Přečetli jsme za vás

NOGER, M., BERLI, M.C., FASEL, J.H.D., HOFFMEYER, P.J.

The risk of injury to neurovascular structures from distal locking screws of the Unreamed Humeral Nail (UHN): a cadaveric study. (Riziko poranění neurovaskulárních struktur distálním jistícím čepem u nepředvrtaného humorálního hřebu (UHN): studie na kadaveru).

Injury, Int. Care Injured. 2007, vol. 38, č. 8, s. 954–957.

Zajištění humerálního hřebu čepem výrazně zvyšuje stabilitu konstrukce. Velké neurovaskulární struktury, koncentrované v oblasti distálního konce humeru, mohou být poraněny distálními jistícími čepy. Cílem této studie je stanovení anatomických vztahů mezi různými nervově cévními strukturami a dráhou distálních jistících čepů UHN.

Materiál a metoda: Do humerů 10 zemřelých byl antegrádně zaveden standardní UHN Synthes velikosti 7,5 mm x 295 mm. Vzdálenost distálního konce hřebu od fossa olecrani byla 20 mm. Poté byly pod rtg kontrolou vyvrtány tři kanály pro distální jistící čepy. Proximální a distální byl orientován v zadopředním směru, prostřední lateromediálně. Hřeb byl pak odstraněn a do kanálů pro čepy byly zavedeny polyetylenové tyčinky o průměru 4 mm. Paže byla zmrazena a podél polyetylenových tyčinek byly provedeny tři příčné řezy.

Výsledky: Největší riziko poranění bylo při zavádění středního čepu. Průměrná vzdálenost střední tyčinky od n. radialis byla 3,6 mm (0–8 mm) a u tří z 10 končetin byl nalezen přímý kontakt tyčinky s n. radialis. Nerv nebyl nikdy v kontaktu s proximální nebo distální tyčinkou a průměrná vzdálenost byla 6,9 mm (4–10 mm) resp. 7,1 mm (2–13 mm). Inzercí v zadopředním směru nebyl ohrožen ani n. medianus, n. ulnaris nebo a .brachialis. Naopak prostřední lateromediální inzerce ohrožovala nejen n. radialis, ale i n. ulnaris vzdálený průměrně 3,3 mm (0–12 mm), n. medianus vzdálený průměrně 5,7 mm (0–16 mm) a a.brachialis vzdálenou průměrně 8,4 mm (2–21 mm). N. ulnaris byl v přímém kontaktu s kanálem šroubu u tří z 10 končetin.

Diskuze: Několik anatomických studií ukázalo, že proximální jistící čepy mohou poškodit n. axillaris. Ukazuje se, že podobné riziko může hrozit i u distálního jištění. Tato studie dokázala, že největší nebezpečí je při zavádění čepu z laterální strany mediálně, protože u tří z deseti končetin byl n. radialis v přímém kontaktu s vyvrtaným kanálem. Druhotné parézy n. radialis udávané až u 3,9 % nemocných mohou být zaviněny nejen manipulací s fragmenty, jak popisuje Blum a Rommens, ale i zaváděním distálních jistících čepů.

Závěr: Jištění čepy zavedenými lateromediálně by se nemělo používat. Tam, kde je to absolutně nutné, například u zlomenin v blízkosti přechodu diafýzy do metafýzy, by mělo být zavádění provedeno pod přímou vizuální kontrolou n. radialis. Totéž platí i při odstraňování implantátů.

LENCHAN, B., CALLENDER, O., McINTRYRE, M. et al.

Heely injuries: A new epidemic warranting a government health warning! (Úrazy způsobené obuví Heely: nová epidemie opravňující vládu k ochraně zdraví).

Injury, Int. J. Care Injured 2007, vol. 38, č. 8, s. 923–925.

Obuv „Heely“ je nová móda, která se objevuje v USA v roce 2000. Tyto „jediné boty s odmontovatelným kolečkem na podrážce“, původně prodávané bruslařům a jezdcům na skateboardu, byly akceptovány dětmi jako normální obuv. Vloží-li se do boty kolečko a váha těla se přenese na patu, může při zahájení běhu dojít k nečekanému pádu s vážným poraněním. Přes doporučení užívat současně s obuví i helmu, chrániče zápěstí, loktů a kolen, pokládají dospělí i děti riziko za nepodstatné. Autoři článku se setkali s několika vážnými úrazy po rozšíření této obuvi do Irska.

Od dubna do června 2006 bylo prospektivně zaznamenáno 39 poraněných uživatelů obuvi Heely, kteří byli zařazeni do této studie. Jednalo se o 31 dívek a 8 chlapců ve věku 7–13 let (průměr 9,1 let). Na ulici bylo zraněno 26 uživatelů, čtyři uvnitř domu, šest na dvoře za domem, tři na hřišti. Žádné dítě v době úrazu nemělo doporučené chrániče, dvě třetiny se poranily pod dohledem rodičů. Zlomeniny na horní končetině mělo 28 dětí, z toho 26krát na nedominantní ruce. Dva nemocní měli zlomeninu dolní končetiny, jeden vážné poranění hlavy. Osm dětí utrpělo vážnější poranění měkkých tkání. Osm ze 39 poraněných bylo hospitalizováno, 6krát byla prove-dena repozice zlomeniny v celkové anestézii (5x zlomenina zápěstí, 1x diafýzy tibie), jednou explorace a sutura rány na koleni. U nemocné s úrazem hlavy byla provedena kraniotomie pro epidurální hematom. Všichni se zhojili bez komplikací a následků.

Diskuze: V literatuře existuje jen jedna zpráva o „heeling“. Popisuje většinu zlomenin rovněž na horní končetině, ale pouze 10 % poraněných vyžadovalo hospitalizaci na rozdíl od 20,5 % v této studii. Žádný z poraněných se nepokládal za zkušeného, všichni byli pouze rekreačními uživateli této obuvi. Nejvážnějším úrazem v tomto souboru poraněných bylo zranění 13leté dívky. CT prokázalo frakturu na levé straně lebky s epidurálním hematomem. Zhojení proběhlo bez následků. Přes malý počet nemocných v tomto souboru je třeba upozornit na nebezpečí vážných poranění při užívání obuvi Heely. Obecné mínění, které toto nebezpečí podceňuje, je nesprávné a uživatelé obuvi by měli užívat doporučené chrániče. (Poznámka referenta: podobná obuv je již dostupná na trhu i v naší republice).

McLEAN, C., ADLINGTON, H., HOUSHIAN, S.:

Paediatric forearm refractures with retained plates managed with flexible intramedullary nailes. (Refraktury dětského předloktí při ponechané dlaze, léčené flexibilními intramedulárními hřeby).

Injury, Int. J. Care Injured 2007, vol. 38, č. 8, s. 926–930.

Práce pojednává o refrakturách předloktí u čtyř dětí ve věku 9–13 let, původně ošetřených na jiném pracovišti dlahovou osteosyntézou. K refraktuře došlo za 1–3 roky po primární zlomenině; dvakrát v kanálu proximálního šroubu, jednou v kanálu distálního šroubu a jednou se jednalo o refrakturu na dvou místech, s vylomením kostního segmentu. U všech dětí byly původní implantáty odstraněny a poté provedena stabilizace jedním intramedulárním elastickým hřebem. Vždy došlo ke zhojení zlomeniny bez komplikací. Hřeb byl za 6 měsíců odstraněn.

Diskuze: Refraktura předloktí vznikla u všech dětí po osteosyntéze dlahou. Léčení těchto refraktur je v literatuře věnována poměrně malá pozornost. Podle různých autorů je počet refraktur v závislosti na primárním léčení udáván v rozmezí 1–21 %. Nebezpečí refraktur po konzervativním léčení je větší u zlomenin v diafýze, při imobilizaci kratší než 6 týdnů, dále v prvních 16 týdnech po sejmutí sádry, při neúplném zhojení, a u subperiostálních zlomenin a opakovaném úrazu v místě původní fraktury.

Nebezpečí refraktury existuje i po vnitřní fixaci. Po odstranění dlahy je rizikovým faktorem stupeň původní dislokace, předčasné odstranění a fyzikální vlastnosti použité dlahy, neúplné zhojení a nedostatečná ochrana po operaci otevřených zlomenin. Na vznik eventuální refraktury má vliv i typ použité dlahy. Po odstranění semitubulární dlahy dochází k refrakturám u 6,6 % nemocných, po dynamické kompresní dlaze malého instrumentária u 5,6 % a po úzké dynamické kompresní dlaze velkého instrumentaria u 21 %. Po odstranění 1/3 tubulární dlahy nebyly refraktury v dostupné literatuře popsány. Incidence refraktur dětského předloktí u ponechaných implantátů není uvedena. Problém, zda u dětí odstraňovat dlahy nebo ne, zůstává stále otevřený. Jako argument pro jejich odstranění je uváděno potenciální riziko vlivu kovů a komplexů jejich koroze na tkáň a možnost pozdní refraktury u ponechané dlahy. Proti odstranění naopak svědčí možné pooperační komplikace, které mohou postihnout až 42 % pacientů, možnost neúplného odstranění, refraktury a nutnost dlouhodobého šetření horní končetiny pro extrakci dlahy.

Léčení refraktur dětského předloktí je ovlivněno primárním ošetřením. Může být provedena zavřená repozice a fixace sádrou nebo operace. Autoři této studie zvolili odstranění původních implantátů s následnou intramedulární fixací. Použít tuto techniku dovolila také skutečnost, že u všech dětí byla zlomena pouze jedna kost předloktí.

Odstranění nitrodřeňových implantátů po zhojení refraktury sice představuje třetí operaci, která však většinou nevyžaduje hospitalizaci, může být provedena snadno a bez zásahu do místa zlomeniny.

pm