Přečetli jsme za Vás

STARR, A.

Posttraumatic stress disorder after orthopedic trauma (Poúrazová stresová porucha po ortopedickém traumatu).

AO Dialogue. 2006, 3, 19–21.

Léčení zlomenin obvykle přináší uspokojení, ale někteří nemocní se přes příznivý rtg a klinický nález cítí špatně. Všichni chirurgové, kteří léčí nemocné se zlomeninami, mají frustrující zkušenost s pacienty, kteří se přes zhojení zlomeniny a fyziologickou pohyblivost kloubů nechtějí vrátit do práce. Svádí se to občas na lenost a problémem může být i simulace. U některých nemocných však může být příčina nechuti nastoupit do zaměstnání odlišná.

Začali jsme tento problém zkoumat u našich pacientů jednoduchým dotazem - co je trápí? Odpovědi byly překvapivé. Místo stížností na bolesti, které jsme očekávali, jsme se dověděli o vzpomínkách na to, co se stalo a o nočním děsu. Tyto potíže neměly žádný vztah k repozici zlomeniny, rozsahu pohybů ani k velikosti incize. Zdálo se, že naši nemocní utrpěli psychickou poruchu.

Psychické reakce na traumatizující příhody byly známé již v době antiky. Herodotus popsal sparťanské vojáky, naplněné hrůzou z návratu do bitvy a stará poéma z Blízkého Východu líčí hrůzu obyvatel poté, co město Ur bylo dobyto Elamity a Suméry. Takový strach a noční děs však nemusí souviset jen s bitvami. Samuel Pepys, Angličan žijící v Londýně v 17. století, ve svém deníku popisuje psychické potíže poté, co přežil velký požár v roce 1666.

Literatura o poúrazové stresové poruše je obsáhlá a většina současných studií udává její incidenci v rozmezí 2–42 %. Nenalezli jsme však žádnou studii, zkoumající výskyt poúrazové stresové poruchy u pacientů, kteří utrpěli výhradně ortopedické trauma. Abychom zjistili incidenci poúrazové stresové poruchy u těchto nemocných, použili jsme dotazník vytvořený psychology z George State University. Na otázky dotazníku odpovědělo 96 % oslovených. O spolupráci jsme požádali také ortopedické traumatology z Denveru (Denver Health Medical Center), kteří nám dali k dispozici svůj soubor nemocných. Pro studii jsme tak získali skupinu 591 pacientů.

Průměrný věk v souboru byl 40 let, většinou se jednalo o muže. Nejčastější příčinou úrazu byl pád, nejčastějším poraněním byla zlomenina tibie. Průměrná hodnota ISS byla 8. Překvapující byl nález, že 51 % nemocných splňovalo kritéria pro poúrazovou stresovou poruchu. Výsledky byly podobné v obou zúčastněných traumacentrech. Zkoumali jsme traumatické a demografické faktory, které by mohly předvídat pozdější rozvoj poúrazové stresové poruchy. Ačkoliv nemocní s poúrazovou stresovou poru-chou měli významně vyšší ISS (p=0,04) a delší dobu od zranění než nemocní bez stresové poruchy, žádný z těchto ukazatelů nedokázal rozlišit nemocné s po-úrazovou stresovou poruchou a bez ní. Zjistili jsme však, že pozitivní odpověď na otázku, zda byly emocionální problémy způsobené úrazem větší než potíže tělesné, byla významně spojená s přítomností poúrazové stresové poruchy (p<0.0001).

Když ortopedický chirurg slyší o těchto nálezech, řekne: „Dobře, ale co s tím mohu dělat?“ Odborná příprava chirurgů je zaměřena na mechanickou stránku léčení zlomenin a poraněných. Léčení psychických následků úrazů je však věnována jen malá nebo vůbec žádná pozornost. Je tendence tyto potíže ignorovat. Podle našich zkušeností jsou dva hlavní důvody, proč by ortopedický chirurg měl zaměřit pozornost na poúrazovou stresovou poruchu. Za prvé proto, že tato porucha má závažný negativní efekt na výsledek léčby.

Léčení psychického stavu je důležitou součástí terapie, vedoucí k zotavení. Nesmíme léčit sami, nejsme k tomu vyškoleni. Nemocné, kteří takovou péči potřebují, bychom měli odeslat k profesionálům. Za druhé: zdá se, že tento stav má zásadní vliv na pacientovo posuzování výsledků. Bylo zjištěno, že psychologické faktory hrají úlohu při pacientově vnímání fyzických symptomů. Zatzick a spol. zjistili, že jeden rok po úrazu byla poúrazová stresová porucha nejsilnějším prognostickým faktorem nepříznivého výsledku, dokonce silnějším než závažnost vlastního úrazu.

Výzkum psychologických důsledků ortopedických traumat se rozšiřuje a mnoho kliniků si toto onemocnění uvědomuje víc než kdykoliv předtím. Tento trend by měl vést k lepším výsledků u našich pacientů.

DYER, G.S.M., VRAHAS, M.S.

Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture (Přehled patofyziologie a akutního ošetření krvácení u zlomeniny pánve).

Injury, Int. J. Care Injured. 2006, 37, 602–613.

Mortalita u zlomenin pánve dramaticky poklesla po zavedení metod ovlivňujících krvácení. Přesto stále asi 10 % pacientů s tímto poraněním umírá. Ačkoliv jsou vysokoenergetické zlomeniny pánve často spojeny s dalšími těžkými traumaty, někteří nemocní by mohli být zachráněni, pokud by bylo možno efektivně ovlivnit krvácení. Při léčení zlomenin pánve jsou dva zásadní problémy: co krvácí a jaký je nejlepší způsob k zastavení krevní ztráty.

Zdroje krvácení

Ke krevní ztrátě u zlomenin pánve přispívá značnou měrou arteriální krvácení. Agolini a spol. publikovali soubor 806 nemocných se zlomeninami pánve, z nichž u 35 byla provedena arteriografie. Z toho 15krát byla indikována embolizace (1,9 %), která zastavila úspěšné krvácení. Mnoho autorů pokládá za příčinu vykrvácení u zlomenin pánve krvácení venózní. Určit podíl venózního a arteriálního krvácení je obtížné, a protože embolizace arterií nevede vždy k zástavě krvácení, je pravděpodobný jiný zdroj. Huittinen a Slatis pitvali 27 osob, které při zlom-nině pánve zemřely na vykrvácení. Provedli rtg a kontrastní angiografické vyšetření a preparovali pánevní struktury. Kontrastní prosakování zjistili v blízkosti zadního pánevního segmentu u 23 ze 27 mrtvol. Krvácení bylo 17krát na jedné straně, 6krát oboustranně a 25krát bylo prosakování pozorováno na více než dvou místech. Z uvedené studie vyplynuly tyto závěry:

• kostní a cévní poranění je vždy větší, než by bylo možno usoudit z konvenčního rtg vyšetření,
• velkým zdrojem krvácení bylo os sacrum, a to dokonce i u „malých“ zlomenin,
• identifikace roztržené velké tepny byla možná jen u tří ze 17 vzorků.

Autoři soudí, že přesná repozice dislokovaných zlomenin pánve je lepší než podvaz hypogastrických tepen. Ačkoliv může být kost potenciálním zdrojem krvácení, zdá se nepravděpodobné, že je zdrojem tak důležitým, jak je v této studii uvedeno. Časté je například krvácení při nestabilním roztržení SI skloubení i bez zlomeniny a naopak zlomeniny acetabula jen vzácně vyvolávají významnou krevní ztrátu.

Odpovídá typ zlomeniny krevní ztrátě?

Dalal a spol. retrospektivně vyhodnotil data 343 mnohočetně poraněných a pokusil se nalézt souvislost mezi poraněním pánve a celkovou mortalitou a morbiditou. Etiologicky byly zaznamenány 4 hlavní mechanizmy: předozadní (AP) komprese, laterální komprese, vertikální střih a kombinované násilí. Komprese byly rozděleny do skupin 1.– 3. podle stupně nestability (1. st. = stabilní, 2. st. = částečně nestabilní, 3. st. = zcela nestabilní). Cévní poranění v pánvi bylo zjištěno u AP komprese 3. stupně v 52 %, u laterální komprese 3. stupně v 60 % a u vertikálního střihu ve 40 %. Jinými slovy: všechna nestabilní poranění pánve vedou ke krvácení.

Podobnou otázku – zda lze podle typu zlomeniny předvídat arteriální krvácení – si položil v roce 2000 na Novém Zélandě Hamill a spol. Ve své studii posoudili během 4 let 364 zlomenin a vybrali nemocné, kteří potřebovali 6 nebo více TU krve za 24 hodin, a přihlíželi k provedení angioembolizace. Zjistili, že 44 % nemocných, u kterých byla indikována embolizace, mělo roztržení velkých pánevních ligament, zatímco jen 18,4 % poraněných, kteří embolizaci nepotřebovali, mělo podobný typ zlomeniny. Tedy: krvácení u zlomenin pánve je pravděpo-dobnější tam, kde lze předpokládat roztržení velkých pánevních vazů. Samotný typ zlomeniny nebezpečí krvácení nepředvídá.

V odborné literatuře se setkáme s popisem různých metod, používaných při léčbě zlomenin pánve s krvácením, ale není koncensus, který z níže uvede-ných postupů je nejvhodnější.

Angiografická embolizace

Je součástí standardního ošetření zlomenin pánve asi 20 let. Bassam a spol., 1998 srovnali efekt embolizace a zevní fixace na krvácení u závažných zlo-menin pánve. U nemocných s přední nestabilitou byla urgentně provedena zevní fixace, u zadní nestability byla provedena urgentní angioembolizace. V obou skupinách byla stejná spotřeba krevních derivátů (2 TU), ale ve skupině se zevní fixací byl větší počet komplikací. Tři nemocní se zevní fixací měli hematomy na hýždích a stehnech. Ve skupině embolizovaných pacientů hematom na hýždi ne-vznikl. Autoři soudí, že důležitým zdrojem krvácení je a. glutealis superf. nebo její větve.

Zevní metoda nebo jiná metoda zevní stabilizace

Podle několika studií snižuje zevní stabilizace mortalitu a omezuje vznik šoku. Riemer a spol. 1993 ukázali, že po včasně provedené zevní fixaci klesla mortalita z 26 % na 6 %. Zevní fixace zmenšuje prostor pro krevní ztrátu. Grimm a spol. 1998 však ukázali, že prostor pro krevní ztráty je mnohem větší než pánevní dutina. Na konzervovaných tělech podávali do oblasti pánve tekutinu katetrizovanou femorální žilou a měřili uvnitř pánve tlak za anatomických podmínek a po přerušení pánevního kruhu. Zatímco u intaktní pánve bylo ke zvýšení tlaku na 50mmHg zapotřebí 8 l tekutiny, u roztrženého pánevního kruhu toto zvýšení nenastalo ani po podání 20 l tekutiny. Po aplikaci zevního fixátoru se tlak uvnitř pánve zvýšil pouze nevýznamně. Preparace ukázala, že tekutina nebyla deponována jen v pánvi, ale i v retroperitoneu. Při roztržení pánevního dna uniká i na stehna. Po roztržení pánevního kruhu tekutina uniká do volných prostor, schopných deponovat celé krevní volum, aniž by bylo dosaženo cévní autotamponády tlakem. Výhodou zevní fixace je stabilizace fragmentů, které tak mohou být snáze pokryty krevní sraženinou. Bylo však dokázáno, že zevní fixace málo přispívá ke stabilizaci zadního pánevního segmentu. Tento poznatek vedl k vyvinutí Ganzovy svorky. Někteří pracovníci traumatologic-kých center obhajují i jiné techniky pro stabilizaci, například stažení pánve na úrovni trochanterů prostěradlem. Tento postup je rychlý a bez rizika. Bandáž však nesmí být ponechána příliš dlouho pro nebezpečí kožních dekubitů.

Pánevní tamponáda (packing)

Je obhajována německými a švýcarskými traumatology, je však málo literárních údajů, které by efektivnost této metody zhodnotily. Chirurgové v USA jsou k této metodě rezervovaní. První pokusy byly neúspěšné a od těch dob je obecná zásada nikdy neotvírat krvácející pánev. Před tamponádou je třeba pánev stabilizovat, aby byla zajištěna pevná stěna. Packing je standardní technika. Je efektivní tam, kde ani zevní fixace ani embolizace krvácení nezastavily. Nelze ji však doporučit jako prvořadou intervenci.

Bohužel, zatím neexistuje žádný obecně přijatý protokol k léčbě pánevního krvácení. Zásadní je hemodynamická resuscitace. V USA platí dva hlavní postupy, u obou je prvním opatřením resuscitace. Poté se provádí buď angiografie nebo stabilizace pomocí zevního fixátoru. Je-li prvním řešením angiografie, pak v případě jejího selhání nastupuje stabilizace pánve. Pokud je stabilizace zvolena jako první, pak při selhání poraněný podstoupí angiografii. Autory doporučený postup:

1. Angiografie
2. Otevřená stabilizace a packing

Mnoho, pokud ne většina krvácení u zlomenin pánve se zastaví jen pomocí resuscitace.

Pokyny pro budoucnost

Některá evropská traumacentra (Curich, Hannover) nevolí jako primární intervenci angiografickou embolizaci ani zevní fixaci, ale přiklání se k packingu. Vycházejí ze zkušeností, že se jedná převážně o venózní krvácení. Pánev je současně stabilizována vnitřní nebo zevní fixací. V roce 1994 referovala hannoverská skupina o 1899 pacientech z období 1972–1993. Z tohoto počtu poraněných splňovalo kritéria komplexního pánevního traumatu (tj. zlomenina pánevního kruhu plus extra- nebo intrapelvického poranění měkkých tkání) 200 osob. Pokud se krvácení nezastavilo, provedli packing, který byl odstraněn nebo vyměněn za 48 hodin při definitiv-ním ošetření. Packing je preferován před embolizací. Na základě těchto zkušeností postupně klesala u těžkých poranění pánve mortalita.

1972–1978 = 56,4 %,

1979–1984 = 42,4 %,

1985–1993 = 29,5 %.

Je však třeba lépe definovat nemocné, u kterých krvácení pokračuje. Na perzistující krvácení u těchto traumat může přes odpovídající oběhovou resuscitaci poukazovat narůstající deficit bazí.

pm