Dlahová osteosyntéza žeber: naše zkušenosti

Souhrn

Cíl práce: Prezentovat indikace, chirurgickou techniku, komplikace a střednědobé výsledky na souboru prospektivně sledovaných pacientů s provedenou osteosyntézou mnohočetných zlomenin žeber.

Materiál a metody: V období od ledna 2018 do května 2019 jsme provedli osteosyntézu u 15 pacientů, kteří byli dále sledováni po dobu minimálně šesti měsíců. Indikací byla bloková zlomenina žeber s nestabilitou hrudní stěny, sériová zlomenina tří a více žeber s hrubou deformitou hrudní stěny a nitrohrudní patologie, vyžadující chirurgický výkon, ve spojení s jedním a více zlomenými žebry. K osteosyntéze jsme užívali inovovaný systém žeberních dlah českého výrobce. Průměrný věk pacientů činil 58 let. Mechanizmem úrazu bylo nejčastěji vysokoenergetické poranění (v 10 případech). Z přidružených poranění byly nejčastější zlomeniny skeletu v oblasti hrudníku a horních končetin celkem u osmi pacientů. Úrazový hemotorax byl přítomen u 13 pa­cientů, pneumotorax u sedmi. Kontuze plíce byla vstupně zaznamenána u sedmi pacientů, blokových zlomenin bylo v souboru šest. Oboustranné zlomeniny žeber se vyskytly u šesti pacientů.

Výsledky: Doba od úrazu k operačnímu výkonu se pohybovala v rozmezí od dvou hodin do 13 dnů. Nejčastěji jsme osteosyntézovali tři žebra s použitím čtyř dlah. Průměrná doba pobytu na jednotce intenzivní péče činila 5,2 dne. Hojení operačních ran proběhlo per primam. Z časných pooperačních komplikací jsme zaznamenali v jednom případě hemotorax a v jednom fluidotorax. Dva pacienti byli pooperačně léčeni pro bronchopneumonii. Kostního hojení bylo po 24 týdnech dosaženo u všech pacientů.

Diskuze: Výhodou chirurgické stabilizace je zkrácení doby umělé plicní ventilace včetně snížení výskytu souvisejících komplikací. U komplexního poranění hrudníku považujeme za důležité spojit chirurgickou stabilizaci žeber s osteosyntézou ramenního pletence.

Závěr: Chirurgickou léčbu mnohočetných zlomenin žeber doporučujeme u blokových nestabilních zlomenin, sériových zlomenin s deformitou hrudní stěny a u výkonů spojených s ošetřením nitrohrudní patologie. Dlahová osteosyntéza inovovanými žeberními dlahami Judetova typu je komfortní a bezpečná a vede k dosažení kostního hojení.

Klíčová slova:

Osteosyntéza žeber – indikace – komplikace – inovované žeberní dlahy

Úvod

Mnohočetné zlomeniny žeber jsou jedním z nejčastějších typů poranění hrudníku. U vysokoenergetických poranění v rámci polytraumat jsou spojené s vysokou morbiditou a mortalitou [1, 15]. Příčinou jsou nejčastěji poruchy ventilace v důsledku bolesti, omezení dechového objemu, komplikace dlouhodobé umělé plicní ventilace, plicní infekce či celkové superinfekce [3, 7, 11]. V posledních 10 letech byl zaznamenán významný rozvoj chirurgických technik stabilizace mnohočetných zlomenin žeber [13, 16]. Do klinické praxe byly zavedeny systémy dostatečně rigidních, avšak tvarovatelných zamykacích dlah, sloužících k stabilní fixaci zlomenin žeber. Vývojem na tomto poli vznikl inovací dlah Judetova typu i ryze domácí systém, dostupný pro většinu našich pracovišť [9, 14].

Cílem autorů je prezentovat indikace, chirurgickou techniku, komplikace a střednědobé výsledky na vlastním souboru prospektivně sledovaných pacientů s provedenou osteosyntézou mnohočetných zlomenin žeber.

Materiál a metoda

Pracoviště autorů je součástí traumacentra 1. typu, ve kterém je ročně ošetřeno zhruba 150 pacientů s ISS nad 16. V období od ledna 2018 do května 2019 jsme ošetřili celkem 116 pacientů s mnohočetnými zlomeninami žeber (tři a více) a z tohoto počtu provedli osteosyntézu celkem u 15 pacientů (12,9 %). U všech jsme prospektivně sledovali následující faktory: věk, pohlaví, úrazový mechanizmus, lokalizaci zlomenin žeber a míru jejich dislokace, přidružená nitrohrudní poranění a přidružená poranění ostatních orgánů a systémů. Dále dobu od úrazu k chirurgickému ošetření, počet pacientů se současnou revizí dutiny hrudní, počet osteosyntézovaných žeber a užitých dlah, délku pobytu na JIP, potřebu umělé plicní ventilace a celkovou dobu hospitalizace. Monitorovali jsme rovněž výskyt komplikací ve smyslu ranných a nitrohrudních infekcí, poruch kostního hojení a dlouhodobé bolestivosti. Minimální doba následného sledování činila šest měsíců (6–23 měsíců).

Vstupně jsme u všech pacientů prováděli plánovací CT s 3D rekonstrukcí žeber (obr. 1). Indikací k osteosyntéze byla v našem souboru bloková zlomenina žeber s nestabilitou hrudní stěny, sériová zlomenina tři a více žeber s dislokací způsobující deformitu hrudní stěny (obr. 2) a nitrohrudní patologie ve smyslu hemo - či pneumotoraxu, vyžadující chirurgický výkon, ve spojení s jedním a více zlomenými žebry (tzv. on the way out fixace) (obr. 3). Další indikací je na našem pracovišti klinicky manifestní pakloub v oblasti žeber. Tato skupina pacientů nicméně není z důvodu udržení homogenity součástí sledovaného souboru. Operovali jsme výlučně chirurgicky dosažitelné zlomeniny v oblasti diafýzy 3. až 9. žebra (dle klasifikace Pracovní skupiny pro otázky osteosyntézy AO 16.1-2.3-9.2), přičemž vzdálenost lomné linie od kostotranzversálního skloubení činila nejméně 3 cm.

Všechny pacienty jsme operovali v poloze na zdravém boku, operační přístup jsme volili s ohledem na lokalizaci lomných linií, nejčastěji antero - či posterolaterální torakotomií. S ohledem na měkké tkáně jsme disekci svalů prováděli jen v nezbytném rozsahu (obr. 4), u vhodných zlomenin jsme užívali techniky podvlékané osteosyntézy. Kombinovali jsme rovněž torakoskopickou revizi dutiny hrudní s následnou osteosyntézou.

K fixaci žeber jsme užívali inovovaný systém žeberních dlah (firma Medin, Nové Město na Moravě), disponující zamykacími šrouby, modifikovanými fixačními klipy k ukotvení kolem žeber a kompletním instrumentáriem k formování a upevnění dlah ke skeletu. Dlahy jsou dodávány v délce 40 – 155 mm, což nám umožnilo biomechanicky výhodné přemostění segmentálních zlomenin žeber jedním implantátem. Ve snaze o prevenci pooperačních neuralgií jsme u vybraných pacientů (odložený výkon, hemodynamická stabilita) nakládali fixační klipy v oblasti dolního okraje žebra subperiostálně (obr. 5).

Z 15 operovaných pacientů bylo 12 mužů a tři ženy. Průměrný věk pacientů činil 58 let  (35–80 roků). Mechanizmem úrazu bylo vysokoenergetické poranění v 10 případech (67 %) a nízkoenergetické v pěti případech (33 %). U vysokoenergetických poranění tvořilo osm případů následky auto - či motonehod, u zbylých dvou pacientů se jednalo o přímý úder do oblasti hrudního koše (náraz padajícího stromu, kopnutí krávou). V případě nízkoenergetických poranění byli tři pacienti zraněni po pádu ze stojné výšky a dva z výšky pod dva metry.

Z přidružených poranění byly nejčastější zlomeniny skeletu v oblasti hrudníku a horních končetin celkem u osmi pacientů (53 %). Klíček byl zlomen pětkrát (vždy s dislokací úlomků), lopatka třikrát, sternum jednou, humerus jednou. Kraniotrauma se vyskytlo u tří pacientů (20 %) ve formě kontuze mozku či nitrolebního krvácení. Dutinové poranění utrpěli dva pacienti (13 %), v jednom případě se jednalo o rupturu sleziny, ve druhém o zhmoždění pankreatu. Úrazovou rupturu bránice jsme zaznamenali rovněž ve dvou případech (13 %), stejně tak poranění obličejového skeletu. Tři pacienti utrpěli zlomeniny příčných výběžků obratlů a jeden kompresní zlomeninu obratle. Přidružená poranění se kombinovala, trauma hrudníku bez dalších poranění se vyskytlo pouze u čtyř pacientů (27 %).

Úrazový hemotorax byl přítomen u 13 pacientů (87 %), pneumotorax u sedmi (47 %), v jednom případě se jednalo o tenzní pneumotorax s nutností urgentní hrudní drenáže na akutním příjmu. Kontuze plicního parenchymu byla vstupně zaznamenána u 10 pacientů (67 %), z toho u sedmi se jednalo o drobná kontuzní ložiska, ve třech případech jsme pozorovali masivní kontuzi (nad 30 %), která byla u jednoho z pacientů spojena navíc s masivní hemoragií do plicního parenchymu. U třech pacientů se kontuze vyskytla oboustranně. Blokových zlomenin bylo v souboru šest (40 %). Oboustranné zlomeniny žeber jsme zaznamenali rovněž u šesti pacientů (40 %). Lokalizaci a počet poraněných žeber udává tabulka 1.

Doba od úrazu k operačnímu řešení se pohybovala v rozmezí od dvou hodin do 18 dnů. Šest pacientů (40 %) podstoupilo chirurgický výkon do 24 hodin od úrazu, dalších šest (40 %) do čtyř dnů.Výsledky

Osteosyntézu žeber jsme u osmi pacientů (53 %) provedli v rámci ošetření nitrohrudní patologie spojené s úrazem (nejčastěji se jednalo o progredující hemothorax) jako „on the way out fixaci“. U čtyř pacientů (26 %) byla důvodem k chirurgické intervenci nestabilita hrudní stěny při blokové zlomenině žeber a u tří (20 %) mnohočetná dislokovaná zlomenina žeber s deformitou hrudní stěny. Současná revize dutiny hrudní byla provedena u všech 15 pacientů, z toho u jednoho videotorakoskopicky. Současně s revizí hrudní dutiny jsme provedli ošetření lacerace plicního parenchymu u pěti pacientů (33 %) a suturu bránice u dvou (13 %). Nejčastěji jsme osteosyntézovali tři žebra (1-4) s použitím čtyř dlah (1-5). V rámci ošetření komplexního poranění hrudníku s nestabilitou ramenního pletence (dislokovaná zlomenina klíční kosti) byla u čtyřech z pěti takto postižených pacientů ve spolupráci s traumatology provedena dlahová osteosyntéza klíčku současně s primárním ošetřením zlomeniny žeber.

Průměrná doba pobytu na jednotce intenzivní péče činila 5,2 dne (1-16 dní). Stav šesti pacientů (40 %) vyžadoval po výkonu umělou plicní ventilaci s průměrným trváním 4,6 dne (1-14 dní). Průměrná doba hospitalizace byla 10,5 dne (2-17 dní). Část pacientů byla však poté překládána na nižší pracoviště k doléčení. Jeden pa­cient zemřel druhý poúrazový den na následky hemoragického šoku, jeden sedmý poúrazový den na následky septického šoku při MODS a SIRS v důsledku závažného polytraumatu.

Hojení operačních ran u ostatních pacientů proběhlo per primam. Z časných pooperačních komplikací jsme zaznamenali u jednoho pacienta protrahovaný pooperační hemotorax bez nutnosti chirurgické intervence. V jednom případě jsme pozorovali vznik reaktivního fluidotoraxu, který byl řešen hrudní drenáží. Dva pacienti (15 %) byli pooperačně léčeni pro bronchopneumonii. Posttorakotomický syndrom ve smyslu neuropatických bolestí trvajících déle než tři měsíce po výkonu, se vyskytl u dvou pacientů (15 %). Jeden pacient trpěl bolestmi ramene pro deformitu při neošetřené zlomenině klíční kosti.

Kostní hojení jsme sledovali v rámci následných kontrol ve třech a šesti měsících s rentgenovou kontrolou hrudníku a u nejasných případů s kontrolním CT hrudníku v šesti měsících. Nástup kostního hojení byl po 12 týdnech od úrazu zaznamenán u všech pacientů a verifikován rentgenem či CT po 24 týdnech. U jednoho pacienta došlo k částečnému selhání osteosyntézy (uvolnění zamykacího šroubu z dlahy) (obr. 6), který však neovlivnil nástup kostního hojení a nevyvolal nutnost chirurgické revize.

Extrakci osteosyntetického materiálu jsme u žádného z pacientů neprovedli.

Diskuze

Za indikaci pro stabilizaci mnohočetných zlomenin žeber dnes většina autorů považuje blokovou zlomeninu žeber s nestabilitou hrudní stěny a sériovou zlomeninu žeber s výraznou dislokací úlomků (alespoň o šíři kosti), rezultující v deformitu hrudníku [11]. Osteosyntéza žeber je dále prováděna jako „on the way out fixace“, při revizi dutiny hrudní pro přidruženou nitrohrudní patologii (ve smyslu lacerace plicního parenchymu, hemo - či pneumotoraxu, případně traumatické ruptury bránice) [1, 5, 11].  Část autorů uvádí jako významný faktor rovněž věk nad 45 let [2] a silnou obtížně farmakologicky zvládatelnou bolest [5, 7].  Kazuisticky jsou již referovány i zkušenosti s dlahovou osteosyntézou pakloubů v oblasti hrudního koše [4, 6].  Dominantní indikací v našem souboru byly výkony sdružené s revizí nitrohrudí a blokové nestabilní zlomeniny. Rovněž hrubá deformita hrudníku byla důvodem k chirurgickému ošetření, zvláště v prevenci výskytu dlouhodobých následků (deformity, restrikce dechového objemu, omezení návratu k původním aktivitám) [10]. 

Podle některých autorů je stabilizace mnohočetných zlomenin žeber kontraindikována u pacientů s nestabilní zlomeninou páteře a těžkým kraniotraumatem [3, 5]. Pieracci et al. nepovažuje kraniotrauma za absolutní kontraidikaci, ohledy bere na celkový stav pacienta [11]. U pacientů s kontuzní plící, závažným poraněním nitrobřišních orgánů či závažným přidruženým skeletálním traumatem je indikace relativní a závisí na posouzení celkového stavu pacienta a očekávaného přínosu výkonu [1, 11, 13].  V našem souboru jsme operovali pacienty s lehčími formami nitrolebního poranění, a to bez porušeného vědomí. Rozsáhlejší kontuze plicní tkáně rovněž nebyla kontraindikací ke stabilizaci. U všech pacientů jsme při indikaci i s ohledem na závažnost celkového poranění postupovali individuálně s přihlédnutím k dynamice vývoje zdravotního stavu a ve spolupráci s ostatními specialisty (ARO, traumatologie).

Výhodou chirurgické stabilizace je zkrácení doby umělé plicní ventilace včetně snížení výskytu souvisejících komplikací (nejčastěji pneumonie či bronchopneumonie a celkové infekce), zkrácení doby pobytu na jednotce intenzivní péče, zkrácení doby hospitalizace, omezení bolesti, omezení rozvoje deformit hrudníku, časnější a častější návrat k předúrazovým aktivitám [8, 10, 12, 15].  V našem souboru byla doba pobytu na jednotce intenzivní péče srovnatelná s ostatními autory [5, 15, 16]. Nízký počet pouze dvou případů bronchopneumonie u jinak těžce poraněných pacientů svědčí pro přínos chirurgické stabilizace hrudníku ke zkrácení doby umělé plicní ventilace a komplikací s ní spojených [8, 12].

Timing výkonu byl u většiny pacientů časný, což je v souladu s ostatními autory [2, 7, 15]. Vycházel především z přidružené nitrohrudní patologie a dynamiky vývoje celkového zdravotního stavu. Přihlíželi jsme k potížím s ventilací, zvláště u případů blokových nestabilních zlomenin a časovali výkon podle zásad damage control surgery v koordinaci s ostatními odbornostmi. U komplexního poranění hrudníku považujeme za důležité spojit chirurgickou stabilizaci žeber s osteosyntézou ramenního pletence, nejčastěji zlomeného klíčku. Konzervativní léčba zlomenin klíčku při současné zlomenině žeber je svízelná, jelikož pacienti netolerují trakční fixaci a léčba selhává. U jednoho pacienta, kde nebyl klíček ošetřen stabilní osteosyntézou, došlo v pooperačním období k rozvoji deformity ramenního pletence, jež vyústila i v prohloubení deformity hrudníku s nepříznivým funkčním výsledkem a omezením fyzických aktivit [3, 10, 12]  (obr. 7a, b).

Z hlediska instrumentace bylo užití inovovaných žeberních dlah Judetova typu českého výrobce komfortní, samotné implantáty dostatečně rigidní, avšak dobře tvarovatelné. Při implantaci jsme u části pacientů umísťovali fixační klipy subperiostálně k omezení iritace nervově-cévního svazku [14], úplně odstranit bolestivý syndrom se nám však nepodařilo. Montáž byla ve všech případech dostatečně mechanicky odolná [7] a umožnila dosažení kostního hojení, jeden případ uvolnění zamčeného šroubu nevedl ke komplikacím.

Závěr

Chirurgickou léčbu mnohočetných zlomenin žeber vidíme jako vhodnou u blokových nestabilních zlomenin, sériových zlomenin s deformitou hrudní stěny a u výkonů spojených s ošetřením nitrohrudní patologie. Chirurgická léčba vede k omezení akutní i chronické morbidity, zvláště infekčních komplikací a komplikací spojených s umělou plicní ventilací. Dlahová osteosyntéza inovovanými žeberními dlahami Judetova typu je komfortní a bezpečná a vede k dosažení kostního hojení.

MUDr. L. Sochorová

lucie.sochorova@kzcr.eu