Přečetli jsme za vás

Mosheiff, R.: Percutaneous fixation of pelvic and acetabular fractures

(Perkutánní fixace zlomenin pánve a acetabula). AO Dialogue 2008, 1, 30–33.

Nestabilní zlomeniny pánevního kruhu vyžadují rekonstrukci a stabilní fixaci umožňující časnou funkci. Atraktivní metodou, která minimalizuje operační přístup, krevní ztrátu, riziko infekce a chrání důležité anatomické struktury, je perkutánní repozice a fixace. Pro její dokonalé provedení je nezbytná znalost trojrozměrné anatomie a radiologie pánve.

Ačkoliv jsou názory na perkutánní operace zlomenin pánevního kruhu doposud kontroverzní, získávají stále více na popularitě, protože se nejedná o nitrokloubní zlomeniny a není nutná naprosto přesná anatomická repozice. Naproti tomu zlomeniny acetabula vyžadují zcela odlišný přístup. Jedná se o nosný kloub, kde je anatomická rekonstrukce nezbytná. Perkutánní fixace probíhá ve třech etapách: (1) diagnóza zlomeniny a předoperační plánování operace, (2) nepřímá repozice a (3) perkutánní fixace. 3-D CT rekonstrukce sice výrazně zlepšila diagnostiku těchto zlomenin, ale není používána pro repozici ani pro zavádění šroubů. V současné době je kontrola polohy šroubů možná jen pomocí fluoroskopu. K perkutánní stabilizaci pánve jsou indikovány minimálně dislokované zlomeniny, zlomeniny s dislokací kterou lze reponovat zavřeně a komplexní zlomeniny vyžadující kombinovanou otevřenou a zavřenou repozici. Je jisté, že lze očekávat další pokrok po vyvinutí vhodné techniky zavřené repozice. V současné době jsou užívány rámy, fixující neporaněnou stranu pánve k operačnímu stolu a umožňující tak lepší repozici dislokované pánevní kosti.

Kontrola repozice a fixace má být prováděna během operace, nikoliv teprve po operaci. Pro perkutánní fixaci pánve je nejčastěji využíván konvenční fluoroskop. Jeho nevýhodou je potřeba zobrazení v různých projekcích, které prodlužují operační čas, zvyšují radiační zátěž nemocného i chirurgického týmu a vyžadují přítomnost radiologického pracovníka. Zavedení intraoperačního 3-D zobrazení (SireMobil IsoC-3-D, Siemens Erlangen, BRD) kombinuje rutinní peroperační fluoroskopii s axiál-ními řezy a 2-D nebo 3-D rekonstrukcí. Nevýhodou 3-D fluoroskopů je doposud limitovaná velikost obrazu. Mnoho z  uvedených nevýhod může odstranit zavedení computerizovaných navigačních systémů. Několik studií již demonstrovalo větší přesnost, pokles radiační expozice a nižší počet revizí při užití navigační techniky k perkutánnímu zavádění šroubů u zlomenin pánve a acetabula.

Lögters, T. T., Briec, D., Lohde, C. et al.: K-wire arthrodesis and coracoclavicular augmentation of complete acromioclavicular separations: functional and subjective results

(Artrodéza Ki drátem a korakoklavikulární závěs u kompletní akromioklavikulární luxace). Eur J Trauma Emerg Surg 2008, 34, 43–48.

Akromioklavikulární (AC) luxace tvoří asi 4 % všech luxací. Typickým úrazovým mechanizmem je náraz na akromion při addukci humeru. Poranění je podle závažnosti klasifikováno podle Tossyho na 1.-3. stupeň. Zatímco léčení 1. a 2. stupně je konzervativní, názory na léčbu 3. stupně jsou kontroverzní. Některé klinické studie totiž ukázaly, že chirurgické léčení ve srovnání s konzervativním postupem nepřináší jednoznačné výhody. Přesto mnoho autorů doporučuje u 3. typu operaci, zejména u mladých atletů a manuálně pracujících. V literatuře je popsána řada operačních postupů. Tato studie hodnotí funkční výsledky po léčbě AC luxace typu Tossy III dočasnou artrodézou dvěma Ki dráty a zesílením korako-lavikulárního ligamenta biodegradabilním PDS pruhem.

Pacienti a metoda: V letech 1996–2001 bylo léčeno 68 poraněných s AC luxací Tossy III. U všech byla luxace otevřeně reponována, provedena dočasná transfixace dvěma paralelními Ki dráty a korakoklavikulární fixace PDS pruhem. Od 1. poperačního dne do 6. týdne byly v ramenním kloubu prováděny pasivní a asistované aktivní pohyby do 90 stupňů. Během prvních dvou týdnů byla na noc přikládána Gilchristova ortéza. 6 týdnů po operaci byly Ki dráty v lokální anestezii odstraněny a byl povolen plný rozsah pohybů. Funkční výsledky byly vyhodnoceny pomocí skórovacích systémů (Constant – Murley, Neer, DASH).

Výsledky: Ke kontrole se dostavilo 32 nemocných (26 mužů a 6 žen), průměrný věk v době poranění byl 38,9 ± 10,9 let (25–63). Operace byla provedena průměrně za 5,3 ± 5,6 dní od úrazu. U tří nemocných (9,4 %) byly zaznamenány pooperační komplikace: 1krát povrchní infekce rány, 2krát migrace Ki drátů. Nemocní se k původní profesi vrátili průměrně za 6±3,1 týdnů po operaci. Při kontrole bylo zcela bez potíží 16 pacientů, 15 udávalo nevýrazné a 3 střední subjektivní potíže. 18 nemocných nepociťovalo ve spánku žádné potíže, 14 uvádělo občasný mírný dyskomfort v poloze na operované straně. Pouze jeden operovaný měl i přes negativní rtg nález časté bolesti, známky impingementu a špatné Constantovo skóre. Subjektivně udávalo 84 % nemocných výborné nebo dobré výsledky, 84 % výborných výsledků bylo zaznamenáno podle dotazníku DASH. U ostatních byl příčinou nespokojenosti hlavně kosmetický výsledek operace, ačkoliv všichni měli nená-padnou pooperační jizvu bez koloidní reakce.

Diskuze: V posledních 10–15 letech byly zaznamenány tendence ke konzervativní léčbě AC luxací typu Tossy III. Operaci doporučuje řada autorů u nemocných, kteří vykonávají práci s rukama nad hlavou nebo spojenou s opakovaným zvedáním břemen a u sportovců provozujících  nekontaktní sporty. Popsaná operační technika je výhodná, protože ve srovnání s jinými postupy (hook plate, tažná cerkláž) dovoluje snadné odstranění Ki drátů v místním umrtvení a PDS pruh není třeba odstraňovat. U atrodéz pomocí jednoho Ki drátu byla prokázána subluxace až u 30 % operovaných, u izolovaného PDS závěsu u 25 % a 12 % nemocných mělo pooperačně AC artrózu.

Adrian, S., Koenig, F., Weninger, R. et al.: Characteristic of polytrauma patiens between 1992–2002: What is changing?

(Charakteristika polytraumatizovaných v období 1992–2002: co se změnilo?). Injury, Int J Care Injured 2007, 38, 1059–1064.

Péče o polytraumatizované vyžaduje maximální diagnostické a terapeutické úsilí. Ve snaze poučit se z minulosti a získat směrnice pro budoucnost byl analyzován terapeutický algoritmus za posledních 10 let.

Materiál a metoda: Z databáze traumat byly shromážděny a retrospektivně analyzovány údaje o všech nemocných, kteří byli nejméně jeden den hospitali-zováni pro polytrauma, včetně těch, kteří zemřeli na urgentním příjmu. Do studie nebyli zahrnuti poranění s izolovanými potenciálně život ohrožujícími úrazy. Nemocní se systolickým TK 90mm Hg nebo nižším byli označeni jako hemodynamicky nestabilní, nemocní se systolickým TK nad 90mm Hg byli pokládáni za hemodynamicky stabilní. Závažnost poranění byla klasifikována podle ISS a AIS.

Výsledky: V období 1992–2002 bylo v databázi polytraumatizovaných zaznamenáno 501 poraněných. Průměrný věk nemocných byl 37,5±0,9 let, převažovali muži (67,5 %). Nejčastější příčinou polytraumatu byla dopravní nehoda (65,5 %), následoval pád z výšky (24,0 %), penetrující poranění (10,5 %) nebo jiný méně běžný mechanizmus. Ve sledovaném souboru bylo průměrné skóre ISS 34,3±0,6, v průběhu sledovaného období byl patrný jeho statisticky významný pokles. K nejtěžším úrazům patřila poranění hlavy, hrudníku a končetin. Během sledovaného desetiletí byl patrný statisticky významný nárůst přednemocničních intubací a pokles primárního šoku, MOF a ARDS.

Diskuze: V 70. a 80. letech dvacátého století byl v západní Evropě, Skandinávii a USA uveden v činnost regionální systém péče o poraněné. Mortalita a morbidita těžkých úrazů se tím snížila. Zlepšení bylo přičítáno řadě faktorů: efektivnímu přednemocničnímu ATLS systému, rychlému transportu do traumacenter a dokonalejšímu ošetření život ohrožujících úrazů. V Rakousku je péče o polytraumatizované organizována podle standardního protokolu. Záchranné vozy nebo helikoptéry na místo nehody dopravují speciálně vycvičené lékaře. Tím se liší od angloamerického paramedického systému. Základní koncepce zahrnuje iniciální prohlídku poraněného, agresivní protišokovou terapii u krvácení, intubaci, umělou plicní ventilaci a časnou stabilizaci zlomenin dlouhých kostí. Proti dřívějším studiím je tak vyšší počet intubací na místech nehody a menší počet primárně hemodynamicky nestabilních obětí nehody. Počet polytraumat ve světě stále narůstá.

V Rakousku od roku 1994 do roku 2003 sice vzrostl počet dopravních úrazů, úmrtnost na poranění však zřetelně poklesla. Většina mnohočetných zranění je následek silničních nehod, které jsou vedoucí příčinou smrti ve věku 65–74 let. U každého hemodynamicky nestabilního zraněného je standardizováno CT hlavy, hrudníku, břicha a páteře. Změnila se i chirurgická léčba zlomenin u mnohočetně poraně-ných. Pro kriticky poraněné je podporována koncepce počáteční dočasné stabilizace s pozdější konverzí na definitivní fixaci – „damage control orthopedic“. Studie 4314 mnohočetně poraněných ukázala, že tam, kde byla sekundární operace provedena 2.–4. den, bylo vysoké riziko MOF, které je podle Lehmanna a spol. nejčastější příčinou smrti polytraumatizovaných.

Přes stále vysokou mortalitu lze konstatovat, že se změny strategie léčení polytraumat projevily poklesem počtu primárně hemodynamicky nestabilních pacientů, MOF a ARDS.

pm