Perorální semaglutid v ordinaci všeobecného praktického lékaře – postřehy z praxe

Souhrn

V současnosti je semaglutid jediným GLP-1 receptorovým agonistou (GLP-1 RA), jejž máme pod názvem Rybelsus k dispozici v perorální tabletové formě. Jedná se o nejúčinnější perorální antidiabetikum (PAD), které mohou diabetikům předepisovat i všeobecní praktičtí lékaři (VPL) – ideálně v kombinaci s metforminem. Kromě antidiabetického účinku mají GLP-1 RA obecně pozitivní vliv i na snížení tělesné hmotnosti, řadu příznivých efektů na cévní stěnu a kardiorenální benefity. Časné zahájení léčby GLP-1 RA může pomoci oddálit kardiorenálně-metabolické komplikace u pacientů nebo jim zcela zabránit. V článku je blíže rozebráno, kdy a kterým pacientům je vhodné perorální semaglutid nasadit, jaká je pacientova spoluúčast na léčbě, a jsou popsány dva případy pacientů z ordinace VPL v Benátkách nad Jizerou.

O nasazení přípravku Rybelsus uvažujeme v ordinaci VPL, pokud chceme mít dobře kompenzovaného pacienta s diabetem 2. typu (DM2), a to jak z pohledu glykemie, tak i z pohledu hodnot glykovaného hemoglobinu, HbA_1c. O této kompenzaci diabetu uvažujeme zejména u pacientů, kde je zapotřebí zároveň též redukovat hmotnost (semaglutid funguje podobně jako přírodní hormon GLP-1, který se do těla vyplavuje po jídle – pomáhá regulovat hladinu cukru v krvi a snižovat hmotnost) a chceme u nich snížit kardiovaskulární riziko, resp. riziko komplikací souvisejících s kardiorenálním metabolickým syndromem (KRM). Pokud toto vše chceme poskytnout pa­cientovi na jednom místě, tj. v ordinaci VPL, je per­orální semaglutid ideální volbou.

Vhodným kandidátem pro tuto léčbu je pacient s DM2 a HbA_1c ≥ 53 mmol/ mol, pacient s DM2, který je léčen metforminem v maximální tolerované dávce, ale ta již nestačí ke kompenzaci (případně je-li metformin kontraindikován nebo není dobře tolerován). Dále je velmi vhodný diabetik čili pacient s DM2 a současnou viscerální obezitou, respektive obezitou centrálního typu. Velmi dobře ze včasného nasazení profituje pacient s DM2 v nižším věku (zlepšení prevence kardiorenálních komplikací u pacientů s DM2), ale to neznamená, že jej nemůžeme nasadit i pacientům ve vyšším decenniu (60+, 70+), ba naopak, i v tomto věku stále pacienti profitují z velmi dobré kompenzace diabetu.

Další důležitou informací pro praxi je, že semaglutid, na rozdíl od řady dalších antidiabetik, nepůsobí hypoglykemie.

Důležitá je ovšem ochota pacienta se na této léčbě finančně spolupodílet – ve výsledku tato spoluúčast činí maximálně 5 tisíc Kč/rok. Pacient zároveň musí být řádně edukován a být ochoten dodržovat pokyny k užívání – tj. užít tabletu nalačno (nejlépe hned po probuzení), zapít ji zhruba 120 ml vody a před konzumací dalších nápojů, jídla či dalších léků vyčkat alespoň 30 minut.

Rybelsus – podmínky základní úhrady ceny, doplatky,
ochranné limity

Podmínkou základní úhrady přípravku Rybelsus u diabetiků 2. typu je DM2 s neuspokojivou kompenzací – tedy s HbA_1c ≥ 53 mmol/mol. Perorální semaglutid je předepisován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo thiazolidindiony, pokud maximální tolerované dávky nevedly ke zlepšení. V kombinaci s inzulinem ovšem nejsou přípravky se semaglutidem p. o. hrazeny. Pokud po šesti měsících nedojde ke zlepšení HbA_1c minimálně o 7 %, není již semaglutid
dále hrazen. S využitím ochranného limitu, který je podle věkových kategorií (Tab.  1), činí pacientovy náklady na léčbu maximálně asi 17 Kč/den. Přesnou výši doplatku i v souvislosti s předepsanou sílou přípravku Rybelsus lze snadno zjistit pomocí kalkulátoru na stránkách https://www.novomedportal.cz/pro-prakticke-lekare/diabetes-pro-pl/rybelsus-pro-pl.html#kalkulator (viz též uvedený QR kód). Na těchto webových stránkách jsou i podrobně popsány dávkování a titrace semaglutidu p. o., edukace pacienta atd.

Kazuistiky

Kazuistika 1

Hlavním protagonistou první kazuistiky je 69letý muž se sedm let trvajícím DM2 a obezitou 1. stupně (BMI 34,72 kg/ m² – hmotnost 110 kg, výška 178 cm). V osobní anamnéze má dále arteriální hypertenzi, dyslipidemii a hyper­urikemii. Farmakologická anamnéza je následující: Triplixam 10/2,5/5 mg, Sortis 40 mg, Concor Cor 2,5 mg, Glucophage XR 1000 mg 1-0-1, Milurit 100 mg. Před nasazením přípravku Rybelsus (květen 2023) měl neuspokojivou kompenzaci DM2 na perorálních antidiabetikách – HbA_1c 58 mmol/mol. Vývoj hodnot sledovaných parametrů po nasazení přípravku Rybelsus je uveden v tabulce 2.

Za šest měsíců od začátku léčby došlo u pacienta k poklesu hmotnosti o 11 kg a ke zlepšení kompenzace DM2 – došlo jak k poklesu glukózy v žilní plazmě, tak ke snížení postprandiální glykemie, ale zejména k poklesu HbA_1c o 8 mmol/ mol – tedy skoro o 14 % oproti výchozímu stavu, v léčbě je tudíž možné pokračovat; semaglutid p. o. je pacientovi dále hrazen.

Kazuistika 2

V této kazuistice figuruje 67letý pa­cient, který se do Benátek nad Jizerou přistěhoval letos v dubnu. DM2 ve stáří má v rodinné anamnéze jak ze strany matky, tak ze strany otce. Sám se s ním léčí již šest let. V době jeho převzetí
do péče naší ordinace měl velmi ne­-
uspokojivou kompenzaci DM2 – HbA_1c 79 mmol/ mol. Ke kompenzaci diabetu měl předepsány Glucophage XR 1000 mg 1-0-1 a Sita­gliptin 100 mg 1-0-0. Současně měl i léčenou arteriální hypertenzi, dyslipidemii a obezitu 1. stupně (BMI 34,19 kg/m² – hmotnost 117 kg, výška 185 cm). Při květnové kontrole měl diabetes stále špatně kompenzovaný (HbA_1c 77 mmol/ mol). S ohledem na přítomnou obezitu jsme inhibitor DPP-4 sitagliptin nahradili přípravkem Rybelsus. Vývoj hodnot sledovaných parametrů je uveden v tabulce 3.

Za šest měsíců od začátku léčby došlo u pacienta k poklesu hmotnosti o 8 kg a ke zlepšení kompenzace diabetu – došlo ke zlepšení glykemie nalačno i post­prandiální glykemie, a hlavně došlo k poklesu glykovaného hemoglobinu HbA_1c o 14 mmol/mol – tedy zhruba o 18 % oproti výchozímu stavu, v léčbě je proto možné pokračovat a diabetes i nadále pomocí přípravku Rybelsus kompenzovat směrem k cílovým hodnotám; semaglutid p. o. je pacientovi dále hrazen. Jako další benefit z léčby se u tohoto pacienta jeví i zlepšení kompenzace arteriální hypertenze.

Závěry pro praxi

Tableta Rybelsus je jediný GLP-1 receptorový agonista pro léčbu DM2 dostupný také v p. o. formě – optimální je jeho preskripce společně v kombinaci s metforminem. V současné době se jedná o nejúčinnější PAD s relativně jednoduchým užíváním 1× denně, které mohou předepisovat i VPL. Ve srovnání s inhibitory DPP-4 s ním lze dosáhnout lepších výsledků při kompenzaci DM2 a uspokojivějších hodnot HbA_1c. Dalším benefitem pro pacienty je redukce hmotnosti a zmenšení obvodu pasu, včetně snížení viscerálního tuku. Vzhledem k tomu, že semaglutid působí obdobně jako přírodní hormon GLP-1 (oproti němu ale působí v těle mnohem déle), dochází též ke snížení chuti k jídlu.

Rybelsus má komplexní pozitivní efekty na KV rizikové faktory, pokles hladin lipidů a snížení TK. Lze jej
nabídnout každému vhodnému diabetikovi 2. typu, který má HbA_1c 53 mmol/ mol a více.