Latrogenic nerve injuries during shoulder surgery

Závažná poranění nervů při operacích ramenního kloubu se podle literatury vyskytují vzácně. Příznaky nervových lézí jsou uváděny přibližně u 0,2 – 0,3 % artroskopií, 4 % atroplastik a 8 % otevřených operací pro instabilitu. Nejčastěji se jedná o neuropraxii nebo o poranění malých kožních nervů. Autoři retrospektivně prostudovali databázi pacientů, kteří byli v rozmezí let 2000–2010 léčeni pro poranění nervů v souvislosti s operací ramenního kloubu. Nalezli celkem 63 nemocných, u kterých se po operaci manifestovaly neurologické příznaky. Z tohoto počtu byli vyloučeni  pacienti po resekci tumoru, biopsii lymfatických uzlin, po zlomenině klíční kosti, zavřené manipulaci pro adhezivní kapsulitidu ramenního kloubu a pacienti s idiopatickou neuritidou plexus brachialis.

Požadovaná kritéria splňovalo 26 nemocných, 18 mužů a 8 žen o průměrném věku 44 let (17 – 72 let). Provedenými operacemi byla 7krát otevřená operace nestability ramenního kloubu, 4krát totální artroplastika  kloubu, 9krát artroskopie a 6krát kombinace otevřené a artroskopické operace.

Výsledky. 17krát bylo prokázáno poranění terminálních nervových větví (jednou n. axillaris, jednou n. suprascapularis, dvakrát n. medianus. třikrát n. radialis, jednou n. musculocutaneus).

Tzv. strukturální poranění (autoři je definují jako přerušení kontinuity nervu nebo zachycení nervu suturou) zjistili devětkrát (35 %). Všichni nemocní byli sledováni více než 1 rok a k plné obnově funkce došlo u tří pacientů. U dalších čtrnácti funkční porucha přetrvávala, z toho 13 mělo výrazný deficit, který zhoršoval výkon denních aktivit.

Po otevřené operaci pro nestabilitu ramenního kloubu mělo nervové poranění 7 pacientů, z toho 3krát se jednalo o poranění plexus brachialis a 4krát o poranění terminální větve. Strukturální poranění zachycením nervu při sutuře kapsuly bylo prokázáno u čtyř nemocných. U čtyř pacientů, kteří byli sledováni více než 1 rok, měl pouze jeden malý výpadek citlivosti v oblasti n. radialis, u všech ostatních přetrvával podstatný motorický nebo senzitivní deficit.

Po artroskopické operaci bylo třikrát prokázáno poranění plexus brachialis a šestkrát poranění terminálních větví (3krát n. axillaris, jednou současně n. axillaris a n. radialis,  jednou n. radialis a jednou n. medianus). U pěti pacientů bylo provedeno následné chirurgické léčení: dvakrát nervový transfer, jednou nervový štěp, jednou šlachový transfer a jednou excise neuromu. Strukturální nervové poranění bylo prokázáno dvakrát během artroskopicky prováděné Bankartovy operace. Plný návrat funkce byl v této skupině nemocných  zaznamenán jen jednou, ostatní pacienti měli trvalý motorický nebo senzitivní deficit.

Kombinace artroskopie a otevřené operace měla za následek nervové poranění u šesti operovaných. Artroskopická fáze zahrnovala diagnostickou artroskopii, subakromiální dekompresi a rekonstrukci rotátorové manžety. Otevřeně byla provedena 5krát subpektorální tenodéza bicepsu a jednou excize cysty m. supraspinatus spolu s resekcí laterálního konce klíční kosti. Strukturální nervové poranění bylo nalezeno třikrát. Při otevřeném operačním přístupu došlo jednou k poranění n. musculocutaneus, jednou byl při excizi cysty poraněn n. suprascapularis a jednou při indikované tenodéze bicepsu byl omylem „tenodezován“ n. medianus. Po následné chirurgické léčbě byla za více než jeden rok zjištěna plná funkce jen u jednoho pacienta.

Totální artroplastika  byla příčinou nervové léze u čtyř nemocných. Vždy se jednalo o poranění plexus brachialis. Tři z těchto pacientů byli sledováni déle než jeden rok a pouze u jednoho došlo k plné obnově porušené funkce.

Diskuze. Příčinou neurologických symptomů po operaci ramenního kloubu mohou být těžká nervová poranění, která často vedou k trvalým následkům. Každý typ operace - otevřená i artroskopická – nese sebou takové potenciální nebezpečí. Je třeba, aby všichni pacienti s neurologickým deficitem byli neodkladně vyšetřeni, protože výsledky léčby jsou závislé na délce doby mezi zraněním a neurochirurgickým ošetřením. Ve výše uvedeném souboru pacientů tento interval trval 5,4 měsíce.

Je známo, že nejlepší efekt mají operace periferních nervů  provedené do 6 měsíců od zranění.