Percutaneous fixation of hand fractures using locked K-wires: mechanical and clinical application

Perkutánní osteosyntéza Kirschnerovými (Ki) dráty má mnoho předností: jemnost, minimální invazivitu a možnost rychlé aplikace. Mezi nevýhody patří omezená stabilita, častá migrace drátů, infekce a zlomeniny drátů. Tyto nevýhody jsou většinou minimalizovány přiložením sádrové dlahy, často s následnou ztuhlostí kloubů a potřebou dlouhodobé rehabilitace. Autoři vyvinuli techniku pro zvýšení stability, při které jsou dráty nad kůží ohnuty a navzájem pevně spojeny kovovou svorkou. Tento druh osteosyntézy je indikován u všech zlomenin, které jsou obvykle  osteosyntezovány nefixovanými Ki dráty. Mezi kontraindikace patří nedostatečná repozice, nestabilní a intraartikulární zlomeniny a nespolupráce pacienta.

Experimentální část byla provedena na plastových trubičkách imitujících zlomeninu. Ki dráty byly zavedeny přes linii lomu do obou „kortikalis“ a vyčnívaly z nich asi 10 mm. 20 modelů bylo ponecháno bez svorky, dalších 20 modelů bylo na konci Ki drátů opatřeno svorkou. V každé skupině bylo 10 modelů vystaveno na obou koncích distrakci a dalších 10 ohýbání, které bylo centrováno na místo lomu. Hodnoty zatížení pak byly statis-ticky zhodnoceny.

Část klinická  zahrnovala použití zajištěných Ki drátů v léčbě zlomenin 47 mužů a 9 žen. Věkový průměr nemocných byl 41 let (10–73). Nejčastěji byl ošetřen 5. metakarpus (19krát), diafýza 1. metakarpu byla ošetřena 5krát, baze 1. metakarpu jednou, proximální článek 5. prstu 5krát, proximální článek 4. prstu 3krát a dále střední články prstů. Po operaci nebyla použita žádná imobilizace, všichni operovaní měli  volný pohyb kloubů ruky. Ki dráty byly odstraněny po rtg známkách zhojení zlomeniny. Rentgenologická a klinická kontrola byla u všech nemocných provedena 35 a 60 dní po operaci. Pacienti se rovněž vyjadřovali, jak vnímají způsob léčby (velmi příjemně, příjemně, nepříjemně a velmi nepříjemně).

Výsledky.  Experiment provedený na plastových modelech prokázal nápadně vyšší odolnost k zatížení u Ki drátů spojených svorkou než u nespojených. Statistické hodnocení párovým t-testem ukázalo statistickou významnost rozdílné odolnosti jak v axiálním, tak i ve flekčním namáhání. Při hodnocení pacientů bylo zjištěno u 61,1 % zhojení zlomeniny do 35 dnů, u zbývajících 33,9 % do 60 dnů. U žádné zlomeniny nebylo zaznamenáno opožděné hojení nebo pakloub. U 32,1 % došlo k návratu plného pohybu do 35 dnů, u zbývajících 58,9 % do 60 dnů.    

U pěti nemocných (8,9 %) byl pro ztuhlost kloubů nutný specifický rehabilitační program. Jednou došlo k selhání Ki drátu, ale bez dislokace zlomeniny. 83,9 % nemocných hodnotilo způsob léčby jako velmi příjemný nebo příjemný, 10,7 % jako nepříjemný nebo velmi nepříjemný. Ke komplikacím léčby lze počítat zhoršený rozsah pohybů u tří pacientů (5,4 %) při kontrole za 6 měsíců, u osmi dalších (14,3 %) povrchový infekt zhojený po perorální antibiotické léčbě. Jednou došlo ke zlomenině a migraci Ki drátu (baze 1. metakarpu, Ki drát způsobil lézi obou extenzorů 2. prstu).

Diskuze. Výsledky ukazují, že fixace Ki drátů svorkami významně zvyšuje rigiditu osteosyntézy. Dráty jsou schopné odolat axiálnímu zatížení 346,0 N a flekčnímu zatížení 369,9 N. Hodnoty jsou mnohem vyšší než u Ki drátů nezajištěných (129,7 N resp. 148,8 N). Autoři článku tento způsob osteosyntézy zavedli do vlastní praxe a imobilizaci dlahou opustili. Žádnou komplikaci známou u nezajištěných Ki drátů nezjistili. Neočekávané sel-hání Ki drátu u jednoho pacienta bylo zaviněno těžkou manuální prací s kladivem a pilou, kterou vykonával v průběhu léčení. Jednou z příčin mohl být i příliš tenký Ki drát (1,2 mm). K prolongovanému ztuhnutí kloubů došlo u anxiózních pacientů, kteří se obávali pohybu i přes ujištění lékařem, že osteosyntéza je spolehlivá.

(Poznámka referenta: pozornější čtenář si možná povšimne, že součty percentuálního vyjádření zhojení a návratu pohyblivosti nedávají celkový počet 100 %. Není to tisková chyba ani nesprávný překlad. Zřejmě proti lidskému omylu nejsou imunní ani  renomované časopisy).