ZPRÁVA z AO Foot and Ankle Advanced Course
Praha, 22.–25. 5. 2007

Ve dnech 22. až 25. května 2007 se v Praze konal AO Advanced Foot and Ankle kurz určený především pro zájemce ze střední Evropy. Přihlásili se však i lékaři ze Skandinávie, Pobaltských republik, Holandska, Portugalska a Irska. Nejvíce byla zastoupena Česká republika a Polsko. Jednacím jazykem kurzu byla pouze angličtina a kapacita naplněného kurzu byla 48 účastníků.

Akce konající se v prostorách hotelu Diplomat byla naprosto výjimečná složením přednášejících. Málokdo by si ještě před několika lety dokázal představit, že by se v Praze mohli společně setkat Ted Hansen (USA, Seattle), Roy Sanders (USA, Florida), Hans Zwipp (SRN), Kai Klaue (Švýcarsko), Patrick Cronier (Francie) nebo Roger Atkins (Velká Británie). Všichni jmenovaní se v posledních dvou desetiletích významným způsobem zasloužili o zásadní změnu nejen v ošetřování zlomenin pilonu tibie, hlezna a nohy, ale i o nový pohled na elektivní rekonstrukční výkony v oblasti nohy. Dalšími zahraničními členy fakulty byli prof. Pisani (Itálie), doc. Rammelt (SRN), dr. Amlang (SRN), dr. Magyar (Maďarsko) a dr. Udvarhelyi (Maďarsko). Česká republika byla zastoupena profesorem J. Bartoníčkem, profesorem J. Stinglem, docentem J. Stehlíkem a doktorem M. Kloubem.

Kurz trvající 3 a půl dne byl rozdělen do sedmi částí

1. základy,
2. hlezno a pilon,
3. talus,
4. pata,
5. středonoží a přednoží,
6. šlachy nohy,
7. komplexní traumata nohy.

V pěti praktických cvičení byla nacvičována osteosyntéza zlomenin pilonu tibie, talu, patní kosti, stabilizace luxovaného Lisfrancova kloubu a talokalkaneární korekční déza. Na závěr každého dne probíhaly i diskuse kazustik v menších skupinách posluchačů.

1. Základy

Kurz společně zahájili prof. H. Zwipp jako vedoucí kurzu a za hostitelskou stranu děkan 3. LF UK v Praze doc. Svoboda a prof. Jan Bartoníček. Prof. H. Zwipp ve svém úvodním projevu připomněl nejen historický význam Karlovy univerzity, ale ocenil i zásluhy přítomného prof. Oldřicha Čecha o rozvoj AO učení v České republice.

Standardně vysokou úroveň měla úvodní anatomická přednáška J. Bartoníčka věnovaná anatomii hlezna. Rammelt v přednášce věnované vyšetření distální tibie a hlezna zdůraznil nutnost správně prováděných „držených“ RTG snímků, standardem se stává 3D CT.

2. Pilon tibie a hlezno

V přednášce věnované klasifikacím luxačních zlomenin hlezna shrnul J. Bartoníček dostupné klasifikace. Ani Lauge-Hansenova, ani Danisova-Weberova AO klasifikace nesplňují všechny požadavky klinické praxe. Týká se to především poranění v oblasti mediálního kotníku (zlomeniny versus poranění deltového vazu). Přednášející připomněl práce Pankoviche a Tornetty, kteří upozornili na kombinovanou osteoligamentózní lézi v této oblasti, tj. na zlomeniny předního kolikulu mediálního kotníku a současnou rupturu hluboké porce deltového vazu. Ke změnám tradičních pohledů na klasifikaci luxačních zlomenin hlezna přispěly v posledních letech i CT, MR a akutní artroskopie.

V druhé části přednášky byl diskutován suprasyndesmální šroub. V jeho indikacích i operační technice se neustále chybuje. Úkolem šroubu je stabilizovat distální fibulu v incisuře tibie proti posunu v medio-laterálním, proximo-distálním a antero-posteriorním směru. Indikací suprasyndesmálního šroubu je instabilita fibuly v incisuře po provedené stabilní osteosyntéze. Velkým problémem je dosažení správného postavení fibuly v incisuře u zlomenin Danis-Weber C, zejména u vysokých zlomenin, kde nebyla prováděna osteosyntéza fibuly. Po dosažení správného postavení je nutné fibulu stabilizovat Ki drátem zavedeným těsně nad kloubní štěrbinou paralelně s ní. Tam, kde byla provedena osteosyntéza fibuly, stačí jeden suprasyndesmální šroub zavedený přes tři kortikalis zhruba 2 až 4 cm nad kloubní štěrbinou hlezna. Tam, kde osteosyntéza fibuly nebyla provedena, je lépe použít šrouby dva. Teprve po zavedení suprasyndesmálního šroubu je možné Ki drát odstranit. Šroub je nutné zavést jako vymezovací, nikoli tahový; v současnosti se používají šrouby kortikální o průměru 3,5 mm. U vysokých zlomenin typu C je dobré se o postavení fibuly v incisuře přesvědčit pooperačním CT.

Klasifikacím o osteosyntéze zlomenin pilonu tibie se věnoval Cronier. U zlomenin pilonu je v současnosti nejčastěji používaná AO klasifikace. Z implantátů používaných pro osteosyntézu vyzdvihl LCP „pilon plate“ 3,5 mm výhodnou zejména pro variabilitu jejího použití. Při ošetření zlomenin pilonu je stanÚraz. chir. 15, 2007, č. 3 Úrazová chirurgie dardem „stage protocol“, publikovaný poprvé Höntzchem v roce 1990. První fáze ošetření má za cíl zabránit zkrácení měkkých tkání a stabilizovat zlomeninu v co nejpříznivějším postavení do doby, kdy bude možno provést definitivní ošetření. Stabilizace lze dosáhnout přemosťujícím zevním fixátorem při respektování správného osového, délkového a rotačního postavení. Akutně je možno provést anatomickou repozici a osteosyntézu fibuly, pokud je zlomena. Přístup je však nutno volit s ohledem na pozdější ošetření zlomeniny pilonu. Tvorba vrásek na kůži nohy, nejčastěji v období od 14. do 21. dne po úrazu, je signálem pro provedení osteosyntézy pilonu. Přístup je třeba volit na základě morfologie zlomeniny zjištěné CT vyšetřením.

Zkušenosti s miniinvazivním ošetřením zlomenin pilonu prezentoval M. Kloub. Základním předpokladem pro použití miniinvazivní techniky je detailní CT vyšetření umožňující naplánování přístupu pro repozici zlomeniny. Samostatné tahové šrouby 3,5 nebo 4,0 mm jsou vyhrazeny pro nízkoenergetické spirální nebo šikmé zlomeniny s příznivým průběhem lomných linií. Nepřemosťující zevní fixace populární koncem 90. let a poskytující při dostatečných zkušenostech dobrou alternativu dlahové osteosyntézy, je vzhledem k delší době hojení v současnosti vytlačována LCP implantáty. Určitou alternativou může být nepřemosťující ZF při rozsáhlých poškozeních měkkých tkání nebo u pacientů ve vyšším věku. U vysokoenergetických zlomenin však není v naprosté většině případů adekvátní rekonstrukce kloubní plochy technikou nepřímé repozice možná. Pro většinu těchto zlomenin tak zůstává miniinvazivní metodou volby dvoudobá perkutánní osteosyntéza. Jak ukázal Atkins v roce 2005, probíhá u 90 % těchto zlomenin jedna z hlavních linií v koronární rovině. Optimálními se proto jeví provést osteosyntézu z anterolaterálního přístupu.

Princip šetrného přístupu měkkých tkání zdůraznil následně i Zwipp, který připomenul výhodnost artroskopie v některých situacích.

Sanders shrnul své osobní zkušenosti se „stage protocol“. Incize k provedení osteosyntézy fibuly v akutní fázi by neměla kolidovat s plánovaným přístupem k ošetření distální tibie. Doporučuje tedy raději aplikovat pouze zevní fixátor a čekat, čekat, čekat.... Adekvátní zavřená repozice kloubní plochy tibie není podle něj technicky možná. Pro otevřenou repozici je nejvýhodnější ventrální incize, klíčovou je repozice a adekvátní fixace laterální části pilonu. Při hodnocení výsledků je důležitá dostatečně dlouhá doba sledování, optimálně 5–10 let. U nezhojených nebo v malpozici zhojených zlomenin je vždy lepší zkusit sekundární rekonstrukci. Funkční výsledky se jeví lepší. Závěrem uvedl několik velmi zajímavých případů sekundárních rekonstrukcí.

Ty byly hlavním tématem následující Zwippovy přednášky. Podobně jako v jiných lokalitách, i zde se stále zpřísňuje hodnocení výsledků. Správná repozice fragmentů je základním předpokladem pro dobrý funkční výsledek. Na vlastním souboru 24 sekundárních rekonstrukcí potvrdil názor Sanderse – prioritou snažení u zlomenin pilonu je dosažení co nejlepšího anatomického postavení, v extrémních případech i ze tří přístupů. Pro případy primárně přijaté v menších nemocnicích bez dostatečně zkušenosti doporučil adekvátně naložit zevní fixaci a odeslat do centra.

Část věnovanou sekundárním rekonstrukcím v oblasti hlezna zahájil Zwipp. Při ligamentoplastice tibiofibulární syndesmózy je důležité dosažení anatomického postavení fibuly v incisuře tibie. Toho lze optimálně dosáhnout špičatými repozičními kleštěmi přiloženými hroty na špičku obou kotníků. Teprve potom je provedena tibiofibulární stabilizace. Po výkonu je důležité provedení zátěžových RTG snímků vidlice.

Při artrodézách hlezenného kloubu je podle Klaueho důležitá sekvence jednotlivých kroků – nejprve korigovat osové postavení a až poté provést dézu. Optimální se jeví pro provedení dézy posterolaterální přístup, nezbytnou součástí je subtalární artrolýza. Vhodně načasovaná artrodéza sebou nese ve srovnání s artroplastikou menší procento komplikací. Důležité je její správné technické provedení - reorientace postavení nohy, dostatečně stabilní fixace tří až pěti kortikálními šrouby o průměru 4,5 mm. Někdy přinese artrodéza značné omezení hybnosti.

Jak předvedl Hansen, je možné se u aktivních pacientů s dézou pokusit o zlepšení hybnosti adekvátně provedenou endoprotézou.

Diskuse

Technika naložení zevní fixace jako primárního ošetření zlomenin pilonu – Klaue preferuje talo–tibiální techniku z důvodu šetření subtalárního kloubu, Sanders a Zwipp upřednostňují triangulární tibio-kalkaneo- metatarzální stabilizaci z důvodu dosažení výrazně lepšího anatomického postavení.

3. Talus

Této kosti byl věnován celý den, což ukazuje, jak velký význam je jejím poraněním přikládán.

Po výborně dokumentované anatomické přednášce Bartoníčka rozebral Cronier patomechanizmus zlomenin talu a v současnosti používané klasifikace. Relativně často dochází k asociovaným zlomeninám hlezna a talu, specifickou skupinu tvoří zlomeniny proc. lateralis tali, vzniklé na podkladě zevní rotace nohy. AO klasifikace zlomenin talu dělí zlomeniny podle postižení jednotlivých anatomických segmentů (tělo, krček, hlavice), postižení jednotlivých kloubních ploch a event. dislokace v těchto kloubech. Snaha, co nejpřesněji popsat zlomeninu pomocí čísel a písmen, sebou nese komplikovanost a zejména nesnadnou zapamatovatelnost, což činí klasifikaci pro běžné použití značně nevýhodnou.

Klaue zdůraznil v části věnované jednotlivým typům zlomenin rozdíl mezi mechanizmem vzniku centrálních a periferních zlomenin. Zatímco typickou vlastností centrálních zlomenin je funkční a morfologická inkongruence mezi horním a dolním hlezenným kloubem, periferní zlomeniny vznikají při současné subluxaci nebo luxaci talu. Velký důraz kladl na refixaci nebo extrakci drobných fragmentů. Proc. posterior tali doporučuje fixovat z posteromediálního přístupu. Při RTG diagnostice odlomení proc. lateralis tali jsou výhodné Brodenovy projekce. Jako přístup volby k ošetření těchto zlomenin doporučuje Ollierův anterolaterální přístup.

Problematice centrálních zlomenin talu se věnoval Cronier. Přímý přední přístup sebou nese riziko poškození cévního zásobení hlavice a krčku. Optimální je proto anteromediální přístup s chevronskou osteotomií vnitřního kotníku v kombinaci s posterolaterálním nebo Ollierovým přístupem. Zajímavá je myšlenka šikmé osteotomie fibuly při komplikovaných zlomeninách postihujících laterální stranu trochley talu. Jako červená nit se všemi přednáškami táhlo jedno společné téma – priorita šetření cévního zásobení talu při volbě přístupu a následném provádění osteosyntézy. Každý z přístupů může poškozovat určité cévy. U posteromediálního přístupu je riziko poškození a. canalis tarsi a rr. deltoidei, u anterolaterálního a. sinus tarsi a anteromediálního přístupu hrozí přerušení anastomózy s a. plantaris med. Šrouby by neměly být zaváděny přes canalis tarsi, kde mohou poranit stejnojmennou artérii. Praktické je mít během operace k dispozici sterilní model talu k lepší představivosti při zavádění jednotlivých šroubů. Pro adekvátní repozici jsou často dva současné přístupy nezbytné (zlomeniny krčku talu). Výhodné je použití distraktoru. Součástí výkonu má být i fixace drobných fragmentů ke kalkaneu nebo os cuboideum. Devastovanou přední hranu tibie je vhodné nahradit trikortikálním štěpem odebraným z lopaty kosti kyčelní. Pooperační CT by mělo být samozřejmostí.

Alternativní přístup k řešení zlomenin talu ukázal Atkins. Kombinuje anteromediální a zadní přístup. Anteromediální miniincize slouží zejména k repozici a její kontrole, zatímco z dorzálního přístupu lze po ozřejmení subtalárního kloubu provést osteosyntézu. Výhodu tohoto postupu spatřuje v minimalizaci poškození cévního zásobení talu. U drobných fragmentů doporučuje použití resorbovatelných hřebíčků nebo techniku tzv. „ztracených“ Ki drátů.

Rammelt zdůraznil problémy, ke kterým při poranění talu dochází nejčastěji, tj. přehlédnutí zlomeniny při nedostatečném vyšetření. Následkem je velmi rychlý rozvoj degenerativních změn v přilehlých kloubech, a to i při poměrně malých dislokacích. Dalšími chybami jsou nesprávná léčba, nedostatečná repozice nebo fixace. Podobně jako u distální tibie i zde je indikována sekundární rekonstrukce zejména při perzistujících bolestech provázejících zhojení v malpozici, a to i ve značném odstupu (1 rok) od úrazu. Symptomatická artróza je řešena artrodézou. Problémem jsou tříštivé zlomeniny hlavice a těla talu s následnou nekrózou.

Magyar prezentoval techniku výplně defektů talu vaskularizovaným trikortikálním kostním štěpem z lopaty kosti kyčelní napojeného na a. dorsalis pedis.

Problematiku osteochondrálních lézí rozebral následně i Rammelt. Nejčastěji jde o následky luxačních poranění hlezna, často jsou spojeny s chronickou nestabilitou hlezna. Diagnostika je rentgenologická, na standardních projekcích hlezna je nutné si všímat kapsulárních avulzí i spontánních dislokací. Všechny kostní léze jsou dobře vidět na CT. MRI je vyhrazena hlavně pro diagnostiku lézí typu intraspongiózního „otoku“ nebo hematomu a kostních abrazí. Léčba se liší podle typu léze. U kontuzí většinou vystačíme s krátkodobým odlehčením, pro II. typ (abraze) se doporučuje 6 týdnů klid, u III. a IV. typu je indikována refixace nebo extrakce. Pro fixaci je výhodné použít buď resorbovatelné implantáty např. „ethipin smart nails“, které snižují riziko tvorby sinusů, nebo fibrinové lepidlo. Další možností je vyplnění defektů osteochondrálními autoštěpy.

Magyar připomenul další možnost, mozaikovou plastiku štěpy odebranými z ipsilaterálního distálního femuru. Ta je výhodná při velikosti defektů 1–2,5 cm². Problémem je kolaps talu.

Před indikací náhrady talu je podle Klaueho vždy potřeba pečlivě zhodnotit klinické potíže. Problémem výkonu je zachování integrity přilehlých kloubů. Vždy je vhodnější delší vyčkávání, zejména pokud je přítomno pouze omezení funkce nedoprovázené větší bolestí. Vlastní náhrada je prováděna z kombinovaného antero- a posterolaterálního přístupu. Defekt doporučuje vyplnit pouze spongiózou, klíčové je dosažení správného postavení paty ve 20° zevní rotaci vzhledem k tibii. K zafixování postavení nohy může pomoci tzv. kalkaneofibulární čep – dlouhý šroub zavedený z paty do fibuly. 

V části věnované chronickým problémům a sekundárním procedurám se nejprve Zwipp zabýval akutní a chronickou nestabilitou hlezna, ke které dochází nejčastěji u aktivních sportovců ve věku okolo 20 let. V diagnostice má zásadní postavení technicky správně provedené zátěžové vyšetření hlezna. Akutní nestabilita je velmi vzácně indikovaná k operační léčbě, a to v těchto případech – luxace nohy, těžké hematomy, přítomnost osteochondrálních zlomenin. V letech 1993–1997 bylo v Drážďanech ošetřeno celkem 797 těžkých distorzí hlezna, pouze 7 z nich bylo indikováno k operačnímu řešení.

Chronickou nestabilitu je možno řešit anatomickou rekonstrukcí vazů periosteálním tubulizovaným lalokem z fibuly nebo pomocí štěpu ze šlachy m. peroneus brevis. Zejména s poslední metodou uvádí Zwipp výborné osobní zkušenosti, které potvrzují i multicentrické studie.

Rammelt shrnul izolované artrodézy. Jsou indikovány při klinicky významném zhojení v dislokaci nebo při bolestivých posttraumatických deformitách. Při jejich provádění je nutné řídit se těmito základními pravidly:

1. omezit dézu pouze na postižený kloub,
2. pokud je to možné, šetřit talonavikulární kloub,
3. korigovat podle potřeby délku mediálního nebo a laterálního sloupce.

Diskuse

Zde zazněl z více stran názor, že procento nekróz talu se v poslední době výrazně snižuje. Příčinu vidí většina diskutujících ve zlepšení všech fází léčby – od diagnostiky, přes optimální volbu přístupů až po adekvátní osteosyntézu. Prioritou je optimálně provedená osteosyntéza umožňující co nejčasnější pohyb v přilehlých kloubech s následným zlepšením cirkulace a optimálním hojením zlomeniny. Urgentní postup je na místě pouze ve výjimečných případech ohrožení vitality kůže při luxačních zlomeninách, ostatní poranění mohou počkat. Zlomeniny talu by měly být centralizovány na pracovištích s odpovídajícími zkušenostmi s léčbou těchto poměrně řídkých poranění.

4. Calcaneus

Po obsáhlé, klinicky orientované anatomické přednášce Bartoníčka prezentoval Cronier pohledy na patomechaniku zlomenin patní kosti a přehled klasifikací.

Stehlík předvedl možnosti zavřené repozice a osteosyntézy pomocí perkutánně zavedených Ki drátů. Výhodou metody je zejména minimum závažných komplikací, provedení výkonu není omezeno otokem, zavedením drátů je oblast paty drénována. Nevýhodou je omezení metody pouze pro určité typy zlomenin. Jako nejčastější časnou komplikaci uvedl ztrátu fixace, z pozdních komplikací to byla ve 13 % případů posttraumatická artróza, většinou nebolestivá. Podle autora výhody metody převažují její nevýhody. Zásadní je absence hlubokého infektu.

V následující přednášce shrnul Sanders svůj současný přístup k operační léčbě zlomenin patní kosti. Osteosyntézu je optimální provést do 3 týdnů od úrazu, jakmile se začnou tvořit vrásky na kůži nohy při dorziflexi v hleznu (wrinkle test) podobně jako u pilonu. Sanders provádí osteosyntézu v poloze na boku, z extenzivního laterálního přístupu, kuboidu. Tuberální fragment reponuje pomocí Schanzova šroubu. Laterální kortikalis kalkaneu poté odklápí a vyjímá na operační stolek. Zpět ji aplikuje jen pro kontrolu správnosti repozice. Rekonstruuje mediální plochu kalkaneu, zadní kloubní plochu a tuber. Používá dlahy vlastní produkce. Pooperačně aplikuje sádru na 3 týdny, 3 měsíce po operaci nenechá pacienta zatěžovat. Spongioplastika není podle něj indikována. Celkem ošetřil 1367 dokumentovaných případů zlomenin patní kosti. Z hodnocení vyplývá, že o výsledku rozhoduje stupeň postižení zadní kloubní plochy kalkaneu, čím více fragmentů, tím horší je klinický výsledek. Z komplikací bývá nejčastější okrajová nekróza rány v 10 %, hluboký infekt ve 2 %. Defekty měkkých tkání je vhodné řešit laloky. Výborné výsledky jsou v poslední době s V.A.C. metodou – vakuum asistovaným uzavřením defektu. Za indikace pro operační léčbu považuje zlomeniny II. a III. typu vlastní klasifikace. U IV. typu doporučuje současně provést subtalární dézu pro lepší klinický výsledek.

Zwippova přednáška „How to avoid mistakes“ ukázala na jednotlivých případech úskalí léčby zlomenin patní kosti. Kontraindikací pro otevřenou repozici a osteosyntézu jsou věk nad 65 let, kouření, diabetes, abusus alkoholu, drog a nespolupráce pacienta. Před operací by nikdy neměla být používaná fixace sádrovou dlahou, právě tyto případy jsou nejčastější indikací pro urgentní vnitřní osteosyntézu. Pro konzervativní léčbu jsou podle Zwippa indikovány jen zlomeniny nedislokované. Velký důraz klade na adekvátní repozici a fixaci.

Sanders prezentoval vlastní třístupňovou klasifikaci špatně zhojených zlomenin patní kosti založenou na CT nálezu. Klinicky je důležité správné postavení talu vůči tibii. Artrodéza s vložením štěpu z Gallieho přístupu umožní repozici talu. U 3. stupně je nutná osteotomie, nejčastěji laterální s následnou repozicí zadní kloubní plochy kalkanea, někdy doprovázená odstraněním exostóz na laterální ploše patní kosti nebo Dwyerova osteotomie. Ať je zvolena jakákoliv metoda, vždy je nutné pokusit se o znovunavrácení anatomického postavení.

Podle Klaueho je trojí déza výhodná tím, že není nutno odebírat kostní štěp, naproti tomu subtalární dézu je vždy nutno provádět s kostním blokem.

Diskuse

Probrána byla refixace peroneálních šlach u luxačních zlomenin, vhodnost repozice pomocí fixátoru, indikace artroskopie při peroperační kontrole repozice u zavřených technik. Zwipp zdůraznil, že ten, kdo se pokouší provádět zavřenou repozici, by měl mít dostatečnou zkušenost s otevřenou repozicí, aby si dokázal představit, jakým mechanizmem se fragmenty reponují. Pro zavřené repozice je podle Croniera nepostradatelné CT 3D, aby měl operující představu, co vůbec reponuje a zda je repozice možná.

5. Středonoží a přednoží

V anatomické přednášce věnované Chopartově a Lisfrancově kloubu připomněl Bartoníček komplikovanou stavbu těchto kloubů i jejich význam pro funkci nohy.

Zwipp zdůraznil, že u závažných lézí v oblasti Chopartova kloubu se jedná o vysokoenergetické úrazy. Důležitá je anamnéza pro pochopení mechanizmu úrazu. Nejčastěji je postižen talonavikulární kloub, často jde ale o kombinované úrazy více kloubů. Čisté luxace je možno se pokusit reponovat zavřeně s následnou sádrovou fixací. U luxačních zlomenin je nutná otevřená repozice a osteosyntéza, bez ohledu zda jde o luxace transtalární, transnavikulární nebo transkalkaneární.

Klaue upozornil, že pro luxace a zlomeniny v Lisfrancově kloubu je zásadní fixace II. metatarzu a os cuneiforme sec. Doporučuje primární dézu tohoto kloubu. Naopak mezi os cuboideum a IV. a V. metatarzem se déza provádět nesmí, pouze repozice a transfixakce Ki dráty na dobu 4 až 6 týdnů.

Pisaniho přednáška na téma déza Chopartova kloubu shrnula hlavní problémy této chirurgické techniky. Zásadním problémem je zde dosažení správného postavení obou hlavních pilířů nohy. Dosáhnout správného axiálního postavení „talární a kalkaneární části“ nohy při provedení talonavikulární a kuboideokalkaneární dézy může být obtížné. Pisani proto doporučuje provést dézu Chopartova kloubu asymetricky – artrodézu mediálně o stupeň distálněji – v oblasti navikulokuneiformního kloubu. Výsledkem je tedy navikulokuneiformní a kalkaneokuboidní déza. Tato varianta dézy Chopartova kloubu výrazně zmenšuje riziko axiální malpozice mediálního a laterálního pilíře.

Rammelt se zabýval dézami kloubu. Nesprávná diagnostika nebo léčba přináší nutnost používat tuto techniku. V literatuře je uváděno až 30 % přehlédnutých nebo nesprávně hodnocených traumat v oblasti Lisfrancova kloubu, jejichž následkem je zhojení v malpozici. Soubor 40 artrodéz operovaných v Drážďanech pro malpozici byl ve 30 % důsledkem přehlédnutých zlomenin, ve 32 % neuspokojivých konzervativních repozic s následnou sádrovou fixací a ve 14 % po stabilizaci pouze pomocí Ki drátů. Důvody k rekonstrukci a déze jsou hlavně klinické potíže s výrazným funkčním omezením. Cílem je dosažení správného axiálního postavení nohy a rekonstrukce její příčné klenby. Korekční artrodéza umožní obnovu funkce i po dlouhodobé deformitě.

Diskuse

Týkala se především luxací v Lisfrancově kloubu. Zwipp nedoporučuje primární dézu, šrouby extrahuje po 8 týdnech, Sanders rověž dézu neprovádí, naproti tomu po 3 měsících nechává pacienty chodit i se šrouby a jejich extrakci provádí po 4 až 6 měsících. Hansen se přiklání k primární déze u starších pacientů.

6. Poranění a choroby šlach

Blok byl zahájen Stinglovou přednáškou o anatomii Achillovy šlachy. Ve velmi hezké, částečně i historicky zaměřené prezentaci byly detailně probrány jednotlivé aspekty anatomie nejsilnější šlachy lidského těla. Kritické místo jejího cévního zásobení je 6 cm nad úponem. Zmíněna byla otázka úponu šlachy na patní kost a struktura retrokalkaneární bursy.

Amlang prezentoval současný pohled na ošetření akutních ruptur Achillovy šlachy. Podle Millerovy studie z roku 2001 je reruptura výrazně častější u konzervativní léčby, a to v poměru 2 : 21. Wallace zjistil v souboru 140 konzervativně ošetřených ruptur v režimu 4 týdny sádra, 4 týdny ortéza 8 % komplikací – reruptur, z toho polovinu parciálních. Problémem po rerupturách po konzervativní léčbě je elongace šlachy. V souboru 250 konzervativně ošetřených akutních ruptur v Drážďanech bylo 6 % reruptur. Komplikací operační léčby mohou být hlavně poruchy hojení rány. Standardem pro rozhodování o léčbě je sonografický nález – poloha pahýlů šlachy a jejich vzájemný vztah. Drážďanská technika perkutánní sutury se provádí z miniincize na mediální straně, místo ruptury není otevíráno. Pozornost musí být věnována n. suralis, aby nebyla zavzata do stehu. V souboru 113 pacientů byla 3krát zaznamenána reruptura a 1krát infekce. V současnosti vypadá léčba akutních ruptur Achillovy šlachy v Drážďanech následovně – 70 % případů perkutánní suturou, 20 % konzervativně a 10 % otevřenou suturou.

Ruptura šlachy m. tibialis posterior může být podle Klaueho skrytou příčinou pozdější ruptury Achillovy šlachy. Chronickým následkem ruptury šlachy m. tibialis posterior bývá varózní postavení paty a valgózní postavení přednoží se zkráceným laterálním pilířem nohy. Cílem léčby je obnovení osových poměrů. Doporučuje provedení centrální kalkaneární osteotomie, která současně mění orientaci paty a současně prodlužuje laterální pilíř nohy.

Amlangova přednáška ukázala možnosti substituce defektu Achillovy šlachy. Záleží na velikosti defektu, možnosti mobilizace pahýlů a přítomnosti m. plantaris longus. Defekt je možno přemostit zdravou šlachou a překrýt lalokem. Sám preferuje techniku přenosu m. flexor hallucis longus. Jeho vlastní soubor za 10 let čítá 25 pacientů po rerupturách, těžkých degeneracích, přehlédnutých rupturách i postinfekčních defektech. Rizikem je poškození n. plantaris medialis. Zejména u infekčních komplikací je ale tato technika z hlediska funkce velmi výhodná.

Následná Klaueho přednáška se zabývala šlachovými přenosy k vyvážení funkce nohy. Indikace jsou velmi různé, např. nesprávná zátěž nohy při neurologických chorobách nebo potraumatické stavy. Přehled možností technik.

7. Komplexní traumata nohy

Kompartment syndromu nohy se věnoval Atkins. Osteoligamentózních lóží je na noze celkem devět. V případě těžkých úrazů však dochází k jejich komunikaci. Téměř v polovině případů se na jejich vzniku podílí těžké kontuze nohy, velká část kompartment syndromů je následek luxací. Klinicky se projevují bolestí, otokem a hypestezií. Při operační léčbě může dojít k poškození interoseálních svalů odlehčující incizí. Vzhledem ke komunikaci jednotlivých prostor při závažných úrazech stačí provést jednu velkou dorzální incizi k uvolnění tlaku v celé noze. Následkem neléčeného kompartment syndromu může být ztuhlá dysestezická noha U léčeného kompartment syndromu se lze setkat s infekcí po provedených fasciotomiích se všemi důsledky. Nezbytnou součástí léčby je vždy adekvátní repozice a stabilizace. Vždy je nutno zvážit, zda nejsou kompartmenty otevřeny již samotným úrazem.

Zwipp prezentoval rekonstrukční výkony pro následky kompartment syndromu. Nejtěžší jsou následky neadekvátně léčeného kompartment syndromu bérce. Při pozdní incizi hlubokého zadního kompartmentu dochází těžkému pes equinovarus následkem dysfunkce m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus a m. tibialis posterior. Při léčbě je nutno provést kompletní uvolnění těchto šlach včetně šlachy Achillovy. Operační technika sama je velmi komplikovaná a zahrnuje komplexní mediální uvolnění, prodloužení šlach flexorů, substituci extenzorů podle výsledků EMG a jako poslední možnost dézy různých kloubů nohy.

Současný pohled na amputační techniky shrnul Hansen. Amputaci v bérci popularizoval jako velmi dobrou techniku Burgess v 50. a 60. letech minulého století. Indikována je především u těžkých infekcí, nerekonstruovatelných zlomenin, poruch cévního zásobení nebo defektů měkkých tkání v oblasti nohy a hlezna. Optimální úroveň je cca 20 cm pod kolenem nebo výše, důležité je dobré krytí a tvar pro uložení v protéze. Burgess sám doporučuje dlouhý dorzální lalok, naproti tomu symetrické laloky typu rybí tlamy jsou nejlépe inervované a vaskularizované. Fibulu je vhodné nechat trochu kratší, jinou možností je ERTL procedura - fúze fibuly a tibie transverzálním fibulárním fragmentem. Zásadní je v pooperační péči časná péče o lalok, tj. velmi časně rigidní kryt a simulované zatěžování. Stehy je třeba ponechat 2–3 týdny.

Odlišný problém představuje amputace nohy pro potřebu svalů vyvažujících zkrácené rameno páky proti plantárním flexorům, které jsou relativně silnější. Je potřeba pracovat proti zvýšené plantární. Amputace jsou nejčastěji prováděny transmetatarzálně, v Lisfrancově nebo Chopartově kloubu. Vždy je nutné minimálně uvolnění m. gastrocnemius; pro amputace v Lisfrancově nebo Chopartově kloubu je nutné navíc připojit prodloužení Achillovy šlachy. Vzhledem k tomu, že jedním z důvodů pro slabší funkci extenzorů po amputaci může být ztráta jejich úponu distálně, je při výkonu důležitá jejich refixace. Lalok je volen plantární bez svalů a cév.

Rammelt diskutoval klasifikace, usnadňující rozhodování o další léčbě. Většina hodnotících systémů má vysokou specificitu, ale nízkou senzitivitu. V praxi se proto používají obecná a lokální kritéria. Mezi nejdůležitější lokální indikace k amputaci patří léze n. tibialis, ztráta talu nebo poškození jeho kloubů, ztráta kůže na plosce nohy v celé tloušťce, crush traumata nohy.

Terapie vážných otevřených traumat nohy zahrnuje radikální debridement, antibiotika, urgentní repozici, u velkých dislokací je nutná stabilní fixace, revize během následných 48 až 72 hodin, časné krytí. Sem patří sekundární sutura, VAC metoda, laloky místní i volné. Prioritou je dosažení správného postavení nohy - buď rekonstrukcí nebo dézou. Podle LEAP studie z roku 2002, která zahrnovala přes 500 pacientů, není po dvou letech signifikantní rozdíl ve výsledcích mezi amputací a výkony zachraňujícími končetinu.

U rekonstrukcí je nutno počítat s výrazně častějšími hospitalizacemi pro komplikace. Nejhorší výsledky u rekonstrukcí jsou u sociálně slabších skupin obyvatel. Jasné rozhodnutí mezi amputací nebo záchranou je vhodné učinit co nejdříve, držet se těchto priorit -

1. záchrana života před záchranou končetiny,
2. postupná několika fázová léčba komplexních traumat.

Amputaci je vhodné zvažovat vždy, když není možná časná rekonstrukce a současné krytí měkkými tkáněmi.

Závěrečná Zwippova přednáška ukázala někdy až neuvěřitelné možnosti rekonstrukce po komplexních traumatech nohy a v podstatě tak korunovala celý kurz.

Diskuse

Názor Atkinse fasciotomii neprovádět nebyl zbytkem diskutujících přijat. Zwipp preferuje dlouhou longitudinální incizi u těžkých poškození Lisfrancova kloubu. U zlomenin paty je v některých případech vhodné provést evakuaci hematomu působícího přetlak v oblasti. Na tzv. „rebound“ kompartment syndrom je nutno myslet při repozici fragmentů stojících ve zkrácení. Pozor na přetlak v zadním hlubokém kompartmentu bérce, komunikuje s nohou. U postischemicky vzniklých kompartment syndromů je vhodné provést fasciotomii nejen v oblasti bérce, ale i nohy. Cronier provádí jednu dlouhou incizi laterálně až na nohu. Při kompartment syndromu nohy kontroloval tlaky po jednoduché incizi na dorzu nohy, pokles tlaku nastal ve všech kompartmentech. Zwipp udává podobné klinické zkušenosti.

Shrnutí

Celý kurz, který probíhal v komorním duchu a příjemném prostředí, byl výborně organizován. Kurzu přálo i krásné květnové počasí. Proto se vydařil i středeční společenský večer pořádaný na terase hotelu U prince s nádherným výhledem na Prahu, který ohromil všechny zahraniční účastníky. Odlehčení bylo třeba, neboť absolvování tak informačně vydatného kurzu a vzhledem ke koncentraci komplexních témat do necelého tři a půl dne bylo náročné nejen na pozornost posluchačů, ale i na kondici přednášejících. Další předností kurzu bylo, že hlavní přednášející se v této sestavě sešli vůbec poprvé. Každý z posluchačů měl tak možnost seznámit se a bez problémů podiskutovat s kýmkoli z těchto osobností.

Hlavní zásluhu na celkové úrovni měl jednoznačně prof. Zwipp. Bez jeho kontaktů a mezinárodního respektu a především přátelského vztahu k české traumatologii a ortopedii by bylo téměř nemožné uspořádat kurz v takovémto rozsahu včetně sestavy přednášejících. Pro českou stranu byla nesmírně důležitá možnost aktivní prezentace celkem osmi přednáškami.

Zarážející proto pro mě byla poměrně slabá účast předních traumatologů a ortopedů z České republiky, pro které především byla tato akce organizována.

MUDr. Martin Kloub

Úrazové oddělení Nemocnice České Budějovice