Zpráva z AO Masters Course Davos 2007

Ve dnech 10.–15. 12. 2006 jsem se zúčastnil AO Masters kurzu v Davosu. Vedoucími kurzu byli Luke Leenen z Utrechtu (NL), Larry Bone z Buffala (USA) a Piet de Boer z Yorku (VB). Tento kurz se oproti ostatním vyznačoval menším počtem vyžádaných přednášek a větším počtem diskuzí v men-ších skupinách nad jednotlivými případy. Vždy byla probrána diagnostika, klasifikace a různé možnosti léčby. Hojně byl užíván ARS systém hlasování o různých názorech posluchačů na danou problematiku i hodnocení přednášejících.

Vzhledem k charakteru kurzu je obtížné podat ucelený pohled na probírané téma, proto se pokusím zaznamenat alespoň jednotlivé postřehy.

Obecné AO principy: Těm se věnoval první blok. Opět byly zdůrazňovány výhody LCP dlah, a to nejen jejich lepší fixace v osteoporotické kosti, ale i jejich šetrnost k periostálnímu cévnímu zásobení. Tím, že LCP dlahy působí jako „vnitřní fixátor“, nekomprimují periostální cévní síť na rozdíl od konvenčních dlah, které naléhají přímo na kost. Zásada biologického operování zní: Co nejméně poranit periost! Časný pohyb ve smyslu komprese-distrakce podporuje růst a zrání svalku, a tím hojení zlomeniny. Je chybou odstraňovat hematom, protože podporuje tvorbu svalku. Proteiny typu BMP-2 zrychlují hojení, snižují výskyt infekce, a tím i počet sekundárních operací. Nevýhodou je však vysoká cena.

Byla rovněž představena nová vrtačka pro předvrtání dřeňové dutiny s chlazením a aspirací odvrtané kosti, kterou lze následně použít pro spongioplastiku.

Proximální humerus: Konzervativní postup je doporučován u nedislokovaných nebo málo dislokovaných zlomenin. U ostatních je indikována operace, a to s maximální stabilitou osteosyntézy. Je patrný ústup od málo stabilních K-drátů, drátěných smyček a podobně. U dvou a třífragmentových zlomenin se více používají miniinvazivně zaváděné hřeby, u čtyřfragmentových zlomenin častěji LCP dlaha PHILOS. Klade se zvýšený důraz na biologické operování, anatomickou repozici a stabilní fixaci obou hrbolků. Cervikokapitální náhrada je používána málo, pouze u biologicky starších pacientů s více-fragmentovou či luxační zlomeninou s malým kalotárním fragmentem. Pro funkční výsledek má zásadní význam časná rehabilitace, a to 6 týdnů pasivně vleže. Poté se pokračuje aktivně pod vedením rehabilitačních pracovníků, a to až 1 rok.

Distální radius: Jupiter zdůraznil, že léčba musí být individuální v závislosti na biologickém věku pacienta a typu zlomeniny. Konzervativní postup je vhodný u nedislokovaných nebo málo dislokovaných zlomenin, které jsou po repozici stabilní. Z hlediska biomechaniky karpu platí teorie tří sloupců. Novum je však význam zdůraznění funkce intermediálního sloupce (lunátní faseta radia, lunatum a kapitatum), který přenáší největší zátěž (key to the radiocarpal joint). Pomocí K-drátů a přemosťujícího či nepřemosťujícího zevního fixátoru lze stále dosáhnout velmi dobrých výsledků. Zásadní je anatomická repozice kloubní plochy, kde nesmí být větší schůdek než 2 mm, jinak do dvou let dojde téměř vždy k rozvoji artrózy. Když se repozice nepodaří zavřeně, je indikována vnitřní stabilní osteosyntéza. U jednodušších zlomenin lze použít konvenční dlahy, ale častěji se prosazují LCP dlahy, a to především u zlomenin nestabilních. Pozor je třeba dát na správnou délku šroubů, které mohou dorzálně prominovat a poranit šlachy extenzorů. Funkční výsledky údajně nesouvisí s časným zahájením rehabilitace, zlepšení nastává i měsíce až rok po operaci.

Známky nestability jsou tříštivá dorzální či palmární zóna, odlomení (palmární nebo dorzální) hrany (zlomeniny typu 23 B2+3), angulace více jak 20°, šikmá lomná linie, zkrat distálního radia více jak 4–5 mm, současná zlomenina ulny, výrazná osteoporóza skeletu.

Proximální femur: U většiny zlomenin nebyl shledán výrazný rozdíl mezi hřebem a správně technicky provedeným DHS. Přesto je pro nestabilní zlomeniny doporučován hřeb, u intertrochanterických (reverzních) zlomenin 31A3.1 i otevřená repozice. U nestabilních zlomenin 31A3 dochází při použití DHS k častému selhání osteosyntézy, kdežto při použití IM hřebu naprosto výjimečně. Stabilitu fixace pomocí DHS lze zvýšit podpůrnou trochanterickou dlahou. Časná plná zátěž je možná pouze při použití hřebu.

Závěr z četných diskuzí: Pro zlomeniny 31A.1 obvykle užíván DHS, pro 31A.2 hřeb i DHS, pro 31A.3 hřeb. Zásadní je správná repozice s vyloučením varózního postavení, správné technické provedení s ukotvením šroubu nebo spirální čepele v pevné subchondrální kosti uprostřed hlavice. U pertrochanterických zlomenin se primárně nedoporučuje TEP ani CCEP. Léčba u intra- i extrakapsulárních zlomenina závisí na mechanických vlivech.

Výsledky intrakapsulárních zlomenin krčku více záleží na biologických faktorech (avaskulární nekróza, pakloub, přítomnost artrotických změn), zatímco u extrakapsulárních zlomenin jsou zásadní vlivy mechanické (varózní postavení, medializace diafýzy vzhledem k proximálnímu fragmentu).

Distální femur (M. Schütz, M. Baumgaertner): U všech zlomenin je preferován miniinvazivní přístup s otevřenou rekonstrukcí kloubní plochy a zavřeným přemostěním metafyzární tříštivé zóny bez obnažení úlomků, a to jak hřebem DFN, tak dlahou LISS. Zásadní je co nejmenší poškození periostu v místě zlomeniny. Šrouby u LISS by se neměly nepoužívat samovrtné a lepší jsou bikortikální. U jednodušších zlomenin je stále vhodná DCS. Při srovnání konvenčních dlah a LISS, je u LISS menší výskyt infektu. Používán je parapatelání přístup s dobrým přehledem kloubní plochy. Významným pomocníkem je femorální distraktor, periartikulární kleště a „joy stick“. Spongioplastika většinou není potřebná.

Proximální tibie: Při operační léčbě zlomenin typu B někdy používána artroskopie. Výsledky ale nejsou lepší než při použití rtg-C ramene, výkon je delší, je větší riziko infektu a při nesprávném postupu může vzniknout i kompartment syndrom. Ve 34 % případů bývá odtržen meniskus, který je nutno refixovat. Proto u zlomenin typu B a C se častěji doporučuje při otevřené repozici mobilizace menisku, což umožní repozici kloubní plochy pod kontrolou zraku. Po dokončení osteosyntézy následuje refixace menisku. U zlomenin tyu 41B3 často stačí menší T- či L LCP dlahy 3.5mm. U zlomenin typu 41C je vhodná proximální tibiální LCP dlaha nebo LISS. Oba implantáty poskytují dostatečnou stabilitu pro časnou rehabilitaci. U velmi nestabilních zlomenin mediálního kondylu, kde hrozí posun dorzálně, ani tyto implantáty nestačí a je nutná podpěrná dlaha zavedená z posteromediálního přístupu. Tato dlaha musí být dostatečně pevná podle konstituce pacienta. K výplni kostních defektů je používána spongióza, méně Endobon. Výhodný je Norian-cement, který má větší pevnost na kompresi než Endobon a dovoluje plnou zátěž za 4,5 týdne. Nevýhodou je vysoká cena. Při poškození měkkých tkání je indikováno použití zevního fixátoru v kombinaci s miniosteosyntézou tahovými šrouby.

Distální tibie - zlomeniny pylonu: V rámci první pomoci je nutná časná repozice, aby nedošlo k nekróze kůže. Operace je většinou možná až s odstupem 5–14 dnů, kdy se po ústupu otoku při dorziflexi v hleznu na kůži objeví vrásky (skin wrinkling). Do té doby je doporučována fixace přemosťujícím zevním fixátorem ukotveným distálně do patní kosti a 1. a 4. metatarzu v neutrálním postavení v hleznu. Je třeba sledovat periferie u měkkých tkání a při hrozícím kompartmentu včas provést fasciotomii. Definitivní léčba může být miniinvazivní (šrouby a zevní fixátor) či otevřená (dlahy), ale zásadně musí být dosaženo anatomické repozice kloubní plochy, schod nesmí být větší než 2 mm. Ne vždy se musí začínat fibulou, spíše se doporučuje začínat jednodušší zlomeninou. Přístup k distální tibii se obvykle používá přední nebo anteromediální, s repozicí kloubní plochy, aplikací spongioplastiky a fixací anatomickou LCP dlahou (LCP dlahy pro distální tibii, někdy i LCP dlaha na distální radius). V případě komplexní zlomeniny fibuly je lépe začít tibií a fibulu vyřešit miniinvazivně podvlečenou přemosťující dlahou. Turniket je vhodný pouze krátce, po dobu intraartikulární repozice. U komplexních zlomenin pylonu typu C3 se někdy užívá anterolaterální přístup. Zde je ale větší nebezpečí poškození měkkých tkání.

Infekt, pakloub, infikovaný pakloub: U pakloubu femuru je někdy používán hřeb v kombinaci s LCP dlahou. U kostního infektu byla zdůrazněna nutnost časné intervence s odstraněním nekrotické kosti. I u otevřených zlomenin jde převážně o nozokomiální infekci.

Na infekt má vliv načasování operace (příliš brzy), délka operace, druh fixace, poškození periostu, věk, diabetes, obezita, kouření, steroidy, skleróza.

Prevence infektu: Jsou doporučovány velké dávky ATB předoperačně, odstranění mrtvé tkáně, vyvarovat se termálního poškození (kauter, vrtačka-tupý vrták či fréza), nestabilní fixace, ponechání hematomu, sutura rány pod napětím. Defekty měkkých tkání je třeba včas řešit rotačním či volným lalokem. Když máme pochyby, je nutná včasná dostatečně agresivní revize s odstraněním mrtvých tkání, sekvestrotomií s ponecháním stabilního implantátu, zavedením drénu či laváže. Role antibiotik je v těchto případech značně omezena.

V diskuzi o kostních defektech byla doporučována opakovaná spongioplastika u defektů do 4 někdy i do 6–8 cm. Spongióza je velmi rezistentní k infekci. U větších defektů se provádí segmentární kostní transport, nyní často na hřebu v kombinaci se zevním fixátorem, event. mikrochirurgický přenos fibuly. Hojení urychluje i stimulace svalku, nejprve distrakcí s následnou kompresí.

Podle údaje W. Streckera z Bambergu se 26 % hřebovaných femurů zhojí v zevní rotaci větší než 15° a v 1,5 % případů ve vnitřní rotaci větší než 15°.

Při správné kontrole pomocí na CT lze rotační úchylku korigovat ještě během hospitalizace.

Kurz probíhal denně od 8.00 do 20.00 hod. s přestávkou mezi 12.00 až 16.00 hod. Švýcarská přesnost nedovolovala se opozdit ani o pár minut, ale přesto se našel v polední přestávce dostatek času na sjezdové či běžkové lyžování na čerstvě napadaném prašanu. Cesta domů přes Flüelapass bez řetězů byla trochu dobrodružná, ale naštěstí bez šrámů.

Chci také poděkovat firmě Synthes za umožnění účasti na kurzech v Davosu nejen mně, ale i četným dalším traumatologům z České republiky i ze Slovenska. Bez přímého a pravidelného kontaktu s AO kurzy v Davosu by nebylo možno zvyšovat úroveň kostní chirurgie v obou našich zemích.

Prim. MUDr. Pavel Kopačka

Traumacentrum Nemocnice České Budějovice a.s.

Oddělení úrazové a plastické chirurgie

kopacka@nemcb.cz