Přečetli jsme za vás

Trampuz, A., Zimmerli, W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. (Diagnóza a léčení infekcí spojených se zařízením na fixaci zlomenin). 

Injury, Int. J Care Injured. 2006, vol. 37, suppl. 2, s. 59–66.

V USA jsou ročně aplikovány asi 2 miliony zařízení na fixaci zlomenin. Asi 5% primárně aplikovaných implantátů se infikuje. Výskyt infekcí po vnitřní fixaci zavřených zlomenin je asi 1–2 %, po fixaci otevřených zlomenin asi 30 %.

Infekce spojené s aplikací implantátů jsou typicky způsobeny mikroorganizmy tvořícími biofilm. Mikroorganizmy žijí uzavřeny v dobře hydratované matrix, která je připojená na povrch implantátu. Takto chráněné mikroorganizmy jsou 1000krát odolnější proti antibiotikům než jejich volně žijící formy. Adherence mikroorganizmů je zajištěna specifickými faktory (jako je adhesin), nebo nespecifickými (povrchové napětí, elektrostatické síly aj.). Za přítomnosti cizích těles je pravděpodobnost infekce značně vysoká. V retrospektivní studii 132 nemocných s infekcí po aplikaci implantátu byl u 27 % prokázán více než jeden patogen. Nejčastějším patogenem byl S. aureus (30 %), koaguláza negativní stafylokoky (22 %) a G-negativní bacily (10 %).

Klasifikace infekce

Po vnitřní fixaci rozlišujeme časné infekce (do dvou týdnů od operace), odložené (delayed) infekce (2–10 týdnů od operace) a pozdní (late) infekce (více než 10 týdnů od operace). Původcem časné infekce jsou vysoce virulentní organizmy: S. aureus, G-negativní bacily. Odložené nebo pozdní infekce působí hlavně mikroorganismy o nízké virulenci (například koaguláza negativní stafylokoky). Ovšem opožděná manifestace infekce může být vyvolána jakýmkoliv agens, pokud antimikrobiální léčba nebyla dostatečná k jeho eradikaci. Hematogenní infekce je po aplikaci osteosyntetických implantátů - na rozdíl od kloubních endoprotéz – méně častá.

Diagnóza

Pro diagnózu infekce není dostačující žádný rutinně užívaný laboratorní test. Leukocytóza ani diferenciální krevní obraz není dostatečně sensitivní nebo specifický pro potvrzení infekce. Rovněž vyšší hodnoty CRP, který je elevován po každé operaci, nelze pokládat za důkaz infekce. Suspektní je však sekundární nárůst CRP po předcházejícím poklesu. Nejpřesnější detekci infekčního agens před operací umožňuje vyšetření aspirované tekutiny, akumulované v blízkosti implantátu, nebo odběr vzorku tkáně v průběhu operace. Pro mikrobiologické a histopatologické vyšetření by měly být odebrány vzorky alespoň ze tří míst. Pokud je to možné, je účelné přerušit antibiotickou terapii alespoň na dva týdny před odběrem. Při revizní operaci by mělo být antibiotikum profylakticky podáno až po odběru vzorků.

Zobrazovací metody hrají v diagnostice časné infekce malou roli, ale mohou být užitečné u odložené a pozdní infekce. Konvenční rtg vyšetření může prokázat rozšíření lomné linie jako důsledek nedostatečného krevního zásobení fragmentů. Sonografie dokáže detekovat kolekci tekutiny okolo implantátu. Nedostatečná akumulace Tc99 u třífázové kostní scintigrafie svědčí pro devaskularizaci nebo nekrózu kosti. Nevýhodou CT a MRI vyšetření je skutečnost, že zobrazení komplikuje přítomnost kovu. Zdá se, že cennou technikou v diagnostice osteomyelitidy po aplikaci implantátu je PET a PET-CT.

Léčení

Cílem chirurgické léčby infekce po  vnitřní fixaci je konzolidace zlomeniny a prevence chronické osteomyelitidy. Na rozdíl od infekce po implantaci kloubní endoprotézy není úplná eradikace infekce u zlomenin prvotním cílem, protože po zhojení zlomeniny může být implantát odstraněn. Je-li implantát stabilní, je účelné provést debridement a dlouhodobou antibiotickou léčbu při ponechání implantátu. Značná purulentní sekrece nebo přítomnost nekrotické tkáně si může vyžádat debridement opakovaně. Obnažená kost nebo implantát mají být kryty volným tkáňovým přenosem. U chronické osteomyelitidy po vnitřní fixaci musí být chirurgická léčba radikálnější. V současné době byla publikována pouze jediná randomizovaná a placebem kontrolovaná studie o léčbě infekcí spojených s aplikací implantátu (Trepse, P. et al. Treatment of infected retained implants. J Bone Joint Surg. 2005, 87-B, 2, s. 249–256). V této studii byli všichni nemocní léčeni pomocí debridement a dlouhodobého podávání ciprofloxacinu s rifampinem nebo ciprofloxacinu s placebem při ponechaném implantátu. Pokud ne-mocní dlouhodobou antibiotickou léčbu tolerovali, kombinace uvedených dvou antibiotik vedla k 100% vyléčení stafylokokové infekce.

Je možná i přímá výměna implantátu za implantát nový stejnou chirurgickou technikou. Je-li však infekční agens resistentní, (MRSA, stafylokoky tvořící malé kolonie, enterokoky, P. aeruginosa) je dávána přednost úplnému odstranění implantátu a zevní fixaci.

Infekce okolo šroubů nebo drátů zevních fixátorů (pintrack infection) byla v souboru 285 pacientů prokázána v 11 %, z toho ve 4 % u kruhových fixátorů, ve 13 % u unilaterálních fixátorů a ve 20 % u hybridních fixátorů. Chirurgické léčení spočívá v odstranění infikovaných implantátů a v krátkodobém podávání antibiotik. Nejsou-li známky kostního zhojení, měly by být šrouby nebo dráty inzerovány na jiné vzdálenější místo.

Osteomyelitis po dlahové osteosyntéze se může projevit u subkutánně uložených implantátů časně. Je-li implantát uložen pod vrstvou svalové tkáně, může být diagnóza obtížná. Nekrotické a infikované fragmenty mohou narušit stabilitu a být příčinou infikovaného pakloubu. Osteomyelitis po nitrodřeňové osteosyntéze je často spojena s pakloubem a vyžaduje odstranění infikovaného hřebu a zevní fixaci s eventuální inzercí náhradního hřebu. Na krátkou dobu (asi 10 dní) mohou být do kanálu po hřebu zavedeny kuličky impregnované antimikrobiálním prostředkem.

Antimikrobiální terapie

Nejsou-li k dispozici žádná antibiotika, schopná eradikovat infekci, musí být implantáty odstraněny. Léčba antibiotiky by měla být na dva týdny přerušena, aby bylo možno odebrat vzorek tkáně na kultivaci. Je-li kultivace z odebrané tkáně pozitivní, měla by antibiotická terapie trvat 4–6 týdnů po odstranění implantátů, aby se předešlo přechodu infekce do chronického stadia. Antibiotická léčba musí být prováděna podle prokázané citlivosti. Pokud nebyly implantáty odstraněny, podávají se antibiotika asi 3 měsíce, po odstranění infikovaných implantátů asi 6 týdnů. První 2–4 týdny se antibiotika podávají intravenózně, poté až do ukončení antibiotické léčby perorálně.

Optimální antimikrobiální terapie je nejlépe definována u stafylokokových infekcí implantátu a u citlivých kmenů zahrnuje rifampin. Má výborné působení na pomalu rostoucí a adherující stafylokoky. Měl by však být aplikován spolu s jinými antibiotiky, aby se předešlo vzniku rezistence. Výbornou kombinací jsou chinolony pro jejich snášenlivost, účinnost a bezpečnost. Linezolid je sice účinný proti všem grammpozitivním kokům včetně MRSA a enterokoků rezistentních na vankomycin, ale jeho dlouhodobé podávání je spojeno s periferní a optickou neuropatií.

DeFranco, M. J., Lawson, J. N. Radial nerve injuries associated with humeral fractures. (Poranění n. radialis spojená se zlomeninami humeru)

J Hand Surg 2006, vol. 31-A, 4, s. 655–663.

Poškození n. radialis, jako komplikace zlomenin pažní kosti, jsou uváděny u 11 % poraněných. Obrna n. radialis může být úplná nebo částečná. Kompletní ztráta motorické funkce se vyskytuje v 50–68 %. V průběhu léčení se vyvine 10–20 % paréz, které jsou pak označovány jako sekundární parézy. Podle Shawa a Sakellaridese dojde ke spontánní úpravě primárních paréz pouze ve 40 %, ale sekundární parézy po otevřené nebo zavřené repozici a vnitřní fixaci se upraví u všech nemocných. Garcia a Maeck nalezli obrnu n. radialis u 11,7 % poraněných se zlomeninou diafýzy humeru. U nemocných, kteří měli obrnu  bezprostředně po úrazu a byli krátce po přijetí revidováni, byl pouze jednou nalezen přeru-šený nerv. U 18 z 23 revidovaných pacientů nastala kompletní úprava nervové funkce.

EMG vyšetření nemá v počátečním stadiu léčení žádný význam. Je vhodné provést je asi za 5 týdnů od zranění, nebo nedošlo-li ke zlepšení funkce za 2–3 měsíce od chirurgické revize, při které byl nález na nervu negativní.

Riziko parézy n.. radialis po osteosyntéze kompresní dlahou je udáváno u 0–10 % a po osteo-syntéze nitrodřeňovým hřebem u 0–5% opero-vaných.

Při primární paréze n. radialis se nitrodřeňová fixace nedoporučuje pro větší nebezpečí uskřinutí nervu mezi úlomky. Kromě toho nabízí dlahová osteosyntéza lepší možnost anatomické repozice a přímého vyšetření rozsahu nervové léze. U nemocných s primární parézou se doporučuje s revizí nervu vyčkávat. U zavřených a konzervativně léčených zlomenin totiž dochází ke spontánní úpravě parézy u více než 70 % nemocných. Indikací k časné exploraci nervu jsou parézy u otevřených zlomenin, sdružených cévních poranění, sekundární parézy po pokusech o zavřenou repozici a podezření na roztržení nervu u spirálních zlomenin nebo těžkého poškození měkkých tkání paže. Konečné rozhodnutí však musí být vždy individuální. Při operaci se nejdříve stabilizuje zlomenina, pak se ošetří céva a nakonec nerv. Stabilní osteosyntéza brání tvorbě hypertrofického svalku s eventuální kompresí nervu. Časně provedená revize nervu bývá technicky snadnější, nevýhodou odložené explorace je zjizvení okolních tkání. Explorace nervu odložená o více než 5 měsíců má špatné výsledky a návrat funkce je udáván v literatuře v rozmezí 0–31%. Kritickým faktorem v léčebném plánu je interval mezi úrazem a revizí nervu. Má-li dojít k obnovení funkce, pak reinervace motorických plotének se uskuteční mezi 12 . až 18. týdnem. Doba vyčkávání 4–6 měsíců se zdá být přiměřená. U nemocných bez klinických známek zlepšení a bez známek úpravy na EMG se doporučuje explorovat nerv ještě před uplynutím 5 měsíců. Reinervace se nejdříve projeví na m. brachioradialis a radiálních extensorech zápěstí, většinou za 3–4 měsíce po zranění.

Při chirurgickém léčení přetrvávající parézy n. radialis může být provedena přímá sutura nervu, rekonstrukce nervovým štěpem, transpozice šlach nebo – vyjímečně - transpozice nervu. Indikací pro transpozice šlach je neobnovení funkce za 1 rok od rekonstrukce nervu.

Van Noort, A., Van der Werken, Ch. The floating shoulder. ( Plovoucí rameno).

Injury, Int J Care Injured 2006, vol. 37, 3, s. 218–227

Termín „plovoucí rameno“ byl zaveden v roce 1992 Herscovicim a je definován jako ipsilaterální zlomenina klíční kosti a krčku lopatky. Označení není přesné, protože správně by se mělo jednat také o zlomeninu diafýzy pažní kosti, tedy o extrémně vzácnou kombinaci tří zlomenin. Současně platnou definici „plovoucího ramena“ podal Goss, podle kterého lze takto označit dvojité přerušení horního závěsného komplexu ramena (superior suspensory shoulder complex). Tento komplex sestává ze tří komponent: akromioklavikulárního skloubení, korakoklavikulárního ligamentózního spojení a z neporušených tří výběžků těla lopatky. Podle této definice je mezi „floating shoulder“ zařazena například AC luxace 3. stupně sdružená se zlomeninou krčku lopatky.

Klinické příznaky tohoto poranění jsou pestré, přesto je lze u těžce poraněných přehlédnout. Typické je pokleslé rameno, které nemocný fixuje v addukci. Nejčastější kombinací u „plovoucího ramene“ je ispilaterální zlomenina klíční kosti a zlomenina krčku lopatky (až 44%). Nejdůležitějším prognostickým faktorem pro funkci je přítomnost nebo nepřítomnost poranění plexus brachialis. Ve srovnání s častými zlomeninami klíční kosti jsou zlomeniny lopatky vzácné. Představují jen asi 1 % všech zlomenin a mohou být snadno přehlédnuty u polytraumatizovaných. 18–33% zlomenin lopatky je lokalizováno v krčku, přičemž zlomeniny v collum anatomicum jsou vzácné (méně než 2%). „Plovoucí rameno“ je výsledkem vysokoenergetického poranění, většinou při dopravní nehodě.

Zlomeniny klíčku lze rozdělit podle jejich lokalizace na tři typy: zlomeniny střední třetiny, které jsou u „plovoucího ramena“ nejčastější, zlomeniny mediální a laterální. Zlomeniny lopatky jsou klasifikovány podle uložení linie lomu, která může procházet laterálně od processus coracoideus scapulae (zlomeniny anatomického krčku) nebo mediálně od něj (zlomeniny chirurgického krčku). Převážná většina zlomenin je v oblasti chirurgického krčku. Pro rtg diagnózu jsou nutné nejméně dvě na sebe kolmé projekce. Doporučuje se předozadní projekce kolmá na rovinu lopatky a projekce axilární. Při nemožnosti abdukovat paži pro bolest je výhodné provést laterální snímek lopatky tak, že paprsek směřuje zezadu šikmo ventrolaterálně. Stanovení stupně angulace lopatky je lépe provést 3D rekonstrukcí než pomocí jednotlivých skanů.

Léčení „plovoucího ramena“ může být 1) konzervativní, 2) osteosyntézou klíční kosti, 3) současnou osteosyntézou klíční kosti i lopatky. Dobré výsledky jsou referovány u konzervativní i chirurgické léčby. Edwards a spol. postupovali konzervativně a za-znamenali 17krát výborný a 3krát dobrý funkční výsledek u nedislokovaných nebo minimálně dislokovaných fraktur. Dobré funkční výsledky po konzervativní léčbě 16 nemocných uvádí i Ramos a spol., přestože u jednoho nemocného byl prokázán pakloub krčku lopatky. Úspěch konzervativní léčby závisí na intenzivní fyzioterapii, kterou zahájili již za měsíc po úrazu. Van Noort a spol. ve své  dřívější publikaci referovali o 28 nemocných, kteří byli léčeni konzervativně. Tato léčba je úspěšná, není-li angulace glenoidea větší než 20 stupňů. Herscovici provedl ve skupině 29 nemocných s „plovoucím ramenem “ u sedmi poraněných pouze osteosyntézu klíční kosti. Domnívá se, že tento způsob ošetření je dostačující, protože lopatka se reponuje nepřímo. Podobná strategie je uvedena i v poslední edici knihy AO prin-ciples of fracture management.. Naproti tomu Leung a Lam se domnívají, že samotná osteosyntéza klavikuly neobnoví anatomické poměry krčku skapuly a své tvrzení dokládají výsledky 15 nemocných, u kterých provedli osteosyntézu obou kostí.

Závěrem je možno konstatovat, že u „ plovoucího ramena“ nepůsobí problémy ve smyslu zpomaleného hojení, pakloubu nebo spojené se zhojením zlomenin v  nesprávném postavení fragmentů. Nedokonalá repozice klíční kosti nebo lopatky nemusí zákonitě vést ke špatným funkčním výsledkům. Nynější zkušenosti ukazují, že nedislokované nebo málo dislokované ipsilaterální zlomeniny klíční kosti a krčku lopatky mohou být úspěšně léčeny konzervativně. Stabilizace AC skloubení nebo zlomeniny klavikuly jsou indikovány u výrazné dislokace. Osteosyntéza klíční kosti reponuje krček lopatky a obnovuje konturu ramena. Dislokace zlomeniny krčku lopatky však může přetrvávat i po anatomické repozici klíční kosti a při intaktních vazech. Je to způsobeno laterální dislokací pohyblivého těla lopatky, nikoliv mediálním posunem gleniodeálního fragmentu, jak bývá uvedeno v literatuře.

Pro vzácný výskyt „plovoucího ramena“ doposud chybí v odborné literatuře kvalitní prospektivní studie srovnávající různé terapeutické možnosti. Pokud nebudou k dispozici přesná data svědčící pro agresivní způsob terapie, měli bychom se vyvarovat nadbytečné chirurgické léčby (surgical over-treatment).

pm