Endotel jako společná oběť hypertenze a dyslipidémie
Ač jsou dnes možnosti kompenzace kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů velmi široké, probádané a dobře známé a léčba těch nejčastějších obvykle spočívá v užití jedné, nejvýše několika tablet 1× denně, není v české populaci dosahováno uspokojivých cílů této kompenzace. Podíl jedinců s nezjištěnou, neléčenou a nekompenzovanou hypertenzí a dyslipidémií je v Česku stále vysoký a pokulhává nejen za západní, ale i za východní Evropou. Současný výskyt těchto nejčastějších rizikových KV faktorů znamená vzájemně se potencující zničující účinky na cévní endotel. Nabízí ovšem také šanci významně snížit riziko rozvoje aterosklerózy a jejích důsledků při současné kompenzaci obou těchto „nepřátel“ zdravé cévní stěny.
Nedostatečná kompenzace hypertenze a dyslipidémie v Česku
Kardiovaskulární onemocnění jsou v Česku stále hlavní příčinou úmrtí. Důvodem je vysoká KV morbidita a výskyt KV rizikových faktorů. Věk manifestace rizikových faktorů KV onemocnění vykazuje trend ke snižování z důvodu nastupující epidemie obezity u mladých dospělých, dospívajících a dětí. Cestou, jak oddálit rozvoj KV onemocnění nebo jim zcela předejít, je prevence, ale také časná intervence stran modifikovatelných KV rizikových faktorů. Jde především o dyslipidémii, hypertenzi a užívání tabákových výrobků.1
Opatření pro kompenzaci těchto rizikových faktorů nejsou v Česku ve srovnání se západní Evropou stále dostatečná. Podle průřezové studie PostMONICA trpělo v letech 2015–2018 arteriální hypertenzí v Česku 48,6 % mužů a 32,4 % žen ve věku 25–64 let a kompenzovaná byla jen u 33,9 % z nich. V západní Evropě se prevalence hypertenze pohybuje okolo 20 %. Podobně dyslipidémie byla v tuzemsku v daném období ve stejném věkovém rozmezí zjištěna u 80,5 % mužů a 72,7 % žen, léčeno však bylo jen 12 % těchto pacientů. Průřezová studie z různých evropských zemí EURIKA udává prevalenci dyslipidémie okolo 20 %.1, 2
Pro naši zemi nicméně není lichotivé ani porovnání se státy střední a východní Evropy. Průřezové studie HAPIEE zahrnující 30 882 osob ve věku 45–69 let z Česka, Ruska, Polska a Litvy hodnotila prevalenci, povědomí, léčbu a kompenzaci týkající se hypertenze, diabetu a hypercholesterolémie v letech 2002–2008. V Česku byla zjištěna nejvyšší prevalence hypertenze u jedinců mužského pohlaví (73,3 % vs. 63,3 % v Rusku, 66,6 % v Polsku a 73,1 % v Litvě) a nejnižší povědomí o jejím výskytu (61,4 vs. 68,3, 72,4, resp. 75,8 %). Také podíl léčených pacientů, kteří dosáhli kompenzace hypertenze, byl v Česku nejnižší (21,0 %), srovnatelný s Ruskem (21,5 %) a Litvou (21,8 %) a nižší než v Polsku (27,0 %). Data týkající se hypercholesterolémie byla pro Česko příznivější. Prevalence u mužů činila 76,7 % vs. 80,5 v Rusku, 80,1 % v Polsku a 77,7 % v Litvě, o přítomnosti své hypercholesterolémie vědělo 36,0 % nemocných z Česka, 11,2 % z Ruska, 46,5 % z Polska a 22,9 % z Litvy. U léčených mužů s hypercholesterolémií bylo dosaženo kompenzace ve 30,6 % v Česku, 14,6 % v Rusku, 24,7 % v Polsku a 22,7 % v Litvě. Nejčastější faktory spojené s výskytem hypertenze, dyslipidémie a diabetu v těchto 4 zemích v dané věkové skupině byly věk, pohlaví, úroveň vzdělání, obezita a konzumace alkoholu.3
KV onemocnění jsou z velké části preventabilní
Důraz na kompenzaci rizikových faktorů v KV prevenci vychází z faktu, že až 80 % KV nemocí je dle Světové zdravotnické organizace (WHO) preventabilních. Vliv jednotlivých KV rizikových faktorů se nesčítá, ale násobí, což ukazuje naléhavou potřebu pátrat u pacientů s jedním známým KV rizikovým faktorem po dalších a intervenovat současně. Dále je třeba myslet na to, že expozice rizikovým faktorům se v čase kumuluje. To znamená, že čím déle u daného jedince působí neboli čím dříve v průběhu života se rozvinou, tím více u něj zvyšují riziko KV onemocnění. Platí ovšem také, že čím dříve je dosaženo kompenzace rizikových faktorů, tím je přínos léčby větší. Proto nelze váhat se zahájením intervence hypertenze a dyslipidémie ani u mladších jedinců.4
Cílem českého národního kardiovaskulárního plánu pro období 2025–2035 je snížit KV mortalitu o 5 %. To vyžaduje především důslednou primární KV prevenci zahrnující edukaci na všech úrovních vzdělávání, podporu zdravého životního stylu, systém preventivních prohlídek, léčbu KV rizikových faktorů a eliminaci nerovností mezi regiony.4
Endotel jako průsečík patofyziologických mechanismů u hypertenze a dyslipidémie
Bylo doloženo, že současná kompenzace hypertenze a dyslipidémie vede k významně většímu snížení KV rizika než kompenzace pouze jednoho z těchto rizikových faktorů. Tento bilaterální synergický účinek evokuje hypotézu o společném mechanismu, jakým hypertenze a dyslipidémie zvyšuje KV riziko. Významnou roli zde hraje endotel. Dysfunkce endotelu navozená hypertenzí urychluje rozvoj nepříznivých účinků dyslipidémie na cévní stěnu a remodelace cévní stěny navozená dyslipidémií zase zhoršuje hypertenzi.5
U jedinců s hypertenzí může dyslipidémie urychlit rozvoj aterosklerózy cestou chronického oscilačního smykového napětí, které navozuje oxidační stres a up-regulaci oxidačních enzymů vedoucí k oxidaci a internalizaci LDL cholesterolu. Kromě toho vysoký krevní tlak zvyšuje vazbu angiotenzinu II na receptor AT1, což vede k zesílenému vychytávání lipidů v cévní stěně.5
U jedinců s dyslipidémií dochází vlivem LDL-c ke stimulaci tvorby reaktivních forem kyslíku, odpojení endotelové syntázy NO (eNOS) a následnému snížení biologické dostupnosti NO, což přispívá k vazokonstrikci. Hypercholesterolémie také zvyšuje aktivitu arginázy – enzymu, který soutěží s eNOS o L-arginin, což dále podporuje odpojení eNOS a jeho důsledky. Navíc dyslipidémie vede k upregulaci receptorů AT1, čímž zesiluje vazokonstrikční efekt angiotenzinu II. Bylo prokázáno, že dyslipidémie zvyšuje tuhost arterií, která je predispozicí pro hypertenzi, a snižuje citlivost baroreflexu, čímž narušuje negativní zpětnou vazbu a kontrolu krevního tlaku.5
Interakce mezi hypertenzí a dyslipidémií tak urychlují rozvoj aterosklerózy. Kompenzace obou těchto KV rizikových faktorů má proto teoretický i faktický (daty podložený) výrazný efekt na snížení KV rizik.5
Přínos fixní kombinace metabolicky neutrálních antihypertenziv a statinu
Jak ukazuje současný výzkum, v budoucnu bude zřejmě možné léčbu hypertenze a dyslipidémie individualizovat na základě genetické predispozice, metabolomického profilu a časných fenotypových charakteristik zahrnujících známky dysfunkce endotelu, a možná dokonce farmakologicky předcházet rozvoji těchto rizikových faktorů.5 Dnes je ale v první řadě třeba s větší důsledností intervenovat vůči oběma těmto nejčastějším KV rizikovým faktorům a dosáhnout jejich kompenzace.
Současná léčba hypertenze a dyslipidémie spojená s nefarmakologickými postupy a využívající metabolicky neutrální antihypertenziva a statiny vede k významnému snížení rizika rozvoje KV onemocnění. 8leté sledování pacientů ve studii Brisighella ukázalo, že kombinace antihypertenziv a statinu téměř zdvojnásobuje efekt samotného statinu. Z hlediska snížení rizika výskytu velkých KV příhod (MACE) vykázala největší přínos kombinace perindoprilu ± amlodipinu s atorvastatinem. Během 8 let činil výskyt MACE u takto léčených pacientů 4,0 %, zatímco při kombinaci jiného inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) ± blokátoru kalciového kanálu (BKK) + statinu to bylo 5,5 %, při kombinaci perindoprilu ± amlodipinu bez statinu 6,5 % a při kombinaci jiného ACEi ± BKK bez statinu 7,5 %.6
Závěr
Při kompenzaci KV rizikových faktorů, zejména hypertenze a dyslipidémie, potřebujeme být důslednější. Velkou pozornost si zasluhuje jejich současný výskyt. Řešení jistě vyžaduje systémové zásahy, proaktivní přístup lékařů k léčbě, její kontrole a edukaci pacientů, ale také zájem a spolupráci ze strany nemocných, což je podmíněno nabídkou účinné, bezpečné a jednoduché preventivní terapie.
(zza)
Zdroje:
1. Jelínek L. Kardiovaskulární riziko a kombinační terapie v praxi roku 2025. Practicus 2025; 2: 29–30.
2. Cífková R., Bruthans J., Wolfhart P. et al. Prevalence hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci v letech 2015-2018. Studie Czech post-MONICA. Cor et Vasa 2020; 62 (1): 6–16, doi: 10.33678/cor.2020.010.
3. Lu W., Pikhart H., Tamosiunas A. et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension, diabetes and hypercholesterolemia, and associated risk factors in the Czech Republic, Russia, Poland and Lithuania: a cross-sectional study. BMC Public Health 2022; 22 (1): 883, doi: 10.1186/s12889-022-13260-3.
4. Ramík Z. Quo vadis, kardiovaskulární prevence 2025? Causa Subita 2025; 1 (28): 7–11.
5. Dąbrowska E, Narkiewicz K. Hypertension and dyslipidemia: the two partners in endothelium-related crime. Curr Atheroscler Rep 2023; 25 (9): 605–612, doi: 10.1007/s11883-023-01132-z.
6. Cicero A. F. G., Fogacci F., Rizzoli E. et al; Brisighella Heart Study Group. Impact of simultaneous management of hypertension and hypercholesterolemia with ACE inhibitors and statins on cardiovascular outcomes in the Brisighella Heart Study: a 8-year follow-up. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2022; 32 (9): 2246–2254, doi: 10.1016/j.numecd.2022.06.017.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
