. Metabolické vlastnosti žalu­dečního segmentu mohou být navíc příhodné u pacientů s narušenou renální funkcí, syndromem krátkého střeva nebo chronickou acidózou [12,23,28,29]. Nej­lepší léčbou metabolických poruch v důsledku gastrocystoplastiky a/nebo hematuricko--dysurického syndromu je hydratace a su­-p­lementace draslíku, blokáda histamino­vého receptoru (např. pomocí ranitidinu) nebo inhibice protonové pumpy (např. pomocí omeprazolu) [24].

Několik center popisuje své zkuše­nosti s cystoplastikou s užitím kombinace růz­ných střevních segmentů [11,12,30]. Tyto techniky obvykle kombinují žaludeční segment se segmentem ilea či kolon, ačkoli lze použít i ileokolický segment (zejména u pacientů vyžadujících opakovanou augmentaci v důsledku přetrvávající špatné kompliance nebo malé kapacity). Míra výskytu hematurie a dysurie je u těchto pacientů srovnatelná s pacienty podstupujícími samotnou gastrocystoplastiku [30], ačkoli pravděpodobnost vzniku litiázy a infekce je nižší než při užití kolon či ilea [12]. S ohledem na povahu a frekvenci poruch metabolické a elektrolytové rovno­váhy při kombinované augmentaci existují protichůdné údaje, většina studií na lidských subjektech však nasvědčuje tomu, že metabolické poruchy jsou méně časté než při užívání ilea, kolon nebo samotného žaludečního segmentu [30,31].

Naopak jejunum se při augmentaci vzhledem k vysoké frekvenci a závažnosti metabolických komplikací téměř neužívá [32]. První studie prokázaly, že užívání tohoto materiálu vyvolává častý výskyt (často závažného stupně) hyponatremické, hypo­chlo­remické, hyperkalemické, metabolické acidózy, často ve spojitosti se závažnou dehydratací a azotemií [7,33], což je z velké části zapříčiněno poměrně volnou propustností jejuna pro vodu a významnou sekrecí iontů sodíku a chloru (ve srovnání s jinými střevními segmenty) [8,13].

Výše popsané abnormality jsou ještě závažnější při užití delšího nebo proximálnějšího segmentu jejuna [33]. Vzhledem k vyššímu riziku a závažnosti komplikací (ve srovnání s jinými střevními segmenty) je užívání jejuna velmi těžko obhajitelné. Autoři tedy užívání jejuna při augmentační cystoplastice u dětí neodporučují.

Nedostatek vitaminů a metabolické poruchy

Kromě poruch elektrolytové a acidoba­zické rovnováhy může užívání střevních segmentů při cystoplastice vést k po­ruchám absorpce vitaminů; pravděpo­dobně nejvýraznější je souvislost mezi augmentací s užitím ilea a nedostatkem vitaminu B12 (cyanocobalamin) [34–36]. Podobně jako tomu je u poruch elektro­lytů, pravděpodobnost nedostatku vitaminu B12 je přímo úměrná délce užitého ileálního segmentu. Vitamin B12 je nezbytnou lát­kou, která se získává z potravy. Obvykle se vitamin B12 chemicky uvolňuje v kyse­lém prostředí žaludku, vázaný na vnitřní faktor v duodendu, a následně je absor­bován v terminální části ilea. Nedostatek vitaminu B12 vyvolává megaloblastickou anémii a může mít nejrůznější neurolo­gické důsledky. Pozdními a často nezvratnými důsledky nedostatku vitaminu B12 jsou periferní neuropatie, atrofie opticu, degenerace mozku a míchy a demence (včetně Alzheimerovy choroby). Nedo­statek vitaminu B, včetně B12, způsobuje hyperhomocysteinemii. Vzhledem k tomu, že zvýšená hladina homocysteinu úzce souvisí se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod, jako jsou např. infarkt myokardu, mozková příhoda, městnavé srdeční selhání, může dlouhodobý nedo­statek vitaminu B12 zvyšovat riziko kardiovaskulárního onemocnění. Zajímavým zjištěním je výsledek několika randomizovaných, kontrolovaných studií, jež nepro­ká­zaly žádný benefit suplementace vitaminu B12 na výsledný stav kardiovaskulárnícha neurologických onemocnění u dospělých [37–39]. Role nedostatku vitaminu B12 ani jeho suplementace u dětí s kardiovaskulárním onemocněním, které podstoupily augmentaci měchýře, nebyla dosud stanovena, velmi nízké riziko suplementace vitaminu B12 by však pravdě­podobně bylo vyváženo potenciálním benefitem.

Ačkoli hladina vitaminu B12 se u pa­cientů, kteří podstoupili cystoplastiku, vý­znamně liší, Blackburn et al a Rosenbaum et al ve svých studiích uvádí slabou, ale přesto signifikantní negativní souvislost mezi hladinou vitaminu B12 a délkou sledování pacienta po ileocystoplastice (tj. hladina vitaminu B12 klesá spolu se zvětšujícím se intervalem od augmentace) [34,35]. Co je však třeba zdůraznit, vitamin B12 se může uchovávat v organizmui několik let, což znamená, že jeho nedo­statek se nemusí klinicky projevit i dlou­hou dobu po augmentaci.

Léčba nedostatku vitaminu B12 se za­mě­řuje hlavně na jeho prevenci: Rosen­baum et al doporučují, aby pacienti po augmentaci podstupovali během prvních pěti let jednou ročně screening vitaminu B12 [35]. V nedávné době publikovaná studie VanderBrinka et al prokázala, že u 97 % pacientů s nízkou hladinou vitaminu B12 vedla perorální aplikace vitaminu k ná­vratu jeho hladiny k normálu [40]. Naopak Stein et al prokázali u pacientů, kteří podstoupili augmentační cystoplastiku před (průměrně) deseti lety, normální hladiny vitaminů A, B1, B2, B6, D, E, i K a rovněž normální hladinu mědi, zinku, železa, ferritinu, amonia, kyseliny žlučové i kyseliny listové [36].

Rovněž je známým faktem, že chro­nická, dlouhotrvající acidóza a úbytek elektrolytů může způsobovat závažnou demineralizaci skeletu [41,42]; rozsah této komplikace u pacientů po augmen­taci je rozporuplný [43–46]. Řada studií se soustředila na měření hladiny kostních minerálů u pacientů po cystoplastice a výsledky některých skutečně prokazují výraznější úbytek kostní hmoty po augmentaci [43,45], zatímco jiné připisují pokles hladiny kostních minerálů po augmentaci spíše jiným medicínským a/nebo neurologickým stavům [17,36,44,46]. Rozsah, jakým cystoplastika negativně ovlivňuje lineární růst, je rovněž kontroverzní; existují protichůdné názory na to, zda je menší vzrůst důsledkem samotné augmentace nebo neurologického one­mocnění [14,44,46–49].

MALIGNÍ KOMPLIKACE

Jedním z potenciálně nejvíce život ohrožujících důsledků rekonstrukce močových cest pomocí střevního segmentu je vznik maligního onemocnění. Souvislost mezi vznikem neoplazie a rekonstrukcí moč­o­vých cest byla poprvé prokázána na zá­kladě dlouhodobého sledování pacientů podstupujících ureterosigmoidostomii, u nichž se riziko vzniku maligního onemocnění v průběhu života pohybovalo v rozmezí 5–19 % [50]. U pacientů starších 55 let se odhaduje, že ureterosigmoidostomie je spojena s osminásobným zvýšením rizika vzniku kolorektálního karcinomu. U mlá­deže a adolescentů je riziko maligního onemocnění odhadováno na 477násobně vyšší než v běžné populaci [51].

Dosud byly popsány nejrůznější me­cha­nizmy vzniku metaplazie epitelu, jako např. chronický zánět, stáza moči a litiáza. Dále existuje hypotéza, že směs moči se střevní flórou podporuje vznik maligního onemocnění prostřednictvím tvorby karci­no­genních nitrosaminů. Předpokládalo se, že tato rizika lze eliminovat oddělením moči a fekálií [52]. Bohužel se však uká­zalo, že samotné oddělení vylučování moči a stolice nemusí být dostačující pro prevenci vzniku tumoru, a stále existují značné obavy s ohledem na maligní dege­neraci po cystoplastice.

Řada studií publikovaná v uplynulých desetiletích popisuje výskyt maligních onemocnění v souvislosti s cystoplastikou. Incidence se odhaduje na 0,6–5,5 % [51,53–57]. Existují důkazy, které na­svědčují tomu, že riziko je významně vyšší u pacientů, kteří podstoupili cystoplastiku s užitím žaludečního segmentu (až 10 % v malé studii z jediného centra) [55]. Délka a kvalita sledování v různých studiích se však významně liší, a přesné riziko vzniku sekundárního maligního onemocnění tedy doposud nebylo stanoveno. Následující faktory pravděpodobně přispívají k celkově vyššímu riziku vzniku maligního onemocnění: vysoká prevalence renálních alograftů (a následné užívání imunosupresiv) a vrozená onemocnění [58,59]. Naopak u imunokompetentních pa­cientů je riziko vzniku maligního one­moc­nění pravděpodobně mnohem nižší [60].

Nejčastějším symptomem nasvědčujícím vzniku tumoru je makroskopická hematurie, která byla zaznamenána při­bližně u 68 % pacientů. Tento symptom však bohužel často svědčí o pokročilém stadiu onemocnění. Další méně časté znaky a symptomy zahrnují bolest v suprapubické oblasti, frekvenci, infekci močo­vých cest (UTI), známky metastáz, renální insuficienci, hydronefrózu a nehojící se rány. Mikrohematurie představuje nevhodný predikátor maligního onemocnění, neboť u pacientů na intermitentní katetrizaci (IC) se může mikroskopická hematurie vyskytovat při absenci maligního onemocnění (nebo jakékoli jiné onemocnění než způsobené drobným traumatem IC).

Některá centra navrhují přítomnost recidivujících UTIs jako kritérium pro výběr pacientů pro hodnocení přítomnosti maligního onemocnění [61] s odůvodněním, že recidivující infekce může souviset se zvýšenou tvorbou nitrosaminů. UTIs však představují častý nález, bez ohledu na přítomnost nebo absenci tu­moru [53]. Z tohoto důvodu pravděpodobně nebudou UTI užitečným predikátorem maligního onemocnění.

Mezi operačním výkonem a vznikem maligního onemocnění pravděpodobně existuje značné latentní období. Většina tumorů je u pacientů, kteří podstoupili cystoplastiku, klinicky detekována po více než desesti letech. Není však jasné, zda je tato skutečnost zapříčiněna latencí tumorů nebo jejich pomalým růstem. Jeden přehledový článek uvádí střední délku latentního období mezi cystoplasti­kou a vznikem tumoru 17 let (rozmezí 3 měsíce–27 let) [51]. Autoři tohoto článku při vlastním hodnocení literatury došli k následujícímu závěru: střední doba latence 19 let (rozmezí 3 měsíce–53 let) [62]. Více než polovina tumorů vzniklých v důsledku cystoplatiky je detekována v pokročilém klinickém stadiu a téměř vždy se jedná o léze vysokého grade [63]. Naneštěstí k velmi malému počtu publikací zabývajících se tímto typem tumorů je velmi obtížné přesně predikovat délku intervalu latence. Vzhledem k závažnosti a vysoké míře mortality u pacientů s tu­mory v důsledku cystoplastiky doporučuje řada autorů každoroční screening asymptomatických pacientů pomocí cystosko­pic­kého a cytologického vyšetření [64–69]. Stejná doporučení se uvádí u pacientů podstupujících ureterosigmoidostomii, u nichž se doporučuje jednou ročně endoskopické vyšetření (od desátého roku po operaci) [70]. Ačkoli někteří autoři do­po­ručují screening zahájit během 1.–8. roku po cystoplastice [64,65,69,71,72], jiní se domnívají, že v tomto období se vyskytne pouze minimální procento (pokud vůbec nějaké) tumorů a doporučují se scree­ningem vyčkat až po uplynutí deseti let po augmentační cystoplatice [54,73,74].

Při hodnocení účinnosti podobného screeningového programu je třeba zvážit následující otázky:

• Umožní diagnostický test detekovat onemocnění před vznikem klinických symptomů?
• Umožní časná diagnostika účinnější léčbu a povede ke zlepšení doby přežití nebo kvality života?
• Převáží tyto benefity související rizika a cenu screeningu?

Teoreticky, cystoskopie spolu s cytolo­gickým vyšetřením mohou umožnit detekci tumoru v časném stadiu, kdy chirurgické odstranění tumoru může vést k jeho vyléčení. To by však vyžadovalo provedení cystoskopie v tom intervalu, kdy je tumor v nízkém stadiu, a přesto detekovatelný. Dále je nutné zohlednit potenciální rizika opakovaného vyšetřování u převážné většiny pacientů, u nichž po cystoplastice ke vzniku maligního onemocnění nikdy nedoje. V současné době máme k dispo­zici pouze minimum údajů o účinnosti cystoskopie a cytologie v rámci screeningu pacientů, kteří podstoupili cystoplastiku [73]. Higuchi et al publikovali screeningový protokol (trvající pět let) zahrnující 50 pa­cientů: po celkem 250 vyšetřeních byl detekován jeden případ adenomatózního polypu a žádné maligní onemocnění [61]. Studie však zaznamenala falešně pozitivní výsledky cytologie u 10 % vzorků, což vedlo k nadbytečnému provádění CT urografie a endoskopického vyšetření. Tento protokol byl následně z důvodu nízkého rizika vzniku tumoru a falešně-pozitivním výsledkům ukončen.

Existují důkazy, které zpochybňují schopnost cystoskopie a cytologie detekovat malé tumory v augmentovaném mě­chýři. Tvorba hlenu a celkově abnormální vzhled augmentovaného měchýře mohou zhoršovat vizualizaci a znesnadňovat identifikaci malých tumorů [59]. Špatná senzitivita může být patrná zejména u pacientů, u nichž byl při augmentaci užit žaludeční segment, neboť adenokarcinomy žaludku se tvoří hluboko v žaludeční sliznici a šíří se difuzně. Neoplazie se tak může projevovat jako mírné zesílení žaludeční stěny spíše než jasně viditelná rezistence. V nedávné době provedené studii zabývající se výskytem maligních onemocnění v souvislosti s cystoplastikou byl zaznamenán případ pacienta s normálním cysto­skopickým vyšetřením a negativní biopsií měchýře navzdory přítomnosti metastazujícího onemocnění, které bylo odhaleno během CT vyšetření a potvrzeno při ope­račním výkonu [56]. U dalšího pacienta byl navzdory negativnímu výsledku endo­sko­pického vyšetření přítomen tumor větších rozměrů (ovšem při pozitivním výsledku cytologie). Tyto studie jasně ukazují, že detekce tumorů během intervalu mezi viditelným tumorem a invadujícím one­moc­něním je problematická, zejména s přihlédnutím k vysokému histologic­kému grade většiny tumorů. Efektivní screeningový program by vyžadoval čas­tější frekvenci vyšetření (přibližně každých šest měsíců (nebo dokonce méně)) než pouze jednou ročně. S cílem zlepšit pro­gnostickou hodnotu screeningu byla zkou­mána biopsie pro identifikaci pacientů s potenciálním rizikem vzniku maligního onemocnění [72]. Jedna skupina autorů prokázala přítomnost určité histologické alterace u 70 % pacientů, kteří podstoupili cystoplastiku s užitím žaludečního segmentu – od chronického zánětu až po me­taplazii. Na základě těchto údajů dopo­ručují autoři pacientům, kteří podstoupili cystoplatiku s užitím žaludečního seg­mentu, podstoupit screening 6–10 let po výkonu. Tyto závěry je však nutné podrobit dalšímu studiu.

Obdobné screeningové programy jsou doporučovány u pacientů se sekundárními tumory v močovém měchýři v důsledku chronické katetrizace. Několik studií zabývajících se významem cystoskopického vyšetření u pacientů s míšním poraněním vyžadujícím intermitentní katetrizaci nepro­­kázalo definitivní benefit [75,76]. Jedna ze studií uvádí benefit v patologic­kém stadiu a době přežití, vyšetřovaná populace v této retrospektivní studii však podstoupila endoskopické vyšetření z důvodu recidivující nebo chronické UTI [77]. Nelze tedy prokázat, zda tyto tumory byly detekovány na základě včasného rozpoznání symptomatického onemocnění. Stejně jako v případě tumorů močo­vého měchýře u pacientů s poraněním míchy se riziko vzniku maligního onemocnění pacientů po cystoplatice zdá být nízké, a plošný screening by tedy pravděpodobně poskytl pouze minimální benefit. Dokonce v případě, že by scree­ning umožňoval detekovat onemocnění v časném stadiu a zlepšoval by dobu přežití u pacientů s maligním onemocněním, existuje pouze minimum informací o potenciálních rizicích opakovaného screeningu. Cystoskopické vyšetření augmentovaného měchýře s sebou nese nízké riziko perforace. Ačkoli se jedná o vzácnou komplikaci, perforace může způsobit vážné problémy nebo dokonce úmrtí. Vzhledem k nízké incidenci maligních onemocnění by screening podstoupila z větší části populace pacientů bez tu­morů. Abnormální nálezy by měly za násle­dek indikaci biopsie nebo dalších zobrazovacích vyšetření jako např. CT břicha/ /pánve. Rizika spojená se screeningem by tak vyrovnala (ať již částečně nebo úplně) benefity rutinního provádění cystoskopie. Autoři v nedávné době zkoumali roli cystoskopie a cytologie jako ekonomicky výhodné strategie pro screening pacientů po cystoplastice. Autoři vytvořili na základě odhadů systematického hodnocení litera­tury Markovův rozhodovací model pro pravděpodobné náklady a potenciální be­nefit screeningu. Autoři prokázali, že dokonce v případě, že by byl screening vysoce účinný, nasvědčuje zjevně nízké riziko vzniku maligního onemocnění spolu s dlouhodobými náklady tomu, že by tato strategie nebyla ekonomicky výhodná na základě limitů (willingness-to-pay) stano­­vených v USA [62].

V současné době nemáme k dispozici žádná kvalitní data, která by umožňovala stanovit optimální screeningovou strategii (pokud nějaká existuje). Rovněž nelze očekávat, že budou provedeny velké prospektivní studie, které by přímo srovnávaly různé strategie, vzhledem k tomu, že nízká míra detekce nádorů by vyžadovala velkou populaci pacientů s extrémně dlouhou dobou sledování – což je velmi nákladné vzhledem k náročné organizaci běžně kontrolované studie. Autoři se domnívají, že moudřejším přístupem je pečlivě monitorovat případné znepokojující znaky a symptomy jako např. makroskopická hematurie (tab. 2), nově vzniklá hydro­nefróza nebo bolest v suprapubické oblasti a vyšetřovat pouze pacienty s podezřelými symptomy (tab. 3). Případně je třeba vyvinout přesný a levný scree­ningový test (specifický pro tento typ tumorů), který by klinickým lékařům pomohl identifikovat jedince s vysokým rizikem vzniku maligního onemocnění, u nichž by měl být indikován screening. Někteří autoři vyjadřují obavy, že při delší době sledování může být odhalena mnohem vyšší míra výskytu maligních onemocnění než nasvědčují současné údaje [66]. Pakliže by se tato obava naplnila, byl by agresivnější screening na místě.

Nejenže je absolutní riziko maligního onemocnění u pacientů po augmentační cystoplastice kontroverzní, dokonce se někteří odborníci domnívají, že tito pa-cienti nemají žádné zvýšené riziko [58,60,78].

Austin et al v nedávné době uveřejnili, že pacienti se spina bifida (kteří podstoupili cystoplastiku, nebo nikoli) mají prav­děpodobně vyšší riziko maligního onemocnění [58]. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění představuje jednu z nej­čas­tějších indikací pro cystoplastiku [1], se autoři domnívají, že zvýšené riziko souvisí s jinými faktory než s cystoplastikou [58]. Dále zdůrazňují, že karcinom močového měchýře u pacientů se spina bifida (bez ohledu na to, zda tito podstupující augmen­taci, či nikoli), je agresivní povahy [78]. Toto zjištění je v ostrém rozporu s ty­pickým karcinomem močového měchýře ­u dospělých pacientů, u nichž je obvykle přítomen povrchový tumor nízkého grade [60]. Jiné studie zdůrazňují přítomnost dalších významných rizikových faktorů u této populace pacientů: kouření, transplantace ledviny, anamnéza exstrofie močového měchýře a neurogenní dysfunkce močo­vého měchýře [53,59]. Tato problematika evidentně vyžaduje další výzkum.

ZÁVĚR

Augmentační cystoplastika představuje významnou modalitu v pediatrické urologii při léčbě pacientů se závažnou dysfunkcí močového měchýře refrakterního na medikamentózní léčbu. Navzdory vynikajícím výsledkům je augmentace močového měchýře spojena s výskytem komplikací. Byla prokázána souvislost mezi augmentační cystoplastikou a poruchami elektrolytové a acidobazické rovnováhy, nedostatkem vitaminů, osteopatií, a co je možná největší obavou – potenciálním rizi­kem maligní degenerace. Znalost krátko­dobých i dlouhodobých metabolických a maligních důsledků augmentace močo­vého měchýře u dětí je nezbytná pro adekvátní vyšetření a léčbu komplikovaných problémů, které se často u těchto pacientů vyskytují.

Paul J Kokorowski, MD, MPH

Jonathan Routh, MD, MPH

Children’s Hospital BostonHarvard Medical SchoolBoston, MA, USA

jon.routh@gmail.com