Mary Eapen, Jennifer Le Rademacher, Joseph H. Antin, et al.

Center for International Blood and Marrow Transplant Research, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI; Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA ; M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX; et al.

Blood, 1 September 2011, Vol. 118, No. 9, pp. 2618-2621

Léčebné možnosti u těžké aplastické anémie (SAA) zahrnují imunosupresivní terapii (IST) a transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT). Není-li k dispozici HLA-shodný dárce mezi vlastními sourozenci, je IST prvořadá léčba. HSCT zůstává pro nemocné, kteří selhávají na imunosupresivní terapii. Následuje vyhledávání vhodného dárce v širším příbuzenstvu a vyhledávání nepříbuzenského dárce. Výsledky HSCT od nepříbuzenského dárce u SAA se značně zlepšily. Dosahují nyní přežití přibližně v 75 %. Nepříbuzenská HSCT je prováděna kmenovými buňkami z přímého odběru kostní dřeně nebo v posledních letech většinou progenitorovými buňkami z periferní krve (PBPC), získanými od dárce leukaferézou. Zatímco transplantace PBPC jsou spojeny s rychlejší hematopoetickou úpravou, GVHD, zvláště jeho chronická forma, je častější než při transplantaci kmenovými buňkami získanými z kostní dřeně. Vyšší incidence chronické GVHD je spojena s nižším celkovým přežitím po transplantaci PBPC od HLA-shodných sourozenců u SAA.

Cílem této práce je srovnat na větším souboru pacientů výsledky dosažené transplantací PBPC nebo kmenovými buňkami z kostní dřeně při transplantacích od nepříbuzných dárců u SAA a zjistit, zda jsou podobné jako při transplantacích od HLA-shodných sourozenců.

Soubor, metody, výsledky. Do studie bylo zařazeno celkem 296 pacientů s těžkou aplastickou anémií, kteří dostali buď kmenové buňky z kostní dřeně (BM; n = 225), nebo progenitorové buňky z periferní krve (PBPC; n = 71) od dospělých nepříbuzných dárců shodných na hladině alel pro HLA-A, -B, -C a DRB1. Pacienti byli ve věku od 1 do 71 roků – transplantováni v letech 2000 do 2008 v 89 centrech. Data byla získána z velkého mezinárodního centra pro výzkum transplantací (Center for International Blood and Marrow Transplant Research), do něhož přispívá víc než 450 trasplantačních center. Primární konečný bod studie bylo celkové přežití. Statistická analýza posuzovala a srovnávala data pacientů, rozdělených do 2 skupin: příjemců BM a příjemců PBPC.

Výsledky: V charakteristice studované populace byly rozdíly mezi příjemci BM a příjemci PBPC. Příjemci PBPC byli starší, častěji muži a Karnofského skóre pod 90. Byli častěji transplantováni po roce 2005 a měli přípravné režimy bez TBI. Úprava neutrofilů byla rychlejší po transplantaci PBPC ve srovnání s BM (13 vs. 19 dnů). Pravděpodobnost úpravy neutrofilů v den 28 byla podobná (96 % vs. 90 %). Úprava destiček byla také rychlejší po transplantaci PBPC (19 vs. 27 dnů), pravděpodobnost úpravy destiček v den 100 vyšší než s BM (91 % vs. 81 %; P = 0,02). Hematologická úprava byla tedy podobná po transplantaci PBPC a MB. Riziko akutní GVHD 2. až 4. stupně bylo vyšší po transplantací PBPC ve srovnání s BM (HR = 1,68, P = 0,02; 48 % vs. 31 %). Riziko chronické GVHD nebylo signifikantně rozdílné po úpravě dle věku při transplantaci (HR = 1,39, P = 0,14). Riziko mortality, nezávisle na věku, bylo vyšší po PBPC ve srovnání s transplantací BM (HR = 1,62, P = 0,04; 76 % vs. 61 %).

Diskuse: Autoři poznamenávají, že data nevycházejí sice z randomizované studie a výsledky mohou být ovlivněny neznámými nebo neměřenými faktory, které měly vliv na výběr transplantátu. Přesto nelze výsledky této studie nebrat v úvahu.

Závěr: (1) Kratší celkové přežití po transplantaci PBPC potvrzuje kostní dřen jako preferenční zdroj kmenových buněk. (2) Přežití po shodné nepříbuzenské dárcovské transplantaci se podstatně zlepšilo ze 32 % (před 1998) a 61 % (před 2005) na současných 75 %, což se přibližuje tomu, co je dosahováno transplantací HLA shodného štěpu od sourozence a po samotné imunosupresivní terapii.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.