Funkčné výsledky po liečbe zlomenín hlavičky radia

Souhrn

Cieľ štúdie:
Autori prezentujú výsledky liečby u skupiny 30 pacientov s 31 zlomeninami hlavičky radia, ktorí boli liečení v rokoch 2001-2005. Analyzujú možnosti liečby pri sólových i kombinovaných zlomeninách hlavičky radia, indikácie k operačnej resp. konzervatívnej liečbe a spôsoby operačného riešenia

Materiál:
Hodnotili 30 pacientov s 31 zlomeninami hlavičky radia. 14 bolo mužov a 16 žien. Priemerný vek mužov bol 42 rokov (21–71 rokov), žien 48 rokov (17–74 rokov). Priemerná doba sledovania bola 29 mesiacov.

Metódy:
Analyzovali typy zlomenín, mechanizmus ich vzniku a spôsoby ošetrenia rôznymi osteofixačnými materiálmi. Sledovali odstup medzi úra-zom a operáciou, ktorý činil v priemere 7,1 dňa (0–53 dní). Hodnotenie výsledkov realizovali pomocou Mayo Elbow Performance Score (MEPS).

Výsledky:
Výborný výsledok dosiahli u 18 lakťov (58 %), dobrý u 8 lakťov (25,8 %) a uspokojivý v 5 prípadoch (16,2 %). Zlý výsledok nezaznamenali ani v 1 prípade. U 3 pacientov bola potrebná s odstupom času 7–12 mesiacov deliberácia lakťa, po ktorej dosiahli zlepšenie MEPS na hodnoty 60–70–100 bodov.

Záver:
Vytvorenie optimálneho liečebného modelu nie je možné. Ako ukázali porovnania viacerých postupov, výsledky boli približne rovnaké. Autori preferujú aktívny prístup, ktorý umožňuje skrátenie fixácie a včasnú funkčnú liečbu. Předmetom ďalšieho skúmania bude dlhodobé sledovanie tejto skupiny, hlavne z aspektu možnosti vzniku predčasnej posttraumatickej artrózy.

Kľúčové slová:
zlomeniny hlavičky radia, operačná liečba, funkčné výsledky.

Úvod

Aj keď sú zlomeniny hlavičky radia relatívne zriedkavé (cca 2 % zlomenín v oblasti lakťa), predstavujú pomerne závažný problém [16].

Jedným momentom je anatomická zložitosť lakťového kĺbu a druhým momentom tá skutočnosť, že sa vyskytujú v kombinácií s inými zlomeninami v tomto anatomickom regióne, ako aj v kombinácií s poraneniami mäkkých štruktúr (luxačné zlomeniny) [1]. Hlavne tieto kombinované poranenia sa ukázali aj v našom súbore ako problematická skupina, kde aj napriek snahe o exaktnú rekonštrukciu bol výsledok liečby najmenej efektívny [17]. Treba ešte dodať, že trieštivé intraartikulárne zlomeniny bývajú aj najčastejšou príčinou sekundárnej poúrazovej artrózy [10].

Mechanizmus vzniku zlomenín hlavičky radia je buď priamy náraz na oblasť lakťa, najčastejšie z laterálnej strany, dôsledkom čoho sú najčastejšie trieštivé zlomeniny, alebo vznikajú nepriamym mechaniz-mom, ktorým je pád na ruku s extendovaným lak-ťom, pričom pri páde dopredu býva predlaktie zpravidla v pronácií, alebo pri páde dozadu v supinácií. Výsledkom je potom zlomenina nielen hlavičky radia, ale aj jeho krčku. Poznanie mechanizmu úrazu je dôležité aj z aspektu diagnostiky jednotlivých typov zlomenín. Následné klinické a  rtg vyšetrenie definitívne upresní diagnózu. Z rtg vyšetrení často vystačíme s klasickými projekciami, doplnenými obomi šikmými projekciami, prípadne axiálnou snímkou [4]. V nejasných prípadoch sú vhodnou diagnostickou metódou CT a MRI vyšetrenia.

Cieľom práce je analýza možností liečby sólových a kombinovaných zlomenín hlavičky radia a vyhodnotenie klinických výsledkov. K tomuto účelu sme hodnotili súbor pacientov, liečených pre zlomeninu hlavičky radia. Zamerali sme sa pritom na indikácie k operačnej liečbe, resp. ku konzervatívnej liečbe a na metódy operačných postupov za použitia rôznych osteofixačných materiálov.

Materiál a metóda

Súbor pacientov

V rokoch 2001–2005 sme liečili celkovo 30 pacientov s 31 zlomeninami hlavičky radia. Z nich bolo 14 mužov a 16 žien. Priemerný vek mužov bol 42 rokov (21–71) a u žien 48 rokov (17–74). 15krát bol postihnutý pravý lakeť, 16krát ľavý, pričom u jedného muža išlo o zriedkavú obojstrannú zlomeninu. Príčinou poranenia bol v 21 prípadoch direktný pád na lakeť a v 9 prípadoch pád na ruku s extendovaným lakťom (tab. 1).

Metodika

Všetci pacienti boli vyšetrení klinicky a rentgenologicky. V 23 prípadoch išlo o izolovanú zlomeninu hlavičky radia, v 2 prípadoch išlo o kvázi Monteggiovu zlomeninu (zlomenina ulny v typickom mieste, ale luxácia hlavičky radia bola sprevádzaná aj jej zlomeninou). V 5 prípadoch sa jednalo o kombinované poranenie, kde okrem hlavičky radia išlo aj o zlomeninu hlavičky humeru, olekranu alebo processus coronoideus. U 6 pacientov sa jednalo o luxačnú zlomeninu, so súčasným poškodením mäkkých štruktúr (púzdro, ligamentum anulare alebo kolaterálnych väzov), ktorá vyžadovala okrem výkonu na hlavičke radia aj rekonštrukciu mäkkých štruktúr (tab. 2).

Na základe Masonovej klasifikácie [11], modifikovanej podľa Broberga a Morreya [3] (obr. 1) sa v našom súbore vyskytli zlomeniny I. typu v 2 prípadoch, II. typu v 11 prípadoch, III. typu u 12 pacientov a IV. typu v 6 prípadoch (tab. 3).

V troch prípadoch, u ktorých bola prítomná len drobná abrupcia z hlavičky radia, bez dislokácie, sme indikovali konzervatívnu liečbu. Pacienti mali naloženú lakťovú ortézu na 3 týždne a po jej odstránení bola zahájená cielená rehabilitačná liečba.

U ostatných 27 pacientov sme indikovali operačnú liečbu.

Odstup medzi úrazom a operáciou činil v priemere 7,1 dňa (0–53). V 4 prípadoch s luxačnou zlomeninou sme operáciu vykonali v deň úrazu.

K osteosyntéze sme 7x použili Herbertovu skrutku (obr. 2a, b), 2x Barroukovu skrutku (obr. 3a, b), 1x spongióznu skrutku zo súpravy Poldi 4 (obr. 4a, b). Primárnu extirpáciu hlavičky radia sme vykonali u 16 pacientov (obr. 5a, b). V 6 prípadoch luxačnej zlomeniny sme indikovali primárnu extirpáciu hlavičky a súčasne rekonštrukciu mäkkých štruktúr (obr. 6a, b). U 1 pacienta s „Monteggiovou“ zlomeninou sme ulnu fixovali dlahou a malý fragment hlavičky radia kostným stehom. V 1 prípade sme iba extirpovali malý fragment z hlavičky radia (tab. 4).

Profylaktické podávanie antibiotika sme indikovali v 3 dávkach/24 hod. u 5 pacientov s luxačnou zlomeninou, u ktorých bola potrebná rekonštrukcia kapsuloligamentózneho aparátu, resp. aj osteosyntéza sprievodných zlomenín. V 1 prípade otvorenej luxačnej zlomeniny sme antibiotika použili terapeuticky v dvojkombinácií po dobu 3 týždňov.

Pooperačne sme u pacientov so stabilnou osteosyntézou Herbertovou, Barroukovou alebo  Poldi skrutkou prikladali na 2 týždne rigidnú lakťovú ortézu. Po jej sňatí bola zahájená cielená aktívna rehabilitácia.

U pacientov, u ktorých sme primárne extirpovali hlavičku radia, resp. malý fragment z nej, sme ortézu nakladali len na 1 týždeň, s následnou včasnou rehabilitáciou.

Pri združených zlomeninách, resp. u pacientov s rekonštrukciou kapsuloligamentárneho aparátu sme na 4 týždne nakladali sádrovú dlahu vo fyziologickom postavení lakťa. Po jej odstránení nasledovala najskôr asistovaná, neskôr aktívna rehabilitačná liečba.

Pacienti boli kontrolovaní v mesačných intervaloch až do klinického a radiologického vyhojenia zlomeniny, resp. úpravy funkčného nálezu, v priemere 3 mesiace.

Za účelom zhodnotenia výsledkov liečby boli všetci pacienti pozvaní na kontrolné klinické vyšetrenie, pričom odstup od operácie činil v priemere 2,5 roka. Ku kontrole sa dostavili všetci 30 pacienti.

Hodnotenie funkčného výsledku sme realizovali pomocou Mayo Elbow Performance Score (MEPS), pri ktorom je maximum dosiahnuteľných bodov 100 [14]. Hodnotiaca škála je štvorstupňová: výborný výsledok: 90-100 b., dobrý: 75-89 b., uspokojivý: 60-74 b., zlý: <60 b.

Hodnotili sme bolesť (0 b. – silná, 15 b. – stredná, 30 b. – mierna, 45 b. – žiadna), funkciu lakťa (<50° - 5 b., 50-100° - 15 b., >100° - 20 b.), stabilitu lakťa (0 b. – očividne nestabilný, 5 b. – mierne nestabilný, 10 b. – stabilný) a nakoniec schopnosť sebaobsluhy pacienta (5 b. – schopnosť učesať sa, 5 b. – schop-nosť priblížiť sa do úst, 5 b. – vykonať hygienické potreby, 5 b. – obliecť si košeľu, 5 b. – obuť sa).

Výsledky

V súbore 31 hodnotených lakťov (tab. 5 ), ktoré boli skontrolované v priemere 29 mesiacov od operácie, bol výborný výsledok dosiahnutý v 18 prípadoch, z ktorých v 1 prípade bola vykonaná osteosyntéza Poldi 4 skrutkou a v  4 prípadoch Herbertovou skrutkou. Extirpáciu hlavičky radia sme vykonali u 8 pacientov. V tejto skupine boli aj dvaja pacienti s „Monteggiovou zlomeninou“, kde sme ulnu fixo-vali dlahou a v 1 prípade hlavičku radia resekovali a v druhom fixovali malý fragment kostným stehom.

Do tejto výsledkovej skupiny patrili aj 3 pacienti, ktorí boli konzervatívne liečení, u jedného z nich však bola odložene potrebná deliberácia lakťa a odstránenie malého fragmentu hlavičky radia.

Dobrý výsledok bol dosiahnutý u 8 lakťov. V 3 prípadoch sme hlavičku radia fixovali Herbertovou skrutkou, v 2 prípadoch Barroukovou skrutkou a v 3 prípadoch sme vykonali primárnu resekciu hlavičky radia.

Uspokojivý výsledok sme zistili u 5. lakťov. Vo všetkých prípadoch išlo o kombináciu s inými zlomeninami v regione lakťa, resp. luxačné zlomeniny hlavičky radia. V 4 prípadoch bola zlomenina hlavičky radia riešená primárnou extirpáciou, v 1 prípade Barroukovou skrutkou a sprievodné zlomeniny sme fixovali u olekranu serklážou, hlavičku humeru a  proc. coronoideus Herbertovou alebo Barroukovou skrutkou, alebo Kirschnerovým drôtom (obr. 7a, b). Poranené mäkké štruktúry sme primárne riešili rekonštrukciou a suturou.

Hodnotu pod 60 b. MEPS sme v čase kontroly nezaznamenali ani v jednom prípade.

Otvorená deliberácia lakťa s odstupom času bola pre neuspokojivý funkčný nález potrebná v 3 prípadoch. V jednom prípade išlo pôvodne o otvorenú luxačnú zlomeninu, kde bola vykonaná resekcia hlavičky radia a rekonštrukcia púzdra a kolaterálnych väzov. Deliberáciu sme vykonali s odstupom 7 mesiacov. V čase kontroly, 22 mesiacov od deliberácie bola hodnota MEPS len 60 b. V druhom prípade išlo o zlomeninu typu Mason II., kde sme pôvodne volili konzervatívny postup. Pre zlý funkčný nález sme o 11 mesiacov vykonali deliberáciu a resekciu hlavičky. 40 mesiacov po deliberácií, v čase kontroly, bola hodnota MEPS 100 b. U 3. pacienta išlo o luxačnú zlomeninu, primárne ošetrenú resekciou hlavičky a sutúrou púzdra. Deliberáciu sme vykonali po 1 roku a v čase kontroly (3 roky po deliberácií) bola hodnota MEPS 70 b.

Diskusia

Aj keď incidencia zlomenín hlavičky radia nás nenúti riešiť tento problém v každodennej praxi, predsa ho považujeme za závažný. Ide predovšetkým o otázku zachovania dobrej funkcie lakťa, od ktorej sa odvíja celý rad denných úkonov pacienta (jedlo, hygiena, obliekanie, obúvanie atď.), ovplyvňujúcich kvalitu jeho života.

Názory na to, či pristupovať k týmto poraneniam aktívne a operovať čo najskôr, alebo viac zdržanlivo, t.j. voliť skôr konzervatívnu, viac – menej vyčkávaciu taktiku, sa rôznia.

Z našej štúdie a hodnotenia 31 lakťov so zlomeninou hlavičky radia, či už išlo o izolovanú zlomeninu, alebo v kombinácií s poranením ďalších kostných štruktúr, alebo kapsuloligamentózneho aparátu lakťa vyplýva naša jasne aktívna orientácia. Operáciou sme riešili viac ako 90 % pacientov. Konzervatívne sme postupovali len v 3 prípadoch, pričom jeden z nich sa musel nakoniec pre zlý funkčný nález podrobiť deliberácií lakťa. Zistené výsledky s odstupom priemerne 29 mesiacov od operácie sú síce povzbudivé a výborný a dobrý výsledok sme dosiahli podľa MEPS v 83,8 % prípadov.

V protipóle s týmto našim postupom stojí štúdia Herbertssona a spol., ktorí hodnotili súbor 100 pacientov so zlomeninou hlavičky radia typu II. a III. podľa Masona [5]. Až v 78 prípadoch postupovali v liečbe konzervatívne, v 19 prípadoch primárne resekovali hlavičku radia. Dodatočne, pre bolesť, vykonali resekciu ešte u ďalších 9 pacientov. Hodnotenie, ktoré robili v priemere po 19 rokoch od úrazu, ukázalo veľmi podobné výsledky ako v našom súbore. Zaznamenali však výraznú tendenciu ku vzniku predčasnej artrózy až v 76 % prípadov, oproti 16 % na druhom, neporanenom lakti. Naša štúdia sa však v tomto parametri s danou prácou nemôže porov-návať pre podstatne kratší odstup od operácie (v priemere len 2,5 roka).

Porovnateľná čo do výsledkov je aj štúdia Ashwooda a spol., ktorí hodnotili 16 pacientov so zlomeninou hlavičky radia III. typu podľa Masona [1]. K liečbe ale použili primárne titanovú náhradu hlavičky. Pacientov kontrolovali v podobnom odstupe od operácie ako my (v priemere 2,8 roka). Výborný a dobrý výsledok dosiahli v 81,25 % pacientov.

Experimentálna štúdia Beingessnera a spol. na 8 kadaveróznych lakťoch potvrdila dôležitosť ligamentóznych štruktúr [2]. Simulovali a hodnotili situácie so zachovalou hlavičkou radia, resekovanou hlavičkou a resekovanou hlavičkou, ale nahradenou implantátom pri zachovaní kolaterálnych väzov, aj pri ich prerušení. Obraz stability a dobrej funkcie bol jasne lepší pri intaktných, alebo rekonštruovaných väzoch.

K podobným výsledkom ako sme dospeli v našom materiáli sa dopracovali aj Ikeda a Oka, ktorí hodnotili 15 pacientov so včasnou resekciou hlavičky radia po jej fraktúre a zaznamenali len nepatrné obmedzenie flexie, extenzie, pronácie a supinácie, ako aj oslabenie stisku ruky [7]. Nepotvrdili sa hypotézy niektorých autorov [12, 13, 15], ktorí videli v odstrá-není hlavičky radia nebezpečie proximálneho posunu radia. Zistili, že pokiaľ nie je porušené distálne radioulnárne spojenie, tak proximalizácia nehrozí.

Je potrebné sa zmieniť aj o možnosti využitia artroskopie. Má síce svoje riziká (malý priestor, zložitá morfológia, ťažšia orientácia, ohrozenie neurálnych a cievnych štruktúr), a hoci sme ju u našich pacientov v tejto indikácií nepoužili, súhlasíme s tým, že ako v akútnej fáze s hemartrosom, tak aj v poúrazovom období, má svoje uplatnenie [8]. Ako uvádzajú niektorí autori, využili túto modernú a miniinvazívnu metódu aj pri zlomeninách hlavičky radia [9]. Sme toho názoru, že artroskopia má svoje opodstatnenie hlavne pri hemartróze po luxáciach lakťa, kde ale zostáva lakeť po repozícií stabilným. V prípadoch instability lakťa sa skôr prikláňame k otvorenej reví-zií. V neskoršom období po traumách, už s obrazom sekundárnej artrózy možno artroskopiu využiť za účelom toalety kĺbu, shavingu, koblácie, prípadne synovialektómie.

Vzhľadom na krátku dobu sledovania našej skupiny pacientov nám neprináleží, aby sme sa vyjadrovali k otázke predčasnej posttraumatickej artrózy lakťa. Až 5násobne vyššiu prevalenciu k artróze zaznamenali Herbertsson a spol. u skupiny prevažne konzervatívne liečených zlomenín hlavičky radia [6]. Pacientov však kontrolovali v priemere po 19 rokoch od úrazu. Či k takémuto javu dôjde aj v našom súbore pacientov, kde bola orientácia liečby skôr chirurgická, bude predmetom ďalšieho dlhodobého sledovania.

Záver

Na základe vlastných skúseností, ale aj podľa pestrých literárnych údajov možno konštatovať, že univerzálny „recept“, ako optimálne postupovať pri zlomeninách hlavičky radia, neexistuje. Ako ukázali výsledky našej štúdie, ktorá stojí na jednom póle sprektra terapeutických postupov a jej porovnanie s protipólom vyslovene konzervatívneho zamerania, efekt oboch bol približne na rovnakej úrovni. Núka sa teda otázka, či je zmysluplné podstupovať riziká, ktoré každá operácia so sebou nesie, keď sa k rovnakému výsledku môžeme dopracovať aj možno jednoduchším a zrejme aj menej rizikovým spôsobom? Zastávame názor, že súčasné široké spektrum možností použitia fixácie či už kovovými, alebo aj vstrebateľnými materiálmi, má v sebe tú výhodu, že dovoľuje redukovať imobilizáciu kĺbu, zahájiť skorú funkčnú liečbu a tým eliminovať riziko obmedzenia rozsahu pohybu lakťa, ktorý je pre bežný život pacienta dôležitý.

Doc. MUDr. Jozef Masár, Ph.D.

H. Meličkocej 18

036 01 Martin, Slovensko

masar@jfmed.uniba.sk