Komentář: Přehled 20 studií roku 2023 s nejvýznamnějšími výsledky pro lékaře primární péče

Souhrn

Článek kolegů z Kanady a USA řadím mezi nejdůležitější texty, které jsem letos četl. Alespoň co se týče ovlivnění mé denní praxe v ordinaci praktického lékaře. Pojem POEM existuje už více než 25 let, ale až poslední roky se významněji uplatňuje v České republice a dalších evropských zemích. Dnešní studenti medicíny musí tento termín dobře pochopit, aby se orientovali v záplavě nových informací, které na ně hrne současná věda. Pro praktické lékaře vždy bylo a stále je zásadní, jak jejich medicínské intervence (nebo jejich pozdržení či vynechání) ovlivní život a spokojenost pacienta. Pacient jako člověk ve své biopsychosocio-spirituální celistvosti je pro nás důležitější než (jen) jeho tělesné zdraví, o číslicích na tlakoměru, v kolonce BMI nebo na listu laboratorních výsledků nemluvě. Samozřejmě že si hned vybavíte spoustu situací, kdy jsou tyto číslice pro vás a vaše pacienty zásadní. Měli bychom se však stále ptát, jestli naše intervence opravdu pacient potřebuje a chce. A také jestli mají naše představy o dobré praxi oporu ve vědeckých důkazech.Kolegové, kteří pro nás vybírají z mnoha publikovaných studií a doporučení ty, které jsou skutečně významné pro naše pacienty a relevantní pro prostředí primární péče, nám prokazují obrovsky cennou službu. Odborná společnost nebo ČLS JEP jako celek by mohla zvážit, jestli si nevzít příklad z Kanadské lékařské asociace a nezajistit svým členům pravidelný přísun těch nejaktuálnějších na pacienta orientovaných doporučení.

Kardiovaskulární onemocnění

Všech dvacet popsaných studií a doporučení je vysoce relevantních pro naši denní praxi. Velice zjednodušeně se pokusím vybrané shrnout: z hlediska ovlivnění incidence kardiovaskulárních příhod není důležité, v jakou denní dobu pacient užívá antihypertenzivum. Kdysi se také tvrdilo, že statiny se mají užívat večer, což už bylo podobně vyvráceno. Můžeme tedy léčbu individualizovat podle pacientových preferencí. Dlouhodobá adherence k léčbě je mnohdy nejdůležitější! A i proto je potěšující, že stálá dávka statinu má stejný efekt jako časté úpravy dávky s cílem dosažení cílových hodnot. Zásadní je (asi nikterak překvapující) zjištění, že holterovské měření krevního tlaku mnohem lépe predikuje celkovou mortalitu než dvě měření v ordinaci s odstupem 5 minut. Poslední dobou se také v doporučeních objevuje domácí měření pacientem samotným kalibrovaným tonometrem s manžetou na nadloktí. Osobně ve své praxi kombinuji pokud možno u každého pacienta všechny tyto tři možnosti. Holter má navíc jedinečnou schopnost zachytit noční hypertenze nebo chybějící poklesy a napomoci tak v diagnostice dalších komorbidit, jako je spánková apnoe, úzkosti nebo diabetes. Další POEM říká, že přímá antikoagulancia jsou u seniorů nad 80 let s fibrilací síní bezpečnější než antagonisté vitaminu K (nevíme, jestli bylo srovnáváno s warfarinem, protože ve světě se užívají i jiní zástupci této skupiny). Konkrétně je zmiňován apixaban. Já osobně jsem vůči všem doporučením k užívání přímých antikoagulancií poněkud rezervovaný, protože tuším možná zkreslení, výsledky nejsou vždy jednoznačné. Nicméně pro naše pacienty je určitě potěšující, že nebudou muset na kontroly INR, a pro nás by mělo být potěšující uvolnění preskripce všech přímých antikoagulancií, jako tomu je ve většině vyspělého světa.

Infekční nemoci

Už třetí observační studie prokázala, že Paxlovid mírně snižuje riziko hospitalizace u starších pacientů. Randomizované studie chybějí. Nepřeceňujte význam leukocyturie u asymptomatických starších žen. Osobně se často setkávám u začínajících lékařů s přeceňováním nálezů v mikroskopickém i chemickém vyšetření moči u asymptomatických osob. Terbinafin se ukázal jako účinná, doporučeníhodná stálice v léčbě rozsáhlejší onychomykózy. Dextrometorfan ani inhalační ipratropium neukázaly jasnou převahu antitusického efektu nad běžnou samoléčbou.

Muskuloskeletální bolestivé stavy

Na bolesti zad nemají běžná antidepresiva SSRI významný účinek. Účinnými se u jistých typů bolesti včetně vertebrogenní ukazují SNRI (duloxetin, venlafaxin), které snad už bude moci český praktik běžně předepisovat. Duloxetin je známý jako jediné antidepresivum s indikací na léčbu diabetické neuropatie (a empiricky se užívá i při jiných neuropatických bolestech). Důležité zjištění je, že oxykodon s naloxonem nejsou u nespecifických bolestí zad a krku účinnější než placebo. Osobně mám rád nekomerční studie, které vyvracejí předpokládaný efekt léků. V tomto případě by mě však nepřekvapilo, kdyby za rok vyšla jiná studie s jiným designem s jinou dávkou jiného opioidu, která významný efekt prokáže. Pracujme nyní však s tím, co máme k dispozici.

Diabetes mellitus

Správná životospráva (kumulativně množství faktorů) snižuje riziko rozvoje diabetu. Takové důkazné zjištění je dobré si společně s názvem studie pro sebe přeformulovat, abychom ho mohli používat v motivačních rozhovorech s pacienty. Nás to třeba nepřekvapuje, ale někteří pacienti tomu třeba nemusí věřit… dokud to od nás neuslyší vědecky podané.

Nedostatečná úprava hyperglykemie u diabetiků nejspíš může zvyšovat riziko rozvoje demence. Musíme však pamatovat, že i jen mírná opakovaná hypoglykemie u starších lidí taktéž silně zvyšuje riziko rozvoje demence. Další POEM podporuje užívání inhibitorů SGLT2 a agonistů GLP-1 (vs. inzulin, metformin nebo jiná antidiabetika) pro snížení celkové mortality.

Duševní zdraví

Metoda tzv. mindfulness-based stress reduction (osmitýdenní kurz s možností on-line účasti) má na léčbu úzkosti (bylo by nutné prostudovat kritéria zařazení probandů studie a jejich randomizaci) stejný účinek jako escitalopram. Jak píšou pěkně autoři článku, tato studie nám jen naznačuje, že k úzkostem a jiným duševním a psychosomatickým potížím našich pacientů bychom měli přistupovat velmi personalizovaně. Zjevně existuje více než jedna rozumná možnost léčby úzkosti a my bychom měli vědět, jaké má pacient možnosti, a společně s ním probrat jeho preference. U těžších případů ostatně nejlépe funguje kombinace různých přístupů (léky, poradenství, psychoterapie, práce s tělem a všímavostí aj.).

Interpretace deprese jako adaptace může vést k lepšímu výslednému stavu pacienta. Autoři článku velice pěkně navrhují, abychom skrze pochopení a přijetí vedli pacienty k převzetí zodpovědnosti za svůj stav. Toto je pro mě osobnostní a snad i duchovní rozvoj, který se snažím v ordinaci čím dál častěji nabízet, pokud jsou na to pacienti připraveni.

Různé

96 z 99 dospělých a dětí s udávanou alergií na penicilin nemělo při provokačním testu s amoxicilinem v ordinaci praktického lékaře žádnou reakci, zbylí jen velmi mírnou. Zkusíme to také a omezíme předepisování makrolidů?  U starších dospělých s polypy v anamnéze se může zdát téměř nemožné přestat s prováděním endoskopického screeningu, ale na základě studie, která neprokázala významný záchyt kolorektálního karcinomu při pětiletých kontrolách, by se lékaři mohli spolu s vybranými pacienty rozhodnout, že již nebudou opakovaná kontrolní vyšetření provádět. Poslední významný článek s POEM přináší překvapivou informaci, že volně prodejná naslouchadla, která si pacienti sami seřídí, mohou mít (jistě ne u všech, ale u mnohých) stejný efekt jako ta předepsaná a seřízená audiologem. Pro některé starší pacienty mohou být opakované návštěvy zdravotnických zařízení velkou překážkou. Třeba jim mohou pomoci sluch navrátit jejich blízcí pomocí e-shopu.

Závěr

Shrnutí pěti vybraných doporučených postupů minulého roku podle mého názoru nepřináší českému praktikovi žádnou novou zásadní informaci, která by měla změnit jeho chování v ordinaci. Snad jen zopakuji nutnost komplexního přístupu k pacientům s potížemi v oblasti duševního zdraví. Psychoterapie je důležitější a může mít větší efekt u deprese i u úzkosti než farmakoterapie.