12. Vánoční vinohradské sympozium

Dne 19. 12. 2006 se konalo tradiční, již 12. Vánoční vinohradské sympozium pořádané Ortopedicko-traumatologickou klinikou 3. LF UK a FNKV v Praze-Vinohradech. Přes předvánoční shon, nebo možná právě proto, se kongresu zúčastnila téměř kompletní traumatologická špička České republiky. Ozdobou pak byla účast prof. Zwippa z Drážďan.

Sympozium bylo letos monotematicky zaměřené – všechny zvané prezentace se týkaly operační léčby zlomenin patní kosti.

Po přivítání účastníků následovalo slavnostní předání Pamětní medaile 3. LF UK prof. Zwippovi, které provedl děkan fakulty doc. MUDr. B. Svoboda. Profesor Zwipp ji obdržel za přínos rozvoji chirurgii nohy v České republice i za rozvíjení přátelských vztahů s  českými ortopedy a traumatology.

Oslavenec byl hlavním řečníkem sympozia. Jeho zásluhy o operační léčbu zlomenin patní kosti, ale i chirurgii nohy jsou uznávány celosvětově a v tomto směru ho lze považovat minimálně v rámci AO za muže číslo jedna. Potěšující byla informace, že 21.–24. května se v Praze uskuteční pod vedením prof. Zwippa první AO Foot course ve střední Evropě za účasti prof. Martiho, prof. Hansena, prof. Croniera, prof. Atkinse. Jedná se i o účasti prof. Sanderse.

První blok přednášek zahájil prof. Bartoníček z pořádající kliniky, který připomněl posluchačům anatomii oblasti patní kosti. Ve výborné dvacetiminutové přednášce, která obsahovala velké množství instruktážních fotografií vlastních preparátů, shrnul nejpodstatnější fakta týkající se chirurgické anatomie jak samotné patní kosti, tak sousedních kloubů i okolních šlachových, nervových a cévních struktur.

Poté již následoval zlatý hřeb sympozia - přednáška prof. Zwippa. V téměř hodinovém sdělení shrnul své mnohaleté zkušenosti s operačním léčením zlomenin patní kosti včetně své současné strategie. Zajímavé je, že v 80. letech začínal rovněž s perkutánní technikou, poměrně rozšířenou i v České republice. Postupně však tuto techniku opustil, a dnes již téměř výhradně ošetřuje indikované zlomeniny patní kosti dlahovou osteosyntézou. Doposud provedl více jak 500 otevřených osteosyntéz patní kosti. Jeho indikace k operační léčbě je velmi přísná. Kromě snížení Böhlerova úhlu hodnocení považuje za hlavní indikaci k operaci intraartikulární dislokace zadní kloub-ní plošky kalkanea větší než 1–2 mm. Předoperační CT je pochopitelně standardem. Nejenom díky stále se upřesňující a zlepšující se indikační strategii, ale pochopitelně i díky dlouholetým zkušenostem, jsou jeho současné výsledky léčby mimořádné. To platí zejména o nízkém procentu komplikací, především infekčních (2,5 % z uvedených 500 případů).

Současný přístup drážďanského traumacentra k ope-rační léčbě indikovaných zlomenin patní kosti se dá shrnout do těchto šesti hlavních bodů:

1. LCP dlahy jsou metodou volby pro zlomeniny v osteoporotickém skeletu nebo u tříštivých zlomenin, spongioplastika není nutná.
2. Ošetření zavřených zlomenin 1. a 2. stupně do dvou týdnů snižuje procento okrajových nekróz.
3. Volný lalok aplikovaný u otevřených zlomenin 2. a 3. stupně do pěti dnů od traumatu snižuje procento infekčních komplikací.
4. U zavřených zlomenin - monotraumat 3. stupně je indikována urgentní osteosyntéza.
5. Peroperační artroskopická kontrola výrazně usnadňuje anatomickou repozici zadní kloubní plochy kalkanea.
6. Miniinvazivní postupy snižují pooperační ztuhlost v subtalárním kloubu.

Po přestávce následovaly přednášky zástupců jednotlivých Traumacenter – Brna, Olomouce, Hradce Králové, Českých Budějovic, Ústí nad Labem, Plzně a hostitelského pracoviště. Většinou se jednalo o zhodnocení operační léčby. Společným znakem pro všechny prezentace byla poměrně krátkodobá zkušenost a také, až na výjimky, malé počty provedených operací pomocí LCP dlah. V poměrně bohaté diskuzi pak byly probrány všechny aspekty operační léčby zlomenin patní kosti, včetně časování výkonu, jeho strategie, možnosti artroskopické peroperační kontroly a aspekty pooperační péče. Opakovaně bylo zdůrazněno, že infekt operační rány může přejít v katastrofu končící amputací nohy. Proto je nezbytné načasovat operaci po splasknutí otoku, tedy 6. až 8. den, a proti otoku je nutno aktivně bojovat.

Fyziologické operování, tj. především maximální možné šetření měkkých tkání je nezbytností. Standardem je tzv. rozšířený laterální přístup. Repozice se odvíjí od mediálního – sustentakulárního fragmentu. Repozice a stabilizace zadní kloubní plochy je kruciální část operace. Pozor je také třeba dát na úplnou korekci varózního postavení tuberálního fragmentu. Téměř polovina zlomenin patní kosti zasahuje do kalkaneo-kuboidálního kloubu, který musí být v tom případě revidován. R-drén je třeba ponechat, dokud odvádí. Vzniklý pooperační hematom může ohrozit výživu laloku a být živnou půdou infekce. Po operaci je vhodné kontrolní CT, které ukáže nejen kvalitu repozice, ale i polohu šroubů. Při vzniku infektu je nezbytná důkladná revize rány, odstranění hematomu i nekrotických úlomků;

prof. Zwipp dokonce doporučoval v rámci revize temporérní odstranění dlahy a toaletu rány pod ní s následnou reimplantací.

Sympozium, kterého se zúčastnilo více jak 150 lékařů, sester a rehabilitačních pracovníků z Čech, Moravy a Slovenska, ukázalo, že v České republice končí dlouholetý konzervativismus v léčbě zlomenin patní kosti. Tím se tato akce stala důležitým milníkem v historii operační léčby zlomenin patní kosti v České republice. V každém případě zůstává operační léčba vyhrazena pouze pro specializovaná pracoviště (Traumacentra) a v jejich rámci specialistům na tuto problematiku, kteří mají k dispozici potřebné diagnostické zázemí a příslušné materiální vybavení.

Prim. MUDr. Pavel Kopačka

Traumacentrum

Nemocnice Č. Budějovice a.s.

Odd. úrazové a plastické chirurgie

kopacka@nemcb.cz