Urologické malignity u nemocných po transplantaci ledviny

Souhrn

Tato práce podává souhrnný přehled o patogenezi nádorů u nemocných po orgánových transplantacích. Urologické malignity patří mezi často se vyskytující nádorové komplikace transplantací. Nádory ledvin jsou svou četností na prvním místě. V článku jsou popisována obecná doporučení stran screeningu malignit a přístupu k jejich léčbě. Péče o nemocné po transplantaci s malignitou vyžaduje interdisciplinární přístup ve specializovaných centrech. Velmi často tato péče vyžaduje individualizovaný přístup.

KLÍČOVÁ SLOVA:
transplantace, urologická malignita, komplikace

1. ÚVOD

Transplantace ledviny se stala standar­dem chirurgické léčby renálního selhání u indikovaných nemocných. Úspěch transplantace je závislý na správném provedení chirurgického výkonu a zejména na další péči o nemocného. Možnosti úspěšné transplantace ledviny jsou podmíněny dlouhodobým podáváním imunosupresivní léčby.

V současnosti existuje řada protokolů, které by měly zaručit optimální imunosupresivní účinek s minimem nežádoucích účinků. Základem je použití kalcineurinových inhibitorů (CNI – cyklosporin A, tacrolimus), které mají zamezit předání signálu z cytosolu do buněčného jádra lymfocytu a tak zabránit transkripci nukleových kyselin a následně proteosyntéze. Dále se používají inhibitory savčích receptorů pro rapamycin (mammalian targets of rapamycine, mTOR inhibitory), které vlastní blokádou proteosyntézy brání klonální expanzi již aktivovaných lymfocytů. Do této skupiny patří sirolimus, everolimus, myko­fenolát mofetil a kyselina mykofenolová. Ve většině stávajících protokolů jsou nedílnou součástí imunosupresivních směsí steroidy. Nejčastěji používaným je perorální prednison, který se používá jako součást udržovací terapie. V periope­račním období a při léčbě akutní celulární rejekce se používá metylprednisolon ve vysokých dávkách, který je aplikován intravenózně. V indikovaných případech je te­rapie doplněna monoklonálními či poly­klonálními protilátkami proti povrchovým receptorům CD3 či CD20. Protilátky se používají jako indukční terapie bez­pro­středně před transplantací a následně časně po transplantaci nebo se používají k terapii kortikorezistentní rejekce.

Cílem použité imunosuprese je minimalizovat imunitní reakci organizmu příjemce, která vede k odmítnutí transplantovaného orgánu (rejekci). Cílené potlačení imunity s sebou nese řadu vedlejších účinků. Imunosuprese zvyšuje riziko rozvoje oportunních infekcí, a to bakteriálních, virových i mykotických. U transplantovaných nemocných se tak setkáváme s klinickou manifestací v běžné populaci raritních infekcí, které jsou pro transplantovaného pacienta velmi závažné a nezřídka mohou mít i fatální důsledky. Navíc imunosupresivní léčba modifikuje standardní klinický obraz a tak ztěžuje včasnou a správnou diagnostiku.

Díky podávané imunosupresi dochází k narušení fyziologických funkcí zajišťují­cích protinádorovou imunitu. To se v po­trans­plantačním období projevuje i vyšším výskytem malignit. Nejčastěji se vyskytující jsou lymfoproliferativní onemocnění. Z orgá­nových tumorů se nejčastěji set­ká­váme s kožními malignitami, z nekožních orgánových tumorů hrozí nejvyšší riziko výskytu karcinomu vlastních ledvin [1, 2].

2. EPIDEMIOLOGIE A PATOGENEZE

2.1 Epidemiologie

Každoročně se u pacientů po transplan­taci ledviny objeví maligní onemocnění s incidencí 1–7 %. Celkové kumulativní riziko vzniku nekožní malignity po transplantaci solidního orgánu je 33 % během třicetiletého období po transplantaci [3]. Za rizikové faktory vzniku malignity v potransplantačním období je považován věk nemocného, počet transplantovaných orgánů, použití CNI v imunosupresivním protokolu a narůstající doba od transplantace. Průměrná doba mezi transplantací a diagnostikou malignity u nemocných po transplantaci se udává 45–48 měsíců. Průměrný věk nemocných po transplantaci, ve kterém je malignita diagnostikována, je 55–61 roků. Pokud se malignita objeví, pak je celkové jednoleté, resp. dvouleté přežití 79 %, resp. 66 %, u ne­kožních malignit je to 64 %, resp. 51 % a u malignit kožních 89 %, resp. 89 % [4,5,6,7,8,9].

2.2 Transfer od dárce

K rozvoji maligního nádoru u pacienta po transplantaci ledviny může dojít třemi způsoby. Může dojít k přenosu malignity z organizmu dárce transplantovaným orgánem, může dojít k recidivě nádoru, pro který byl příjemce léčen v minulosti a do doby transplantace byl v remisi, nebo vzniká malignita v organizmu příjemce de novo [1].

Důkladné vyšetření potenciálního dárce včetně využití dostupných zobrazovacích a laboratorních technik by mělo vyloučit nebo alespoň minimalizovat přenos malignity z dárce. Incidentální mikroskopické malignity však ani touto cestou vyloučit nelze, což s sebou při­-náší – byť nízké – riziko přenosu. V sou­časnosti je reálné riziko přenosu malignity u jednoho ze 6000 dárců a riziko, že příjemce zemře na malignitu přenesenou od dárce, je 1/15 000 transplantací [1,2,10].

2.3 Preexistující malignita u příjemce

V současnosti je na čekací listině na transplantaci ledviny velké množství nemocných, kteří mají ve své anamnéze úspěšně léčenou malignitu. Ta není kontraindikací k transplantaci, přesto je třeba vědět, že existuje reálné riziko recidivy maligního onemocnění po provedené transplantaci. Celkově toto riziko dosahuje až 21 % u nádorů léčených před transplantací, u nádorů léčených po transplantaci je celkové riziko recidivy ještě vyšší, dosahuje 33 % [11]. Riziko je dáno typem léčené malignity a také dobou mezi léčbou malignity a provedenou transplantací. U nemocných léčených pro malignitu v průběhu 24 měsíců před transplantací je riziko recidivy 54 %, u nemocných léčených 24–60 měsíců před transplantací je riziko recidivy 33 % a u transplantací provedených více než 60 měsíců od dokončení onkologické léčby riziko recidivy klesá na 13 %. Nejvyšší četnost recidiv je u karcinomu prsu (23 %), karcinomu ledviny > 5 cm (27 %), sarkomů (29 %), karcinomu močo­vého měchýře (29 %), nemelanomového kožního karcinomu (53 %) a myelomu (67 %) [12]. Na znalostech těchto statis­tických dat jsou založena vstupní kritéria pro zapsání nemocného na čekací listinu k transplantaci, včetně doporučených tumor-free intervalů mezi ukončením onkologické léčby a provedením transplantace, jejichž dodržení zvyšuje onkolo­gickou bezpečnost pro nemocného (tab. 1) [10,11,13,14,48].

2.4 Malignita po transplantaci de novo

De novo vzniklé malignity a jejich časná diagnostika je otázkou důkladné dispenzární péče po transplantaci ledviny. Je známo, že výskyt malignit je po transplantaci vyšší než v běžné populaci. Na druhou stranu jsou určité druhy nádorů, u kterých je incidence nižší než v populaci netransplantovaných pacientů. Příkladem může být karcinom prostaty, kdy incidence karcinomů v populaci mužů po transplantaci ledviny může být i nižší a navíc se obvykle jedná o karcinomy s nižším maligním potenciálem [3,14].

2.5 Role imunosuprese v onkogenezi po transplantaci

Na vzniku malignity de novo po transplantaci ledviny se podílí řada faktorů. Imunosupresivní terapie patří mezi ty nejzávažnější. Kalcineurinové inhibitory (CNI) stimulují onkogenezi přímou indukcí transformujícího růstového faktoru beta (TGF-b), která je zcela nezávislá na hostitelském imunitním systému. Největší vliv na indukci malignit byl pozorován u anti­metabolitů, mezi které se řadí azathioprin. V případě jeho využití je pozorován nej­vyšší výskyt potransplantačních malignit [15]. Výskyt Kaposiho sarkomu je u pa­cientů léčených azathioprinem 400–500× vyšší než v běžné populaci. Imuno­sup­re­siva se uplatňují v onkogenezi navíc i ovlivněním tvorby vaskulárního endo­te­liál­ního růstového faktoru (VEGF).

Ne všechna imunosupresiva mají stej­ný tumorogenní účinek. Jak již bylo řečeno, největší onkogenní potenciál má azathioprin, který je následován kalcineurinovými inhibitory. Na druhou stranu existuje skupina imunosupresiv, která mají protitumorózní účinky. Jedná se o skupinu mTOR inhibitorů (mammalian target of rapamy­cine), která patří do rodiny imunosupresivních antibiotik. K nim se řadí sirolimus, temsirolimus a everolimus. Jejich půso­bení je založeno na inhibici proteosyntézy. Z hlediska imunosupresivního účinku brání klonální expanzi aktivovaných T lymfocytů, a tím rozvoji akutní rejekce. Inhibitory mTOR se kromě transplantologie používají i v obecné onkologii, například v léčbě diseminovaného renálního karcinomu. Z onkologického hlediska tyto preparáty inhibují proliferaci, invazi a rozvoj metastáz u nádorových buněk, navíc dokáží indukovat jejich apoptózu [16,42,43,44]. Těchto vlastností se vy­užívá k léčbě pacientů po transplantaci orgánů, u kterých je diagnostikován maligní tumor. V řadě protokolů je nedílnou součástí konverze imunosupresivního režimu na sirolimus, který by měl být z hlediska imunosupresivního i onkolo­gického vhodný a bezpečný [17].

2.6 Role virů v onkogenezi

Jak již bylo řečeno, použitá imunosuprese vytváří příznivé podmínky pro rozvoj oportunních infekcí. Z hlediska onkogeneze se nejvýznamněji uplatňují lidské papiloma viry (HPV), cytomegaloviry (CMV) a virus Epstein-Barrové (EBV). Viry EBV jsou prokazatelně zodpovědné zejména za rozvoj lymfoproliferativních chorob, lidské herpetické viry (HHV) za vznik Kaposiho sarkomu a HPV za vznik dlaždicobu­něč­ného karcinomu kůže, vulvy, vaginy a děložního čípku [3]. Právě virové infekce jsou zodpovědné za „downregulaci“ proteinu p53 a ovlivnění schopnosti adheze natural killerů (NK) na endotel. Těmito mechanizmy pak snadněji dochází k útlumu přirozené antitumorózní ochrany organizmu a rozvoji malignity u imunosuprimovaných nemocných po transplantacích.

3. NÁDOROVÉ MARKERY PO TRANSPLANTACI

Po transplantaci orgánu se situace z onkologického hlediska komplikuje ještě dalšími faktory. Nasazená imunosuprese může zkreslovat řadu příznaků a tak znesnadnit či oddálit stanovení správné diagnózy. Do tohoto složitého systému vstupuje i ome­zená možnost využití standardně používaných nádorových markerů. Je známo, že řada markerů ztrácí svou validitu v důsledku změněné glomerulární filtrace aminokyselin, peptidů a proteinů s krátkou molekulou. I vlastní imunosuprese může ovlivnit reaktivitu řady peptidů a bílkovin. To v ko­nečném důsledku vede k významnému poklesu senzitivity a specificity některých nádorových markerů. Mezi často používané markery, jejichž senzitivita i specificita u pacientů po transplantaci klesá dokonce až pod 60 %, patří CEA, CA15-3, CA19-9, CA125, CA72-4, TPA a TPS. Použití těchto markerů pro screening, diagnostiku či sledování terapie je u ne­mocných po transplantaci naprosto zavá­dějící, a proto jsou nevhodné pro standardní klinické využití. Na druhou stranu u markerů běžně využívaných v urologii (PSA, b-HCG, AFP, LDH, NSE) nebyla prokázána změna senzitivity a specificity u nemocných po transplantaci. Jejich použití u této skupiny nemocných není limitováno [3,18].

4. UROLOGICKÉ MALIGNITY PO TRANSPLANTACI

Pacient po jakékoliv orgánové transplantaci může být postižen urologickou malignitou. Nejčastěji se setkává s karcinomem ledviny, prostaty, močového měchýře a varlete. U pacientů po transplantaci ledviny se může objevit i karcinom transplantované ledviny. Incidence těchto urologických malignit je po transplantacích cca 0,38–1,9 %, ve srovnání s běžnou populací je cca 10× vyšší [19,20]. Kumulativní riziko jednotlivých malignit je prezentováno v tab. 2 [4].

4.1 Karcinom ledviny

Karcinom ledviny se u nemocných po transplantaci ledviny vyskytuje ve dvou formách. Můžeme se setkat s karcinomem nativní ledviny nebo v transplantované ledvině. Karcinom ledviny v nativní ledvině patří k nejčastějším urologickým malignitám, které komplikují stav po transplantaci ledviny.

Pokud se v potransplantačním období objeví karcinom ledviny nativních ledvin, jedná se o absolutní indikaci k provedení radikální nefrektomie. Jedná-li se o lokalizovaný nádor, mělo by být provedení jednostranné nefrektomie dostatečným tera­peutickým výkonem. V přibližně 2 % se karcinom nativní ledviny vyskytuje obou­stranně, z toho důvodu se pak řada autorů kloní k provedení oboustranné nefrektomie. V obou případech však platí, že pokud jde o lokalizované one­mocnění bez známek diseminace, není třeba upravovat imunosupresivní medikaci [21,22].

Jinou situací je, pokud se jedná o di­se­minovaný renální karcinom. V takovém případě je plně indikována oboustranná nefrektomie vlastních ledvin. Pokud je metastáza solitární nebo málo četná a resekabilní, je doporučována radikální operace se snahou o provedení radikální metastazektomie. Za této situace je indi­kována změna imunosuprese na sirolimus s důsledným vysazením CNI [21,22]. Pokud není metastáza renálního karcinomu resekabilní, pak lze využít možností imunoterapie stejně jako u netransplantovaných nemocných. Terapeutické využití interleukinu-2 (IL-2) však u transplantovaného nemocného s sebou přináší až 49% riziko akutní rejekce se ztrátou štěpu. Podání IL-2 u pacienta po transplantaci umožní aktivaci lymfocytů přesně opač­ným mechanizmem, než který se používá v indukční imunosupresivní terapii. Reakce organizmu je v tomto případě ovlivněna i dobou od transplantace. V každém případě podání IL-2 s sebou nese vysoké riziko rozvoje těžkého imunitního postižení štěpu [23,24,25,41]. Použití interferonu-a (INF-a) u nemocného po transplantaci ledviny s generalizovaným karcinomem ledviny je relativně bez­peč­nější. Riziko závažné akutní rejekce vedoucí ke ztrátě štěpu je udáváno mezi 20–37 % [26,27]. V současnosti se otevírá i možnost využití inhibitorů vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), jehož úspěšnost v léčbě diseminovaného renálního karcinomu se pohybuje kolem 30 %. Současné podání mTOR inhibitoru a inhibitoru VEGF potencuje protinádorové účinky obou preparátů. Nicméně klinické zkušenosti s využitím této kombinace u nemocných po transplantaci jsou doposud velmi malé a nelze je uvádět jako obecné doporučení [21,22].

Výskyt karcinomu transplantované ledviny není vysoký. Vzhledem k intenzitě dispenzarizace se téměř vždy jedná o malé incidentalomy. Léčbou volby je vždy nefron šetřící výkon, který zachová funkční led­vinu. Indikací k nefrektomii transplantované ledviny je nepříznivá lokalizace nádoru, multifokalita či přítomnost nádoru ve špatně funkčním štěpu [28]. V případě lokalizovaného a odstra­nitelného tumoru není indikována změna imunosuprese.

Samostatnou problematikou jsou uroteliální karcinomy horních močových cest – kalichů, pánviček a močovodů nativních ledvin. V případě jejich nálezu je nutné provedení oboustranné nefro­ure­-­ter­ektomie a změna imunosuprese na sirolimus. Při pokročilém nálezu je ke zvážení i úplné vysazení imunosuprese a standardní onkologická léčba. V případě průkazu uroteliálního karcinomu močo­vých cest transplantované ledviny je plně indikována nefrektomie postižené transplantované ledviny [4,29,30,31].

4.2 Karcinom močového měchýře

Uroteliální karcinom močového měchýře se vyskytuje s incidencí závislou na době od transplantace (3 roky po transplantaci je 3 %, 6 roků po transplantaci je 7,2 % a po deseti letech od transplantace je 17,2 %). Medián časného záchytu urote­liálního karcinomu je 58,7 měsíce od transplantace a tvoří cca 40 % všech urologických malignit u nemocných po transplantaci orgánů. Klinicky se manifestuje v 50–70 % mikroskopickou nebo makro­sko­pickou nebolestivou hematurií nebo příznaky hyperaktivního močového mě­chýře až v 41 % [29,30,31,45]. Povrchový karcinom u nemocných po transplantaci ledviny recidivuje u 35 % nemocných.

Pro léčbu povrchového karcinomu močového měchýře platí některé obecné zásady, které se odlišují od léčebných možností používaných pro běžnou populaci. Endoskopická resekce patří k základním operačním technikám. Vzhledem k možnosti vezikoureterálního refluxu do transplantovaného močovodu je vhodné provedení cystografie k jeho vyloučení. Pokud je reflux přítomen, měla by se endoresekce provádět při založeném epicystostomickém drénu, který minima­lizuje riziko pyelonefritidy štěpu při dlouhodobém výkonu a zejména minima­li­zuje riziko vzniku implantačních metastáz do horních močových cest [32].

V případě potřeby podání instilační chemoterapie je možné používat Mitomy­cin, Adriamycin či Epirubicin podle standardních schémat bez modifikace dávky či způsobu podání. Naopak instilace BCG vakcíny (Bacillus Calmette-Guérin) je u nemocných po transplantaci ledviny absolutně kontraindikována pro nepřijatelné riziko rozvoje tuberkulózní infekce, která může být pro nemocného s transplantovaným orgánem letální [32,33].

Pro nemocné s invazivně rostoucím karcinomem močového měchýře je nutná včasná a razantní terapie. Radikální cystektomie se zajištěním adekvátní derivace moči z transplantované ledviny je meto­dou volby. V takovém případě se dopo­ručuje i současné provedení oboustranné nefroureterektomie nativních ledvin [46,47]. Pokud je indikována chemote­rapie, pak její schéma je shodné se schématy u netransplantovaných nemocných, pouze je nutno modifikovat dávkování s přihlédnutím k aktuálním renálním funk­cím. Radioterapie karcinomu močové­ho měchýře je nevhodná, ne však absolutně kontraindikovaná. Radioterapie s sebou přináší riziko rozvoje radiační nefritidy, která obvykle končí nevratným poškoze­ním štěpu a jeho selháním [34].

Z imunosuprese musí být vyloučeny CNI a je nutné převedení na sirolimus. Pokud to stav onemocnění a nemocného vyžaduje, což znamená, že existuje reálná šance na radikalitu léčby, pak si situace může vynutit i případné vysazení imunosup­rese s rizikem selhání štěpu [4,29, 30,32].

4.3 Karcinom prostaty

Incidence karcinomu prostaty u nemocných je přibližně stejná jako v běžné populaci, podle některých statistik je dokonce nižší. Jedná se tedy o onemocnění časté. Na druhou stranu karcinom prostaty, který je u nemocných po transplantacích orgánů diagnostikován, je nízkého stadia a obvykle i nízkého Gleasonova skóre. Jde tedy obvykle o nízkorizikový karcinom. Příčina je spatřována v tom, že populace pacientů, kteří jsou zapsáni na čekací listinu a následně transplantováni, je mladší a je důkladně vyšetřena, včetně vyšetření urologického [4,14,35].

Léčba lokalizovaného karcinomu je shodná s léčbou nemocných, kteří nepodstoupili transplantaci. Radikální prostatektomie je léčbou volby. Názory na operační přístup se liší víceméně podle zvyklosti operatéra. V literatuře uváděný transpe­rineální přístup jako přístup mnohem vhodnější je jinými vyvracen. Z publikovaných dat je patrné, že transperineální i retropubický přístup je vhodný a bezpeč­ný i u nemocných po transplantaci ledviny. Z možných chirurgických technik u nemocných po transplantaci ledviny zaznívá nejvíce kritických hlasů na adresu laparo­skopického přístupu. Vzhledem k potřebnému rozmístění portů a lokalizaci štěpu v pánvi je tedy laparoskopický přístup nejméně vhodný, nicméně není vyloučen [35,36,37,38].

Radioterapie karcinomu prostaty obecně nepatří mezi vhodné léčebné techniky u nemocných po transplantaci ledviny. U nemocných po transplantaci jiných orgánů je její využití bez omezení. Vzhledem k lokalizaci transplantované ledviny existuje vysoké riziko radiační nefri­ti­dy, která může vést k selhání štěpu v důsledku ireverzibilních tkáňových a cévních změn [34].

Hormonální léčba u nemocného po transplantaci není nijak omezena. Je možné využít agonistů gonadotropních hormonů, stejně tak i antiandrogenů bez zásadního vlivu na transplantovanou led­vinu [11,35].

V případě diagnostikovaného karcinomu prostaty u nemocného po transplantaci ledviny obecně není doporučována zásadní změna imunosuprese. Dle platných doporučení je vhodné udržovat hladiny CNI na dolních hranicích tera­peutických hladin, není nutno vysazovat mykofenolát a ani není nutná změna imunosuprese na sirolimus [35].

Pokud je třeba provádět endoresekci prostaty, pak je vhodné tento výkon realizovat při založeném epicystostomickém drénu z důvodu eliminace rizik spojených s přetlakem perfuzní tekutiny během ope­račního výkonu.

4.4 Nádory varlete

Nádory varlete nepatří mezi častá one­moc­nění u pacientů po transplantaci orgánu. Diagnostika je shodná s nemocnými bez transplantace. Role nádorových markerů není dotčena podávanou imunosupresí [4]. Ze široké škály histologických typů maligních nádorů varlete jsou pozo­rovány téměř výhradně seminomy [39].

Léčebné přístupy jsou závislé na histologickém typu a rozsahu onemocnění. Pokud je třeba radioterapie, je nutné důsledné stínění transplantované ledviny z důvodu jejího ireverzibilního poškození [33]. Při podávání chemoterapie je třeba respektovat aktuální renální funkce a eventuálně eliminovat využití nefroto­xic­kých preparátů. Chirurgický přístup k případné retroperitoneální lymfadenektomii není přítomností transplantované ledviny modifikován.

Z hlediska použité imunosuprese není nutné přerušení léčby, je však doporučována její minimalizace – snahou je převedení na nízko dávkované CNI protokoly. Měla by být vysazena přídatná terapie mykofeno­látem, stejně jako steroidy. Nebyl pozo­ro­ván profit z převedení na sirolimus [40].

5. ZÁVĚR

Malignity u nemocných po transplantacích jsou velmi závažnou komplikací. Obecně je jejich incidence v transplantované populaci ve srovnání s běžnou populací vyšší. Rovněž tak je maligní diagnóza pro nemocného po transplantaci závažnější. Navíc malignity u nemocného mají vyšší tendenci recidivovat. Vzhledem k tomu řada používaných nádorových markerů není u těchto nemocných validní, nelze je v běžné praxi používat. V rámci léčby zhoubného onemocnění jsme velmi často nuceni provádět změny stávajícího imunosupresivního režimu. Obvykle je nutno redukovat dávky na dolní hranici tera­peutických hladin, někdy je nutno snížit dávky až pod potřebné hladiny, v extrémních případech je nutno imunosupresivní látku zcela vysadit. Mezi obecná doporu­čení patří, pokud je to možné, změna imunosuprese na sirolimus, který má antitumorózní účinek.

Problémem léčby malignit u nemocných po transplantaci je vysoké riziko poškození funkce transplantovaného orgá­nu. Důvodů je hned několik. Jednak jsme často nuceni k minimalizaci, nebo do­kon­ce k vysazení imunosuprese. I převedení na jiný imunosupresivní režim je vždy riziko­vým obdobím rozvoje akutní rejekce i dlouho­době po úspěšné transplantaci. Dalším důvodem je zahájení onkologické léčby, která je v řadě případů sama o sobě hepatotoxická, nefrotoxická či myeloto­xická.

U nemocných po transplantaci je třeba o riziku rozvoje maligního onemocnění vědět a cíleně po něm pátrat. Byla proto vypracována schémata doporučených vyšetření, která by měla vést k časné dia­gnostice a včasnému zahájení léčby, a tím výrazně zlepšit prognózu nemocných (tab. 3) [4]. Dále je třeba vědět, že u nemocných po transplantaci nelze využít některých standardně využívaných mar­kerů, které v rámci sledování mohou být naprosto falešně negativní.

Péče o transplantovaného nemocného s urologickou malignitou by měla být vždy soustředěna do specializovaného centra, neboť vyžaduje vysoce odbornou spolupráci onkologa, urologa, nefrologa a eventuálně dalšího specialisty.

MUDr. Jaroslav Pacovský

Urologická klinika
FN a LF UK v Hradci Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
pacovsky@fnhk.cz