Chirurgické techniky transplantace ledviny

Souhrn

Chirurgické techniky používané při transplantacích zahrnují odběrové operace u dárců i vlastní transplantaci. Samostatnou kapitolou je provedení odběru ledviny od žijícího dárce, které má svá charakteris­tická pravidla. Transplantace ledviny sestává ze dvou fází – cévní anastomózy a implantace močovodu. Cílem všech operací spojených s transplantací je obnovení funkce ledviny v těle příjemce a zároveň zajištění podmínek pro její dlouhodobé dobré fungování.

KLÍČOVÁ SLOVA:
chirurgická technika, odběr, transplantace

1. ÚVOD

Transplantace ledviny je standardní chirurgickou metodou léčby u indikovaných renálně insuficientních nemocných. V principu jde o cévně chirurgický výkon kombinovaný s operačním výkonem urologic­kým. Operační výkon je jen prvním krokem v léčbě. Velmi podstatné je další poope­rační období, kdy je nemocný dlouhodobě léčen kombinací imunosupresiv, která mají zabránit rejekci transplantovaného orgánu.

Transplantace jako operační výkon, jaký se v současnosti provádí, je výsledkem dlouhodobých snah o přenos orgánu mezi dvěma jedinci. Vývoj operačních technik a hlubší poznání imunobiologic­kých dějů, které rozhodují o přijetí či odmítnutí orgánu, umožnily zařazení transplantace do výbavy současné medicíny. Nejen vlastní operační výkon transplantace, ale i možnosti uchování orgánu mimo živý organismus udělaly od svých počátků obrovský pokrok. První transplantace, které se uskutečnily, byly prováděny od žijících dárců. Právě možnost bezpečně konzervovat odebraný orgán po omezenou dobu několika hodin pomohl k rozvoji transplantací v takovém rozsahu, v jakém je znám v současnosti.

Vývoj chirurgických technik prodělal od svých počátků obrovský pokrok. Z hlediska transplantologie byl jedním z nejzásadnějších přínos Alexe Carrela. Ten za vyvi­nutí a popis techniky cévní anastomózy získal v roce 1912 Nobelovu cenu v oblasti medicíny. Jeho technika, s minimálními modifikacemi a s moderními šicími mate­riály, dala základ rozmachu transplantační medicíny ve druhé polovině 20. století. Z hlediska transplantace ledviny jsou rovněž tak důležité techniky derivace moči a implantace močovodu transplantované ledviny do močových cest.

2. CHIRURGICKÉ TECHNIKY

Chirurgické výkony, které jsou bezpodmí­nečně nutné pro transplantaci ledviny, se dají shrnout do třech oblastí: 1. odběr ledviny, 2. „backtable“ a 3. vlastní transplantace. Všechny tyto kroky mají při transplantaci naprosto nezastupitelné místo.

2.1 Odběr

Získání kvalitní ledviny pro následnou transplantaci znamená provést velmi precizní operaci na těle dárce. Dárcem může být zemřelý člověk s prokázanou mozko­vou smrtí, ale doposud zachovanou srdeční aktivitou, dále se může jednat o zemřelého člověka bez srdeční aktivity nebo žijícího dárce, který se dobrovolně rozhodl věnovat svou jednu ledvinu k transplantaci blízké osobě. Proces odběru se u výše jmenovaných kategorií významně liší.

2.1.1 Odběr ledvin od zemřelého dárce se zachovanou srdeční aktivitou

Cílem této operace je získat pár ledvin se zachovanou cévní stopkou, která umožní následné bezpečné provedení transplantace a zachování dostatečné krevní perfuze. Operace se provádí ze středního řezu, kdy se otevírá dutina břišní. Stan­dardní součástí výkonu je provedení sternotomie a otevření dutiny hrudní. Pokud při operaci nejsou odebírány hrudní orgány (srdce, plíce), pak tento krok umožňuje provedení observace dutiny hrudní k vy­loučení případné patologie, jež by mohla být kontraindikací odběru (nitrohrudní malignity, infekční ložiska). Navíc otevření hrudníku umožňuje snazší preparaci v oblasti bránice a podbráničních prostor. Po otevření dutiny břišní je nejprve nutné provést makroskopické ohledání nitro­břiš­ních orgánů a vyloučit jejich patologii. Dalším krokem je otevření retroperitoneálního prostoru. Zadní list peritonea se protíná šikmo podél radixu mesenteria, kaudálně kolem céka a kraniálně para­ko­licky vpravo (Cattelo-Braaschův manévr). Tímto manévrem je umožněno kraniální odklopení střevních kliček a přímý přístup do retroperitonea. Zde se bezpečně pro­vádí preparace aorty a dolní duté žíly. Kaudální hranicí je oblast bifurkace a oblast společných ilických cév, kraniální je pak subfrenický úsek aorty a dolní duté žíly nad odstupy renálních cév. Přerušení a ligování dolní i horní mesenterické artérie zabrání neúčelné perfuzi neodebíraných orgánů. Po intravenózním podání heparinu je provedena kanylace aorty a dolní duté žíly. Tyto cévy jsou kraniálně od odstupu renálních cév klampovány a stejným způsobem jsou klampovány i kaudálně přibližně v úrovni bifurkací. Následně jsou ledviny promyty zchlazeným konzervačním roztokem přes arteriální kanylu. Venózní kanyla je použita k odvodu perfuzního roztoku (obr. 1). Během perfuze je do dutiny břišní vložena ledová tříšť k rychlejšímu zchlazení odebíraných ledvin a tím minimalizaci metabolického poško­zení. Po dokončení perfuze jsou ledviny šetrně vyjmuty. Každá odebraná ledvina musí mít co nejdelší část renální žíly. To je zajištěno oddělením levostranné renální žíly těsně u odstupu od dolní duté žíly a vpravo odběrem renální žíly s přilehlým segmentem dolní duté žíly. Samozřejmou součástí odebrané ledviny je celá renální artérie včetně části stěny aorty, ze které artérie odstupuje. Močovod je přerušen v úrovni křížení s ilickými cévami; tak je zaručena jejich dostatečná délka pro následnou transplantaci. Odebrané ledvi­ny jsou ihned po makroskopické revizi uloženy do konzervačního roztoku o tep­lotě +4 °C. Poté jsou odebrané ledviny sterilně zabaleny a předány tkáňové bance k uložení [1].

2.1.2 Odběr ledvin od zemřelého dárce bez zachované srdeční aktivity („nebijící dárce“, NHBD – non-heart beating donor)

Pokud dárce splňuje legislativní pravidla pro odběr orgánů od dárce bez srdeční aktivity, je možno přistoupit k odběru. Principiálně jde o stejný proces jako u dárce se srdeční akcí. Pokud je resuscitace pacienta neúspěšná a je možno stanovit smrt, je nutné dodržet pětiminutový „non-touch“ interval, pak je nutno neprodleně přistoupit ke kanylaci. V tomto případě není časový prostor pro otevření dutiny břišní. Provádí se akutní kanylace aorty a dolní duté žíly pomocí speciálního perfuzního dvoubalonkového katétru, kte­rý se zavádí tříslem cestou femorální arté­rie a žíly, a takto se in situ provádí perfuze v těle dárce (obr. 2a, 2b). Teprve s odstupem následuje standardní odběr ledvin. Vzhledem k určité době teplé ischemie a možnosti metabolického poškození je nutná zvláštní péče o takto odebrané ledviny a je nutné i bioptické vyšetření.

2.1.3 Odběr ledviny od žijícího dárce

Zcela nejlepší výsledky mají transplantace od žijících dárců. Pokud dárce splňuje zdravotní, biologická i legislativní kritéria, je možno bezpečně provést odejmutí jedné ledviny a tu následně transplantovat další osobě. Vzhledem k tomu, že dobrovolný dárce nemá žádné zdravotní indi­ka­ce k provedení tak závažné operace, jako je nefrektomie, je nutno používat maximálně šetrné operační přístupy. Nefrektomie by se měla provádět předním extraperitoneálním přístupem, a pokud není kontraindikace, pak by měl být preferován laparoskopický přístup. Nefro­ure­te­rekto­mie se provádí se snahou o získání maxi­málně dlouhé cévní stopky, močovod se uvolňuje až ke křížení s ilickými cévami.V případě pravostranné nefrektomie obvykle není k dispozici dostatečně dlou­há žíla pro bezpečnou transplantaci, proto se preferuje levá ledvina. Pravostranná ledvina není kontraindikací k odběru. Vzhledem k omezením v délce cév se u pravostranné nefroureterektomie prefe­ruje otevřená technika, která umožňuje bezpečný odběr i s částí stěny dolní duté žíly. Samozřejmostí je předoperační angio­grafie k posouzení lokalizace a počtu cév. S narůstajícím počtem cév se zvyšuje riziko operace pro dárce i příjemce [2,3].

Po přerušení cévní stopky se ledvina ihned vyjímá z těla dárce, je ihned uložena do chladného konzervačního roztoku o tep­lotě +4 °C a neprodleně je zahájena perfuze chladným konzervačním rozto­kem. Následná transplantace by měla být provedena bezprostředně, aby byla využita výhoda krátké doby studené ischemie, kterou transplantace od žijícího dárce umožňuje. Tím dochází ke zkrácení doby studené ischemie řádově z hodin na desítky minut.

2.2 Backtable

Smyslem předtransplantační přípravy odebrané ledviny je její vizuální kontrola, příprava k transplantaci a eventuální úprava cév či močových cest. Při vizuální kon­trole se hodnotí makroskopický vzhled ledviny a případná poranění způsobená při odběru či transportu. Při preparaci jsou odstraněny zbytky tukového pouzdra, nadledviny a provádí se příprava hilových cév. Musí být podvázány případné ne­ošetřené cévní větve, které by po obnovení oběhu byly zdrojem krvácení [4,5].

Při transplantaci pravé ledviny situaci obvykle komplikuje velmi krátká renální žíla. Z tohoto důvodu je třeba provést plastiku, při které se renální véna prodlužuje segmentem dolní duté žíly (obr. 3). Tato úprava patří mezi vůbec nejčastější nutné korekce štěpu. Pomocí této plastiky můžeme prodloužit renální žílu až o několik centimetrů. Na druhou stranu je nutno mít na zřeteli, že každý rekonstrukční výkon zvyšuje riziko trombotických kom­plikací a že příliš dlouhá véna je vystavena riziku zalomení, komprese a následné trombózy.

Velmi závažná je situace, kdy nachá­zí­me vícečetné artérie, které nejsou umís­těny na jednom aortálním terčíku, nebo dokonce jsou při odběru od terčíku odstřiženy. Za takové situace musíme vždy zhodnotit, zde je ledvina vůbec transplantabilní. Pokud ano, je třeba rozhodnout o způsobu rekonstrukce. V úvahu přicházejí různé redukční plastiky, při kterých se mění velikost terčíku, provádějí se vzájemné cévní anastomózy, a pokud není zbytí, je třeba provést našití jednotlivých cév samostatně na příjemcovy cévy (obr. 4a, 4b).

Velmi závažné jsou těžké atero­skle­ro­tické změny, které postihují artérie. Obvykle nacházíme aterosklerotické pláty na aortě a v místě odstupu renální artérie. Tyto změny mohou významně omezit průtok cévou a vést k hypoperfuzi štěpu a k významnému ovlivnění jeho funkce. V takovém případě je nutné resekovat postiženou oblast, případně provést endarterektomii k zajištění dostatečné perfuze štěpu.

2.3 Transplantace

2.3.1 Cévní anastomózy

Při vlastní transplantaci jde o zajištění krevního zásobení transplantované ledviny a zajištění derivace moči. Ledvina má vysoké nároky na krevní zásobení, proto je třeba k jeho zajištění využít příjemcových velkých cév s vysokým krevním průtokem. Pro potřeby transplantace ledviny je nejvhodnější lokalizace v ilické jámě. Zde jsou přítomny ilické cévy s dostatečným krevním průtokem a navíc je zde dosažitelný močový měchýř k zajištění ortotopické derivace moči. Pro transplantaci ledviny proto standardně používáme Gibsonův přístup (obr. 5). V podbřišku protínáme fascii šikmo, přes svalovou vrstvu pro­ni­ká­me podél laterálního okraje pochvy pří­mé­ho břišního svalu. Peritoneum odhr­nu­jeme mediálně a pronikáme přímo k zevním ilickým cévám. Na tyto cévy pak prová­díme anastomózu renálních cév end-to-side cévním monofilním nevstřebatelným stehem síly 5/0 nebo 6/0 (obr. 6). Prove­dení standardní techniky cévní anasto­mó­zy end-to-side je ne vždy možné z různých důvodů. Nejčastější příčinou jsou patolo­gické změny arteriální stěny (rozsáhlý ateromový plát, výduť...) nebo vícečetné artérie. V takovém případě je možné provést anastomózu na společnou ilickou artérii nebo využít vnitřní ilické artérie. Ve výjimečných případech je rozsah postižení takový, že vyžaduje celkovou rekonstrukci příjemcových artérií, dokonce i s využitím cévních protéz. V současnosti existuje široká škála možných cévních rekonstrukcí, které se dají provádět současně při transplantaci ledviny [4,5,6,7].

2.3.2 Implantace močovodu

Po obnovení oběhu a uložení ledviny do ilické jámy přichází urologická část transplantace. Tou je implantace močovodu do močového měchýře. Existuje řada mož­ných chirurgických technik, které se využívají k bezpečné anastomóze transplantovaného močovodu do příjemcova močovodu. Provedená implantace by měla splňovat několik důležitých kritérií: minimální riziko stenózy, minimální riziko refluxu a snadnost provedení [5,6,7]. Z hlediska operačního přístupu používáme extra­ve­zikální, intravezikální a kombinované techniky (obr. 7).

Extravezikální techniky jsou jedno­duché na provedení, nevyžadují otevření měchýře ve větším rozsahu, než je nezbytné pro vlastní anastomózu. Pro své relativně jednoduché provedení jsou velmi oblíbené a používané nejčastěji. Možnou nevýhodou je ne zcela dokonalý antireflux­ní mechanismus. V případě normálně funkčního měchýře by tento nedostatek neměl mít vliv na funkci štěpu. Z extra­vezikálních technik je v transplantologii nejčastěji používána technika dle Lich-Gregoira [8,9,10].

Intravezikální techniky implantace jsou technicky mnohem náročnější na provedení a vyžadují otevření močového měchýře na dvou místech. Prvním místem je oblast, kde je provedena vlastní anastomóza, druhým místem je prostor, kudy vstupujeme do měchýře, abychom mohli intravezikálně umístěnou anastomózu provést. Technická náročnost je zde vyvá­žena dokonalým přehledem nad prováděnou anastomózou a možností bezpečné kontroly průběhu implantovaného močo­vodu stěnou měchýře. Z intravezikálních metod implantací transplantovaného mo­čo­vodu se nejčastěji používá technika Politano-Leadbetterova [11].

Jakýmsi kompromisem je kombinovaný přístup: extravezikální přístup s intra­vezikální fixací močovodu. V transplantologii je hojně používaným zástupcem kombinovaného přístupu k implantaci močovodu technika Taguchiho [12]. Principiálně jsou tyto techniky velmi jednoduché a rychlé. Na druhou stranu jsou zatíženy nejvyšším výskytem kom­plikací – hematurií a strikturami. Přesto tyto techniky mají své indikace u implantací močovodů do močových měchýřů s tenkou dystrofickou stěnou. V těchto případech je velmi obtížná preparace detrusoru a sliznice. U takového měchýře má Taguchiho technika své opodstatnění [13].

Zvláštní urologickou péči vyžaduje močovod odebrané ledviny, která neumož­ňuje bezpečnou anastomózu. Častou anomálií, která komplikuje transplantaci, je zdvojení močovodu typu ureter fissus či duplex. Při nutném zkrácení močovodu obvykle dojde k rozdělení rozštěpeného mo­čo­vodu na dva zcela samostatné močo­vody. V takovém případě existují dvě možnosti: samostatná implantace jednotlivých močovodů, nebo jejich vzájemná anastomóza side-to-side a pak následná implantace jako močovodu jediného. Může se stát, že je močovod příliš krátký a nedosahuje k močovému měchýři. Příči­nou může být nešetrný odběr, kdy je dárcovský močovod přerušen příliš vysoko nebo je nutno ho zkrátit z důvodu nedostatečného cévního zásobení. Za této situace je možno využít nativního močovodu k derivaci moči z transplantované ledviny. V úvahu připadá anastomóza end-to-side nebo end-to-end. Ke druhé možnosti je možno přistoupit, jen pokud je stejno­stranná ledvina zcela nefunkční a je možno ligovat subrenální močovod bez rizika hydronefrózy, nebo již byla předem provedena nefrektomie. Pokud taková situace není, pak je nutno provést nefrektomii poškozené ledviny při transplantaci.

V zásadě je třeba si uvědomit, že transplantovaný močovod má pouze jediný zdroj cévního zásobení, a tím je ureterická artérie z oblasti ledvinné pánvičky. Pokud je toto zásobení narušeno, stoprocentně dojde k nekróze močovodu. To se pak týká i případných pyeloplastik či jiných rekonstrukčních výkonů.

2.3.3 Použití ureterálního stentu

Otázka, zda je použití ureterálního stentu při transplantaci ledviny účelné, není do­po­sud definitivně objasněna. Jeho použití má řadu obhájců, ale stejně tolik odpůrců. Peroperačně zavedený ureterální stent zajišťuje bezpečný transport moči transplantované ledviny do měchýře. Jeho ne­spornou výhodou je modelace průběhu močovodu, snazší a bezpečnější průběh implantace, vylučuje iatrogenní stenózu močovodu v místě anastomózy při sutuře. Bezpochyby obrovskou výhodou je i mode­lace pyeloureterálního přechodu transplantované ledviny pro případ jeho zalomení po uložení ledviny do retroperitonea. Na druhou stranu, jedná se o cizo­rodé těleso, které je umístěno do močo­vých cest nemocného po operačním výkonu s nasazenou imunosupresí. Navíc ureterální stent je příčinou iatrogenního refluxu. To vše spolu vytváří podmínky pro rozvoj pyelonefritidy štěpu, která má pro transplantovanou ledvinu negativní prognostický význam [14,15].

V současnosti neexistuje obecné doporučení k použití ureterálního stentu při transplantaci ledviny. V praxi je tedy jeho užití závislé pouze na zvyklostech daného pracoviště a lokální situaci při operaci.

3. ZÁVĚR

Chirurgické techniky používané při transplantaci ledviny prošly dlouhým vývojem, který i nadále pokračuje. Všechny ope­rační techniky a postupy, které jsou k dispozici pro operace dárců i příjemců, mají několik společných jmenovatelů: maximální šetrnost ke tkáním, relativní jednoduchost k provedení a vysokou efektivitu a bezpečnost. To jsou jedny z hlavních podmínek všech operačních výkonů prováděných u žijících dárců.

Dokonalé zvládnutí těchto technik včetně včasné diagnostiky a schopnosti úspěšného řešení je podmíněno dosta­tečným počtem provedených výkonů. Také denní kontakt s pacienty po transplantaci, zajišťující přímou zpětnou vazbu, je nezbytnou podmínkou úspěšnosti transplantačního programu. Z těchto důvodů je provádění transplantací ledvin a péče o pacienty po operaci soustředěna do sedmi transplantačních center.

Tato práce si neklade za úkol vyškolit urology v transplantologii, ale poskytnout rámcový přehled o operačních výkonech souvisejících s transplantacemi. Cílem je připravit urology na kontakt s pacienty, kteří v minulosti transplantaci podstoupili, a pomoci urologům lépe pochopit problém, který se u takového nemocného může objevit a ke kterému je třeba zodpovědně přistoupit.

MUDr. Jaroslav Pacovský

Urologická klinika
FN a LF UK v Hradci Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
pacovsky@fnhk.cz