Ze zahraničních periodik

Duloxetin – inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) při léčbě stresové močové inkontinence: systematický přehled

Duloxetine, a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) for the treatment of stress urinary incontinence: a systematic review

Mariappan P, Alhasso A, Ballantyne Z et al. Department of Urology, Western General Hospital, Edinburgh, UK. Eur Urol 2007; 51(1): 67–74.

Autoři tohoto systematického přehledu hodnotili účinnost nového inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu duloxe­tinu při léčbě stresové močové inkontinence (SUI). Autoři hodnotili všechny randomizované kontrolované studie srovnávající účinnost duloxetinu s placebem nebo žádnou léčbou. Do tohoto přehledu bylo zařazeno celkem devět studií (celkem 3063 žen). Všechny studie byly realizovány za podpory farmaceutické společnosti Eli Lilly (Indiana, IN, USA).

Autoři zjistili, že s ohledem na subjektivní hodnocení vyléčení a zmírnění inkontinence přinesla aplikace duloxetinu (80 mg/den) lepší výsledky než aplikace placeba, ačkoliv celkový odhadovaný účinek byl nízký (pouze o 3 % více pacientů bylo vyléčeno při aplikaci duloxetinu). Jednotlivé studie uvádějí u pacientů užívajících duloxetin signifikantní snížení frekvence příhod inkontinence přibližně o 50 %. Tito pacienti také udávali signifikantně lepší skóre kvality života (QoL) a lepší míru zmírnění symptomů. Léčba byla často spojena s výskytem vedlejších účinků (nejčastější komplikací byla nevolnost), ve většině případů však nebyly vážného charakteru, ačkoliv přibližně jeden z osmi pacientů léčbu z důvodu výskytu nežádoucích účinků ukončil. Pouze asi 12 % vedlejších účinků lze přičítat aplikaci duloxetinu, protože jejich výskyt uvádí také více než 50 % pacientů v placebo skupině. Žádný pacient nezaznamenal jakoukoliv interakci duloxetinu s jinými medikamenty. Výsledky tohoto systematického hodnocení prokazují, že aplikace duloxetinu může vést u pacientů se SUI ke zlepšení QoL, ale pravděpodobně nedojde k vyléčení onemocnění. Léčba je spojena s častým výskytem vedlejších účinků (např. nevolnosti) a není jasné, zda je benefit léčby trvalý, nebo nikoliv.

Prospektivní pozorovací studie testující význam posilování svaloviny pánevního dna u pacientek se stresovou močovou inkontinencí

A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence

Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J et al. Department of Urogynaecology, King's College Hospital, London, UK. BJU Int 2006; 98(4): 811–817.

Autoři tohoto článku se pokusili prokázat, zda má posilování svaloviny pánevního dna signifikantní vliv na pohyblivost hrdla močového měchýře. Do této prospektivní pozorovací studie bylo zařazeno 97 pacientek se stresovou močovou inkontinencí prokázanou pomocí videourodynamického vyšetření, které doposud nepodstoupily žádnou léčbu. Autoři pomocí perineální ultrasonografie hodnotili mobilitu hrdla močového měchýře před a po ukončení 14týdenního programu PFMT a behaviorální terapie (úprava životního stylu).

Po ukončení tohoto pečlivě monitorovaného programu došlo u pacientek ke klinicky a statisticky signifikantnímu zlepšení s ohledem na únik moči z uretry. Léčba vedla k signifikantní elevaci polohy hrdla močového měchýře. Mezi klinickým výsledkem a jakoukoliv změnou mobility hrdla močového měchýře prokázanou ultrasonografickým vyšetřením však nebyla prokázána žádná statistická korelace.

Po 14týdenním programu došlo u pacientek k signifikantní elevaci hrdla močového měchýře v klidovém stavu, maximální kontrakci pánevního dna a maximálnímu valsava. Tato studie nabízí zajímavý pohled na modifikaci anatomie pánevního dna pomocí této běžně užívané intervence.

Tolterodin a tamsulosin při léčbě symptomů dolních cest močových (LUTS) a hyperaktivního močového měchýře u mužů: randomizovaná kontrolovaná studie

Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial

Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES et al. Department of Urology, Weill Cornell Medical College, New York, NY 10021, USA. JAMA 2006; 296(19): 2319–2328.

Pacienti s obstrukcí výtoku z močového měchýře mohou zároveň trpět také hyperaktivitou detrusoru. Ačkoliv hyperaktivitu detrusoru lze zmírnit aplikací antimuskarinik, zůstává zde obava, že snížená kontraktilita detrusoru může zvyšovat riziko močové retence. Autoři hodnotili účinnost aplikace tolterodinu s prodlouženým uvolňováním (ER), tamsulosinu nebo kombinace obou preparátů vs. placebo ve studii prováděné na 95 urologických pracovištích. Do studie byli zařazeni muži ve věku ≥ 40 let s IPSS skóre (International Prostate Symptom Score) > 12 trpící frekvencí a urgencí (na základě mikčního diáře). Pacienti s PVR (post-mikční reziduum) > 200 ml, maximální rychlostí průtoku moči < 5 ml/s a hodnotou prostatického specifického antigenu > 10 ng/ml byli ze studie vyloučeni. Pacienti byli randomizováni k aplikaci placeba (n = 222), 4 mg tolterodinu ER (n = 217), 0,4 mg tamsulosinu (n = 225) po dobu 12 týdnů. Autoři sledovali pacientovo hodnocení účinnosti léčby, proměnné zaznamenané v mikčním diáři, IPSS a toleranci léčby.

Po uplynutí dvanáctého týdne zaznamenalo benefit 80 % pacientů užívajících tolterodin ER plus tamsulosin ve srovnání s 62 % pacientů užívajících placebo (p < 0,001), 65 % pacientů užívajících tolterodin ER (p = 0,48) a 71 % pacientů užívajících tamsulosin (p = 0,03). U pacientů užívajících tolterodin ER plus tamsulosin došlo ve srovnání s placebem k signifikantnímu snížení všech proměnných zaznamenaných v mikčním diáři. Podobný trend byl pozorován u celkové hodnoty IPSS a faktorů týkajících se kvality života. U všech skupin pacientů podstupujících léčbu byla zaznamenána mírná změna v maximální rychlosti průtoku moči ve srovnání s údajem naměřeným před zahájením léčby, žádná z těchto změn ani srovnání jakýchkoliv dvou skupin pacientů však nebyly statisticky signifikantní. U pacientů léčených pouze tolterodinem ER a kombinací tolterodinu ER a tamsulosinu došlo ke zvýšení objemu PVR o 5–6 ml ve srovnání s údajem naměřeným před zahájením léčby, toto zvýšení však nebylo klinicky ani statisticky signifikantní. Všechny léčebné režimy byly pacienty dobře snášeny, incidence akutní močové retence vyžadující katetrizaci byla nízká (tolterodin ER plus tamsulosin 0,4 %, tolterodin ER 0,5 %, tamsulosin 0 % a placebo 0 %).

Vzhledem k významnému placebo efektu je třeba výsledky této studie interpretovat velmi opatrně. Přesto však nasvědčují tomu, že aplikace tolterodinu ER plus tamsulosinu přináší benefit u pacientů s LUTS středního až závažného stupně. V dalších studiích je třeba stanovit, která podskupina pacientů s obstrukcí výtoku z močového měchýře bude mít největší benefit z doplňující aplikace antimuskarinika k a-antagonistům.

Dopad intravezikální aplikace resiniferatoxinu (RTX) na symptomy dolních cest močových, urodynamické parametry a kvalitu života u pacientů se zvýšenou senzitivitou močového měchýře prokázanou při urodynamickém vyšetření

Effect of intravesical Resiniferatoxin (RTX) on lower urinary tract symptoms, urodynamic parameters, and quality of life of patients with urodynamic increased bladder sensation

Apostolidis A, Gonzales GE, Fowler CJ. The National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, UK. Eur Urol 2006; 50(6): 1299–1305.

Léčba syndromu urgence-frekvence je stále problematická – aplikace resiniferatoxinu (RTX) dosahuje u různých pacientů rozdílné účinnosti. Placebem kontrolovaná studie prokázala, že u pacientů s bolestivou non-intersticiální cystitidou přetrvá účinek RTX po dobu jednoho měsíce po aplikaci (J Urol 2005, 173: 1590-1594). Autoři tohoto článku provedli otevřenou studii, v níž hodnotili účinnost intravezikální aplikace vyšší dávky RTX po klinicky signifikantnější periodu. Do této studie byli zařazeni pacienti s neustupující urgencí a frekvencí, s močovou inkontinencí nebo bolestí/bez močové inkontinence nebo bolesti a s dyskomfortem v močovém měchýři, u nichž mikční cystometrie neprokázala žádné známky hyperaktivity detrusoru. Po intravezikální aplikaci 100 ml roztoku (50 nm RTX) byly u pacientů po 1, 3 a 6 měsících monitorovány změny urodynamických nálezů, záznamy v močovém měchýři, skóre KHQ (King’s Health Questionnaire) a stupeň bolesti v močovém měchýři.

Léčbu podstoupilo celkem 15 pacientů (13 žen, 2 muži, průměrný věk 52,5 let). Dva pacienti šestiměsíční protokol léčby nedokončili. U jednoho pacienta byla příčinou ukončení léčby absence jakéhokoliv zlepšení, u druhého vznik neúplné močové retence. Autoři zjistili, že po šestiměsíční léčbě vede aplikace RTX k signifikantnímu zvýšení maximální cystometrické kapacity, zvýšení objemu moči při prvním nutkání močit, průměrnému objemu vymočené moči, snížení frekvence/24 hod. a snížení denní frekvence. Ve všech fázích sledování došlo ke zlepšení KHQ skóre, v oblasti stupně závažnosti symptomů, inkontinence a domény hodnotící osobní vztahy pacienta bylo zaznamenáno trvalé zlepšení. Pět ze sedmi pacientů uvedlo jeden měsíc po ukončení léčby > 50% zmírnění bolestivosti, po půlroce přetrvalo toto zlepšení pouze u jednoho z pacientů.

U devíti pacientů bylo nutné z důvodu závažné urgence nebo bolesti v močovém měchýři/močové trubici instilaci přerušit nebo ukončit.

Intravezikální aplikace RTX vedla k signifikantnímu zlepšení LUTS, urodynamických parametrů a kvality života u pacientů se zvýšenou senzitivitou močového měchýře prokázanou při urodynamickém vyšetření.

Klinické i urodynamické zlepšení přetrvalo minimálně šest měsíců po ukončení léčby. Hlavním nedostatkem této studie je však absence kontroly pomocí placeba, protože v dřívějších studiích byl zaznamenán výrazný placebo efekt.

Účinná léčba úniku moči z močové trubice u pacientů s roztroušenou sklerózou v terminálním stadiu se zavedeným suprapubickým katétrem pomocí aplikace toxinu botulinu-A do detrusoru

Successful treatment with intradetrusor Botulinum-A toxin for urethral urinary leakage (catheter bypassing) in patients with end-staged multiple sclerosis and indwelling suprapubic catheters

Lekka E, Lee LK. Urology Department, Royal Bolton Hospital, Farnworth, UK. Eur Urol 2006; 50(4): 806–809.

Autoři této studie uvádějí výsledky aplikace botulinum toxinu typu A (BoNT-A) u tří pacientů s dlouhotrvající roztroušenou sklerózou, kteří navzdory zavedení suprapubického katétru trpěli únikem moči z močové trubice. Po uplynutí 48 týdnů po cystoskopické injekci BoNT-A byl první pacient stále kontinentní. Druhý pacient byl po 40 týdnech opět inkontinentní. Třetí pacient byl 27 týdnů po aplikaci BoNT-A kontinentní, o dva týdny později však zemřel. Prostřednictvím telefonického dotazníku pacienti uvedli spokojenost s procedurou, ani u jednoho z nich nebyla zaznamenána žádná komplikace související s aplikací BoNT-A.

Tato studie trpí vzhledem ke své velikosti a výsledným parametrům zjevnými nedostatky, aplikace BoNT-A do detrusoru však může u pacientů, kteří nereagují na aplikaci anticholinergik a kteří nejsou vhodnými kandidáty pro větší operační výkon, představovat účinnou alternativu přemostění katétru.

Účinek duloxetinu – duálního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu – při léčbě intersticiální cystitidy: výsledky pozorovací studie

The dual serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor duloxetine for the treatment of interstitial cystitis: results of an observational study

Van Ophoven A, Hertle L. Department of Urology, Universitätsklinikum Münster, Germany. J Urol 2007; 177(2): 552–555.

Autoři tohoto článku uvádějí výsledky pozorovací studie, která hodnotí účinnost a snášenlivost aplikace duloxetinu při léčbě intersticiální cystitidy. Autoři se domnívají, že mechanismus účinku duloxetinu při prevenci nebo vyléčení hypersenzitivity vyvolané zánětem může spočívat v jeho dvojí inhibici zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu na spinální a supraspinální úrovni.

Do studie bylo zařazeno celkem 48 pacientek s průměrným věkem 48,9 let. Pacientky byly prospektivně léčeny po dobu 2 měsíců na základě titračního protokolu, podle něhož každý týden postupně zvyšovaly dávku o 20 mg, dokud nedosáhly cílové dávky 40 mg duloxetinu dvakrát denně (na počátku čtvrtého týdne). Tuto dávku užívaly po dobu dalších pěti týdnů.

Účinnost léčby byla hodnocena osmý týden po zahájení aplikace, jako primární cíl autoři stanovili změnu celkového stavu na zá­kladě celkového hodnocení pacientky.

Sekundární cíle zahrnovaly změny bolestivosti, urgence, frekvence, funkční kapacity močového měchýře a celkového stupně závažnosti symptomů.

U pěti pacientek (10,4 %) došlo ke zlepšení symptomů ve fázi aplikace cílové dávky duloxetinu. U pacientek, které dosáhly cílové dávky (ve srovnání s pacientkami, které této dávky nedosáhly), došlo k výraznějšímu snížení intenzity bolesti, tento pokles však nebyl statisticky signifikantní. Léčba nebyla spojena s výskytem žádných zásadních vedlejších účinků, ačkoliv 17 pacientek léčbu ukončilo z důvodu výskytu nevolnosti.

Aplikace duloxetinu nevede u pacientek trpících intersticiální cystitidou k signifikantnímu zmírnění symptomů. Snášenlivost medikamentu byla vzhledem k výskytu nevolnosti poměrně špatná. Ačkoliv farmakodynamika duloxetinu nasvědčuje tomu, že by aplikace tohoto agens při léčbě onemocnění, jako je například intersticiální cystitida, mohla přinášet potenciální benefit, předběžné údaje této pozorovací studie tento benefit nepotvrzují.

Hysterektomie a riziko operační léčby stresové močové inkontinence

Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study

Altman D, Granath F, Cnattingius S et al. Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. Lancet 2007; 370: 1494–1499.

Bylo prokázáno, že hysterektomie může prostřednictvím poranění nervového zásobení močové trubice anebo změny dynamiky tlaku v močové trubici vyvolávat stresovou močovou inkontinenci (SUI). Výsledky dřívějších studií testujících dopad nepříznivých účinků spojených s hysterektomií na dolní cesty močové byly neprůkazné (pravděpodobnou příčinou jsou metodologické nedostatky). Primárním cílem této populační studie bylo hodnocení rizika SUI po hysterektomii pro benigní indikace. Autoři vybrali 165 260 pacientek ze Swedish Inpatient Registry, které podstoupily hysterektomii v letech 1973–2003, a placebo skupinu zahrnující 479 506 žen, u nichž nebyla provedena hysterektomie (v poměru 3 : 1 podle roku a místa rezidence). Pacientky, které měly před hysterektomií anamnézu SUI, byly ze studie vyloučeny. Jako primární výsledný parametr autoři stanovili počet operačních zákroků, které byly nezbytné pro korekci SUI.

Míra operací SUI/100 000 pacientek–let byla během 30 let trvání studie 179 u pacientek podstupujících hysterektomii a 76 u žen v kontrolní populaci. U pacientek, které podstoupily hysterektomii, bylo nejvyšší riziko operace SUI během pěti let po hysterektomii, nejnižší riziko naopak ≥ 10 let po zákroku. Toto riziko nezáviselo na použité operační technice hysterektomie.

Přizpůsobení počtu SUI počtu porodů prokázalo pozitivní korelaci. Nejvyšší riziko operační léčby SUI bylo prokázáno u pacientek, u nichž byla hysterektomie provedena z důvodu korekce prolapsu pánevních orgánů.

Výsledky této velké populační studie prokazují, že hysterektomie zvyšuje riziko nutnosti provedení korekce SUI. Příčina tohoto závěru nebyla prokázána, zvýšení rizika lze přičítat poranění pudendálního nervu nebo změnám podpory močové trubice a hrdla močového měchýře. Všechny pacientky, které zvažují podstoupení hysterektomie, je tedy nutné na toto riziko upozornit.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná multicentrická studie testující účinnost a bezpečnost aplikace tamsulosinu a tolterodinu při léčbě syndromu hyperaktivního močového měchýře u žen

A randomized double-blind placebo-controlled multicentre study to explore the efficacy and safety of tamsulosin and tolterodine in women with overactive bladder syndrome

Robinson D, Cardozo L, Terpstra G et al. King's College Hospital, London, UK. BJU Int 2007; 100(4): 840–845.

Dolní cesty močové jsou inervovány prostřednictvím parasympatického a sympatického nervového systému. Autoři tohoto článku se domnívají, že aplikace α receptory blokujících agens při léčbě pacientek s OAB (hyperaktivním močovým měchýřem) může přinášet benefit, a hodnotí účinek systému OCAS (Oral Controlled Absorption System) ve srovnání s aplikací tolterodinu s prodlouženým uvolňováním (ER) a placebem.

Tato multicentrická randomizovaná studie sestávala z šestitýdenní placebem kontrolované fáze, jíž předcházela dvoutýdenní aplikace placeba. Pacientky ve věku 18–70 let, u nichž byly více než 3 měsíce přítomny symptomy OAB (n = 364), byly randomizovány k aplikaci 0,25, 0,5, 1, 1,5 mg/den tamsulosinu OCAS, 4 mg tolterodinu ER/den nebo placeba.

Ve srovnání s pacientkami užívajícími placebo nebyl u žen užívajících 1,5 mg/den tamsulosinu (p = 0,189) ani u pacientek užívajících 4 mg/den tolterodinu ER (p = 0,353) zaznamenán žádný signifikantní rozdíl s ohledem na průměrný počet močení/den. U pacientek užívajících tolterodin ER bylo zaznamenáno významnější zvýšení objemu moči/příhodu močení, konzistentní zmírnění inkontinence, urgence a pokles počtu příhod nykturie ve srovnání s pacientkami užívajícími placebo, tyto změny však nebyly statisticky signifikantní. Při srovnání pacientek užívajících tamsulosin a placebo nebylo prokázáno zlepšení žádného z výše uvedených parametrů. Žádné signifikantní změny nebyly prokázány ani s ohledem na kvalitu života (na základě King's Health Questionnaire).

Výsledky této studie nasvědčují tomu, že ačkoliv je aplikace samotného tamsulosinu dobře snášena, není při léčbě pacientek se symptomy OAB klinicky účinná a na jejich základě nelze jeho aplikaci doporučit.

Překvapivějším zjištěním byl fakt, že aplikace tolterodinu, který byl zvolen jako „pozitivní kontrola“, neprokázala ve srovnání s placebem statisticky signifikantní rozdíl. Tato studie však nebyla navržena tak, aby hodnotila tento parametr.

Predikce selhání operace stresové močové inkontinence – 24 měsíců po výkonu

Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence

Richter HE, Diokno A, Kenton K et al. University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA. J Urol 2008; 179: 1024–1030.

Současné možnosti operační léčby stresové močové inkontinence (SUI) u žen dosahují poměrně vysoké míry úspěšnosti. Bohužel však máme k dispozici pouze omezené údaje týkající se závislosti pravděpodobnosti úspěchu operačního výkonu na předoperačních parametrech. Tato problematika začíná vzhledem ke zvyšujícímu se počtu možností operační léčby nabývat na významu. Autoři tohoto článku hodnotí multicentrickou randomizovanou studii Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy Trial, která srovnává účinnost kolposuspenze dle Burche a fasciálních slingových procedur, a pokouší se stanovit faktory predikující selhání léčby.

Celkem 655 pacientek bylo randomizováno k aplikaci kolposuspenze dle Burche nebo implantaci autologního slingu z fascie m. rectus abdominis. Počáteční vyšetření zahrnovalo odebrání celkové lékařské anamnézy, fyzikální vyšetření, urodynamické vyšetření a rozhovor s pacientkou. Selhání léčby SUI bylo definováno jako uvedení SUI v dotazníku MESA (Medical, Epidemiological, and Social Aspects of Aging), pozitivní stresový test anebo nutnost opakované léčby SUI. Údaje byly nashromážděny při počátečním rozhovoru a klinickém vyšetření a následně při sezeních uskutečněných 1,5, 3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po výkonu.

Autoři studie zjistili, že signifikantní predikátory selhání operace zahrnují závažnost symptomů nutkavé inkontinence (p = 0,04), prolaps (p = 0,01) a pacientky v menopauze, které neužívají hormonální léčbu (HRT, p = 0,02). Ve srovnání s pacientkami před menopauzou měly ženy po menopauze neužívající HRT přibližně 1,5krát vyšší pravděpodobnost selhání, pacientky po menopauze užívající HRT měly nižší pravděpodobnost selhání. Pravděpodobnost selhání u pacientek s prolapsem ve stadiu 3/4 byla přibližně 2,5krát vyšší než u pacientek s prolapsem ve stadiu 0/1. Korelace rizikových faktorů a selhání byla shodná bez ohledu na zvolený operační zákrok.

Zajímavým zjištěním je fakt, že rizikové faktory pro recidivu nebo přetrvání SUI byly srovnatelné u pacientek podstupujících kolposuspenzi dle Burche i autologní slingovou proceduru (implantace rektálního fasciálního slingu). Na rozdíl od dřívějších studií výsledky této randomizované kontrolované studie neprokázaly, že by běžně uváděné rizikové faktory, jako jsou věk, BMI, dřívější operační korekce močové inkontinence, hysterektomie nebo diabetes mellitus, měly signifikantní vliv na zvýšení rizika. Nejvýznamnějším zjištěním byl fakt, že u pacientů s vyšším skóre v doméně urgence byla prokázána vyšší míra selhání specifického pro stresovou inkontinenci a vyšší míra celkového selhání.

Výsledky této studie mohou lékařům pomoci při doporučování dlouhodobé účinnosti těchto dvou operačních metod. Nutkavou inkontinenci, prolaps v pokročilém stadiu a HRT lze zmírnit pomocí speciální léčby.

Zjištěné výsledky tedy také podtrhují potenciální benefit proaktivního ovlivnění těchto nízkých faktorů.

Implantace slingu při léčbě stresové močové inkontinence: 24měsíční sledování

Minimum 24-month followup of the sling for the treatment of stress urinary incontinence

Nazemi TM, Yamada B, Govier FE et al. Continence Center, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington, USA. J Urol 2008; 179: 596–599.

Slingový systém SPARC (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA), který užívá polypropylenový pubovaginální sling, se liší od vaginální tension-free pásky (TVT, Gynecare, Johnson & Johnson, Somerville, NJ, USA) šířkou jehel. Jehly systému SPARC jsou slabší, a lze je tedy ze suprapubické incize antegrádním způsobem protáhnout retropubickou oblastí tak, že vystupují vaginální incizí umístěnou nad střední částí močové trubice. Skupina lékařů z Washingtonu (USA) prezentuje svou dlouholetou zkušenost s implantací slingového systému SPARC do oblasti střední části močové trubice při léčbě stresové močové inkontinence (SUI).

Předoperační vyšetření zahrnovalo rozbor moči, odebrání celkové lékařské anamnézy, fyzikální vyšetření, cystoskopii a videourodynamické vyšetření. Pacientky, u kterých nebyla SUI prokázána pomocí videourodynamického vyšetření, byly vhodnými kandidátkami pro tuto operaci v případě, že klinická anamnéza nasvědčovala výskytu SUI. Do studie byly zařazeny také pacientky, u nichž selhala předchozí korekce inkontinence, a pacientky, které zároveň podstoupily korekci prolapsu, hysterektomii nebo oba zákroky. Zlepšení a míru spokojenosti pacientek autoři hodnotili na základě fyzikálního vyšetření a validovaného dotazníku před operací i po operaci. Zlepšení bylo definováno jako jedna nebo méně příhod SUI v průběhu jednoho týdne nebo ≥ 70% subjektivní zlepšení u pacientek s > 1 příhodou SUI/týden.

Slingový systém SPARC byl implantován 307 pacientkám (průměrný věk 56 let), u 44 z nich neprokázalo videourodynamické vyšetření přítomnost SUI. 59 žen podstoupilo v minulosti vaginální rekonstrukci, 153 žen hysterektomii. Současná korekce prolapsu nebo hysterektomie byla provedena u 167 pacientek (54 %). U celkem 263 pacientek, u nichž byl měřen Valsava leak point pressure, bylo naměřeno 67 cm vodního sloupce. Pacientky byly sledovány průměrně po dobu 36 měsíců. Z těch pacientek, které vyplnily během sledování dotazník, uvedlo 33,8 % absenci SUI a 35,1 % uvedlo < 1 příhodu SUI/týden. Pooperační zlepšení symptomů o ≥ 70 % za­znamenalo 66 % žen, 63,6 % pacientek bylo ≥ 70 % spokojeno s výsledkem, 73,4 % žen uvedlo, že by operaci podstoupily znovu, a 72,1 % pacientek by tento zákrok doporučilo svým přátelům. Z pacientek, u nichž došlo k ≥ 1 příhodě SUI/týden, 11 žen (7,1 %) uvedlo ≥ 70% subjektivní zlepšení. Autoři zhodnotili 117 zákroků (75,97 %) jako úspěšných a zaznamenali 20 případů výskytu komplikací. Nejčastější komplikace zahrnovaly extruzi vaginální síťky, k níž došlo u 7 pacientek (2,3 %) – u 4 žen během šestitýdenního sledování a u 2 během tří a šestiměsíčního sledování. U čtyř z těchto pacientek byla komplikace úspěšně vyléčena pomocí pozorovací terapie a topické aplikace krému obsahujícího estrogeny, u dalších dvou pacientek bylo nutné operační odstranění síťky.

U žádné z pacientek nebylo nutné provedení operační intervence s cílem odstranit obstrukci močové trubice ani nedošlo k erozi močové trubice. U pěti pacientek (1,6 %) se vyskytlo krvácení z pánevního dna, které vyžadovalo transfuzi, u jedné pacientky (0,3 %) bylo nutné provedení perkutánní drenáže pánevního hematomu a u jedné pacientky došlo k poranění střeva, které vyžadovalo provedení laparotomie a resekce střeva.

Výsledky této studie vykazují v některých případech metodologii užívanou při získávání a srovnávání dat, což znesnadňuje interpretaci výsledků. Výsledky této studie vycházely z dotazníku, který byl pacientkám zaslán poštou. Při průměrné době sledování 3 let autoři zaznamenali 75,9% míru úspěšnosti, kdy úspěch byl definován jako ≤ 1 příhod SUI/týden nebo > 70% subjektivní zlepšení. Hlavní nedostatek studie však spočívá v tom, že na dotazník odpovědělo pouze 55 % pacientek.

Autoři zdůrazňují potenciální riziko vzniku komplikací, které hrozí u všech technik, u nichž se provádí průchod retropubickou oblastí naslepo (tedy i SPARC). Přesto však implantace polypropylenového slingu SPARC pravděpodobně představuje vhodnou alternativu pro pacientky trpící SUI.

Predikátory účinnosti implantace slingu do oblasti střední části uretry: pooperační mikční studie

Predictors of success with postoperative voiding trials after a mid urethral sling procedure

Wheeler TL 2nd, Richter HE, Greer WJ et al. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama, USA. J Urol 2008; 179: 600–604.

Jednou z potenciálních komplikací spojenou s implantací slingu do oblasti střední části močové trubice při léčbě stresové močové inkontinence je močová retence nebo neúplné vyprázdnění močového měchýře, vyžadující zavedení katétru nebo provádění intermitentní self-katetrizace (ISC). U 89 pacientek, které podstoupily implantaci slingu do oblasti střední části močové trubice, autoři této studie prospektivně hodnotili několik parametrů, které by mohly sloužit jako potenciální predikátory pooperačního narušení mikční funkce. Autoři odebrali demografické údaje a gynekologickou operační anamnézu. Fyzikální parametry zahrnovaly BMI (index tělesné hmotnosti) a Q-tip test hypermobility močové trubice. V den ukončení hospitalizace byla provedena mikční studie – vymočení 2/3 objemu po náplni 300 ml bylo považováno za úspěch. Pacientky, které splnily tuto podmínku, podstoupily o 3 hodiny později další test.

Celkem 60 pacientek (67,4 %) podstoupilo implantaci TVT vaginální pásky (TVT, Gynecare, Johnson & Johnson, Somerville, NJ, USA), zatímco 29 (32,6 %) pacientek podstoupilo implantaci transobturatorní pásky (TOT, American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA). 64 pacientek (71,9 %) podstoupilo zároveň vaginální korekci. Podmínky první studie splnilo 59 (70 %) pacientek. Z těchto 59 žen 4 nepodstoupily další fázi a 9 (16,4 %) nesplnilo podmínky druhé mikční studie. U žádné z pacientek, které splnily obě fáze studie, nedošlo k výskytu příhody akutní močové retence ani nebylo nutné zavedení katetrizace. Všechny pacientky, které nesplnily mikční studii za hospitalizace, dosáhly spontánní mikce po střední době 4 dny (rozmezí 1–48 dní). Pouze u pěti ze 38 pacientek (13,2 %) trvalo dosažení kontinence > 1 týden. U žádné z pacientek nebylo nutné provedení uretrolýzy ani přerušení slingu. Univarietní analýza odhalila 12 potenciálních prediktivních proměnných.

V logistické regresní analýze bylo prokázáno, že jedinou skutečně signifikantní proměnnou je maximální průtok naměřený při uroflometrii (p = 0,0002). Žádná z 11 pacientek s maximální rychlostí průtoku > 30 ml/s neselhala ani při jednom z mikčních pokusů, zatímco 17 ze 22 subjektů (77,3 %) s maximální rychlostí průtoku < 15 ml/s selhalo alespoň v jednom z nich.

Urodynamické vyšetření neumožňuje u vybraných pacientek predikci výsledku operační léčby stresové močové inkontinence

Urodynamic measures do not predict stress continence outcomes after surgery for stress urinary incontinence in selected women

Nager CW, FitzGerald M, Kraus SR et al. University of California, San Diego, California, USA. J Urol 2008; 179(4): 1470–1474.

Urodynamické vyšetření by mělo po prezentaci symptomů umožnit odlišit močovou stresovou inkontinenci (SUI) od hyperaktivity detrusoru. Urodynamická studie však nikdy nebyla hodnocena ve správně designované studii, která by prokázala, zda je možné její výsledky použít při predikci výsledků léčby. Autoři této multicentrické randomizované studie srovnávali kolposuspenzi dle Burche a implantaci pubovaginálního slingu z autologní fascie. Za primární cíl bylo stanoveno úspěšné vyléčení močové inkontinence a úspěch specifický pro léčbu stresové inkontinence po 24 měsících. Autoři dále hodnotili prognostický význam předoperačního urodynamického vyšetření. Vyslovili domněnku, že pacientky se SUI detekovanou pomocí urodynamického vyšetření dosahují lepšího výsledku (s ohledem na kontinenci) než pacientky bez SUI a že u většího počtu pacientek, u nichž byl před operací přítomen hyperaktivní detrusor nebo nízký Valsava leak point pressure, dojde k selhání léčby.

Do studie bylo zařazeno celkem 655 žen. 326 pacientek bylo randomizováno k implantaci slingu, 329 k operaci dle Burche. Účinnost léčby byla hodnocena každých šest měsíců po dobu dvou let. Celkové hodnocení po dvou letech bylo kompletní u 520 pacientek (79 %), hodnocení týkající se stresové inkontinence u 543 pacientek (83 %). Přibližně u 98 % byla při urodynamickém vyšetření detekována SUI nebo hyperaktivní detrusor. Celková úspěšnost léčby byla definována jako negativní pad test (< 15 ml/24 hod.), absence močové inkontinence během třídenního záznamu po zákroku, negativní stresový test, absence symptomů při hodnocení SUI v MESA (Medical, Epidemiological and Social Aspects of Aging) dotazníku a absence opakované léčby symptomů. Účinnost léčby specifické pro stresovou inkontinenci byla definována jako negativní stresový test, absence symptomů při hodnocení SUI v MESA dotazníku a absence opakované léčby symptomů.

Kumulativní míra úspěšnosti byla signifikantně vyšší u pacientek, které podstoupily slingovou operaci, než u pacientek randomizovaných k operaci dle Burche (celková míra účinnosti, p = 0,01, specifická míra účinnosti, p < 0,001). Autoři prokázali, že pacientky se SUI mají dvojnásobně vyšší pravděpodobnost, že dosáhnou celkové úspěšnosti, než pacientky bez SUI, při hodnocení klinických predikátorů účinnosti léčby tento trend však nebyl statisticky signifikantní (p = 0,05). Míra šance na úspěch se nelišila podle výsledku urodynamického vyšetření inkontinence a subjekty s hyperaktivitou detrusoru neměly signifikantně horší výsledky.

Hodnoty Valsava LPP u pacientek, u nichž byla léčba úspěšná, a u pacientek, u nichž došlo k selhání, se nelišily.

Autoři této studie pozorovali následující trend: Pacientky se SUI prokázanou pomocí urodynamického vyšetření mají dvojnásobně vyšší pravděpodobnost, že dosáhnou celkové úspěšnosti, než pacientky bez urodynamicky prokázané SUI. Hodnota Valsava LPP a přítomnost hyperaktivního detrusoru však u pacientek se SUI prokázanou pomocí urodynamického vyšetření neumožňují predikovat úspěšnost Burchovy operace ani slingové operace. Vliv urodynamického vyšetření na výsledek operace je nutné posoudit v dalších studiích.