Prospektivní srovnání zobrazovacích vyšetření RTG, UZ a CT artrografie s artroskopií při detekci ruptury rotátorové manžety

Souhrn

Autoři porovnávají výtěžnosti jednotlivých zobrazovacích (Rtg, UZ, CT artrografie) metod při vyšetření ruptury rotátorové manžety.

Soubor a metoda:
Dvacet pacientů - s průměrným věkem 46,1 roků - vyhledalo odbornou pomoc pro bolest ramenního kloubu. Tito pacienti byli v průběhu 10 měsíců vyšetřeni neinvazivními vyšetřovacími metodami (rentgenem, ultrazvukem) a CT artrografií. Následně byla u všech pacientů provedena artroskopie postiženého ramenního kloubu.

Výsledky:
Při srovnání s artroskopií jako zlatým standardem, CT artrografie a UZ demonstrovaly relativně vysokou schopnost detekovat ruptury rotátorové manžety. Rentgen vykazoval senzitivitu 33,3 %, specificitu 100 %, negativní prediktivní hodnotu 33,3 %, zatímco ultrazvuk senzitivitu 86 %, specificitu 80 %, a CT-artrografie senzitivitu 93,3 %, specificitu 80,0 %, pozitivní prediktivní hodnotu 93,3 % a negativní prediktivní hodnotu 80,0 %. Pro hodnocení shody testů s artroskopií byl vypočten a testován Cohenův koeficient kappa. Ten je významný pro UZ (p=0.005), CT artrografii(p<0,001), koeficient pro rtg není významný.

Závěr:
UZ a CT– artrografie se prokázaly být hodnotné metody při diagnostice ruptury rotátorové manžety; tyto techniky mohou být úspěšně používány. Byly použity úspěšně u lidí s akutní a chronickou bolestí ramenního kloubu. Zahraniční retrospektivní studie malého souboru pacientů měly při diagnostice onemocnění ramenního kloubu srovnatelné výsledky.

Klíčová slova:
rameno, rotátorová manžeta, ultrasonografie, CT – artrografie, rtg.

Úvod

Rotátorová manžeta (RM) je muskulotendinozní komplex tvořený m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis upínající se na tuberculum maius et minus humeri. Kromě stabilizace ramenního kloubu se zúčastňuje abdukce (m. supraspinatus), zevní rotace (m. infraspinatus a m. teres minor) a vnitřní rotace (m. subscapularis) paže. Potíže související s RM jsou způsobené dege-nerativními změnami nebo traumaty. Jedná se o parciální nebo totální rupturu RM.

Ruptura rotátorové manžety s výjimkou sportovců zřídkakdy vzniká u jedince ve věku nižším než 40 let. Mechanismem poranění u traumat bývají pády na nataženou končetinu nebo zvedání těžkých předmětů.

Skutečný výskyt ruptury rotátorové manžety je zatím neznámý, přesto anatomické studie na kadaverech ukázaly, že se vyskytují u 30 % až 50 % pacientů, zvlášť u lidí starších 70 let [4, 5, 13]. Nejčastěji dochází k ruptuře společné šlachy m. supraspinatus a m. infraspinatus, která vede ke ztrátě aktivní zevní rotace, proximální migraci hlavice humeru se snížením akromioklavikulární vzdálenosti, tím k impingement syndromu a bolesti při pohybu [5, 6].

Pacienti s dlouhodobými potížemi s neznámou etiologií většinou nejeví známky poranění, udávají chronickou, progredující bolest lokalizovanou v oblasti deltového svalu, v některých případech doprovázenou distální propagací s omezenou schopností či neschopností abdukovat nebo flektovat ramenní kloub. Parciální ruptura se projevuje podobně jako tendinitida nebo impingement syndrom, kdy rozsah pohybu pro bolest může, ale nemusí být omezený, zatímco u kompletních ruptur je motorika významně omezená.

K úspěšnému léčení těchto stavů je potřebná přesná diagnostika. V současné době se k diagnostice ruptury rotátorové manžety používají kromě fyzikálního vyšetření a klasického rentgenového snímku také ultrasonografie, CT – artrografie a magnetická rezonance (MR).

Některé studie [2, 10, 13] ukazují, že UZ a CT – artrografie jsou při hodnocení ruptury rotátorové manžety hodnotné metody. V české literatuře jsme nenašli práci, která obě tyto diagnostické metody porovnává.

Cílem předkládané studie bylo srovnat výtěžnost rentgenu, ultrasonografie a CT – artrografie při diagnostice ruptury rotátorové manžety. Pro tento účel jsme sledovali soubor dvaceti dospělých pacientů, kteří vyhledali ortopedickou pomoc pro bolest ramenního kloubu.

Materiál a metoda

Dvacet pacientů - 14 mužů a 6 žen s průměrným věkem 46,1 roků (38–60) vyhledalo odbornou pomoc pro nediagnostikovanou bolest ramenního kloubu různé etiologie. Všech 20 pacientů bylo v průběhu 10 měsíců vyšetřeno klinicky, rentgenem, ultrazvukem, CT – artrografíí a následně i artroskopicky.

Standardní prosté RTG snímky v předozadní a Y-projekci (outlet view) byly zhotoveny na přístroji typu General Electrics Compax.

Ultrazvuková vyšetření, provedená multifrekvenční lineární sondou (7 až 9 MHz) ultrazvukového přístroje značky TOSHIBA NEMIO, byla zhodnocena zkušeným lékařem, který neměl přístup ke klinickým ani jiným údajům o pacientovi.

Provedení CT – artrografie přístrojem značky Philips MX DUAL-8000, předcházela instilace 15 ml roztoku neionické kontrastní látky ředěné s mesocainem v poměru 1:1, jehlou 20G z ventrálního nebo dorzálního přístupu za asistence ultrasonografie. Rovněž CT snímky byly zhodnoceny zkušeným lékařem, který neměl přístup k  informacím o pacientovi.

Artroskopie byla provedena standardně za použití přístroje Olympus dvěma zkušenými lékaři, kteří měli v době provedení k dispozici výsledky předchozích vyšetření.

Výsledky RTG, UZ a CT byly hodnoceny jako negativní (málo pravděpodobné) a pozitivní (vysoce pravděpodobné). Statistické vyhodnocení se uskutečnilo pomocí software SPSS v 14 a Epilfo.

Při srovnání s artroskopií jako zlatým standardem byla vypočtena specificita, sensitivita, predikce pozitivního testu a predikce negativního testu jednotlivých diagnostických metod.

Výsledky

Při porovnání výsledků radiografie a artroskopie na souboru 20 pacientů jsme shodný výsledek pozorovali pouze u 7 z nich. Deset pacientů mělo na RTG suspektní nález, který se však artroskopickým vyšetřením nepotvrdil jako pozitivní. Ve 3 případech se na RTG objevilo velké podezření z ruptury manžety, které však nebylo artroskopicky prokázáno.

Srovnání ultrazvukového vyšetření a artroskopie prokázalo shodný výsledek u 15 pacientů. U čtyř pacientů bylo při UZ vysloveno podezření na poškození manžety. U dvou z nich se tento nález při artroskopii potvrdil jako pozitivní, u dalších dvou suspektních případů byl artroskopický nález negativní. Jeden pacient nejevil při UZ žádné známky ruptury rotátorové manžety, avšak při artroskopii byl nález pozitivní.

Výsledky CT – artrografie korelovaly s artroskopickým nálezem v 17 případech. V jednom případě byl popsán negativní nález při CT – artrografii oproti pozitivnímu při artroskopii. U dvou pacientů byl nález při CT popisován jako suspektní, avšak pozitivní výsledek při artroskopii se potvrdil pouze u jednoho z nich.

Rentgen vykazoval senzitivitu 33,3 %, specificitu 100 %, negativní prediktivní hodnotu 33,3 %. Senzitivita ultrazvuku byla 86 % a specificita 80 %. CT artrografie měla senzitivitu 93,3 % a specificitu 80,0 %, pozitivní prediktivní hodnotu 93,3 % a negativní prediktivní hodnotu 80,0 %.

Shoda testů s artroskopií byla vypočtena a testována pomocí Cohenova koeficientu kappa. Statistická významnost je pro UZ (p=0.005), CT – artrografii (p<0,001), pro RTG nebyla nalezena statisticky významná shoda.

V tab. 1 jsou výsledky jednotlivých vyšetření u 20 sledovaných pacientů s klinickým podezřením na rupturu rotátorové manžety a výsledek artroskopie, který toto podezření potvrdil nebo vyvrátil. U všech vyšetření je výsledek buď pozitivní, negativní nebo suspektní. Suspektní je v následném klinickém uvažování brán jako pozitivní, ale s větší mírou nejistoty výsledku. Tento nález byl proto pro další statistické zpracování (tab. 2) brán jako pozitivní.

Tabulka 2 ukazuje senzitivitu, specificitu a predikce negativního testu pro RTG, UZ a CT– artrografie. Při srovnaní výsledků radiografie s artroskopickým nálezem vyplývá, že CT– artrografie a UZ mají dostatečnou senzitivitu i specificitu pro predikci ruptury rotátorové manžety.

DISKUZE

Ruptura rotátorové manžety je složitá problematika, jejíž léčba vyžaduje přesné diagnostické zobrazovací metody mezi něž počítáme UZ, CT a magnetickou rezonanci (MR).

Vzhledem k tomu, že dostupnost MR je v České republice zatím omezená, byla tato studie zaměřena na dostupnější metody.

CT – artrografie vykazuje výhody nativních RTG snímků a UZ vyšetření, ale je zatížena expozicí RTG záření a možností vzniku infekce nebo alergické reakce při instilaci kontrastní látky. Takové komplikace se v našem souboru nevyskytly.

Velkou výhodou UZ je absence jakéhokoliv pro pacienta škodlivého záření a možnost zobrazení měkkých tkání. Její nevýhodou je nemožnost zobrazení kostních struktur jako u klasického RTG snímku, a dále vznik artefaktů, které vedou ke zkre-slení obrazu v podobě falešně pozitivního nálezu.

Významnou výhodou UZ je nižší cena. Senzitivita UZ a CT – artrografie v této studii byla nižší než je uvedená v  některých předchozích studiích [1, 2], což mohlo být způsobeno obtížnější spoluprací s některými jedinci sledovaného souboru.

Rentgenové vyšetření při diagnostice poškození rotátorové manžety vykazuje ze všech použitých metod nejmenší výtěžnost, přesto pro svoji jednoduchost a dostupnost má svoje nenahraditelné místo v algoritmu vyšetřování ramena, zejména při posuzování kostěné části.

Poznatky získané touto prací nám umožňují správně rozhodnout o postupu léčby, bereme-li v úvahu skutečnost, že  obdobné symptomy, jako u ruptur rotátorové manžety, se manifestují u tendinitidy a kalcifikace rotátorové manžety.

Algické reakce s omezením motoriky ramenního kloubu se mohou objevit i u jiných stavů, jako je impingement syndrom, degenerativní změny akromioklavikulárního nebo glenohumerálního skloubení, fraktury klavikuly, skapuly a proximálního humeru, dále u adhezivní capsulitis, tendinitis bicepsu, ruptury dlouhé hlavy bicepsu, maligních tumorů postihujících oblasti kolem ramenního kloubu anebo potíže cervikální páteře.

Jak jsme uvedli výše, v našem souboru se vyskytly případy negativních nebo suspektních nálezů (na UZ a CT – artrografii), které byly posléze na artroskopii shledány negativními.

Zdravotní potíže u těchto pacientů byly způsobeny jinými klinickými jednotkami, jako adhezivní capsulitis, tendinitis nebo kalcifikace rotátorové manžety, impingement syndrom, artróza glenohumerálního nebo akromioklavikulárního kloubu, které byly standardně ošetřeny.

Závěr

Tato studie ukazuje vysoký stupeň shody diagnostické schopnosti UZ a CT – artrografie při detekovaní ruptury rotátorové manžety. Téměř srovnatelné diagnostické schopnosti s artroskopií a příznivá cena naznačují, že CT a UZ mohou být použité s velkou jistotou jako metody volby.

MUDr. J. DeCordeiro

Email: Joedecordeiro@gmailcom