MUDr. Tomáš Hauer: „Nízkoriziková plicní embolie se má léčit doma, pro pacienta je to pohodlné a bezpečné“

MUDr. Tomáš Hauer

• internista a intervenční angiolog

• vedoucí lékař ambulantního zařízení Cévní centrum České Budějovice

• předseda Sekce ambulantních internistů ČIS ČLS JEP

> Jak jste se dostal k medicíně?

Já jsem vyrůstal sám s maminkou, která byla lékařka. Neustále jsem s ní trávil spoustu času v nemocnici, spával jsem tam při jejích službách. A vždycky jsem věděl, že to budu dělat, ačkoliv jsem dlouhá léta říkal, že to dělat nebudu jenom proto, abych měl pokoj od všelijakých otázek: co budu, jak budu, jestli budu a podobně. Tak jsem to léta letoucí popíral. Ještě i na gymnáziu jsem to popíral. Ale vždycky jsem věděl, že budu následovat cestu svojí mámy a že to je jasně daná věc.

> Ta časová náročnost vás neodradila? Mnoho dětí lékařů raději zvolilo jinou cestu právě proto, že trávily dětství v nemocnici a už nechtěly.

Chápu, že to pro spoustu lidí může být i takhle. Ale vzhledem k tomu, že to bylo to jediné prostředí, které jsem kromě domova znal velmi dobře a důvěrně, připadalo mi to naprosto přirozené.

> A volba oboru, tedy cévní medicína, ta byla pro vás také úplně jasná od samého začátku?

Ta cesta byla také víceméně jasná. Mamka je internista a gastroenterolog a já jsem původně nastoupil na gastro­enterologické oddělení. Ale nebyl jsem se tam schopný dohodnout se svojí tehdejší šéfovou na společných pohledech na svět, takže jsem to pak po dvou letech změnil a začal jsem dělat cévní medicínu v rámci velké krajské interny.

> Co vás v rámci vaší specializace nejvíc baví? Děláte ambulanci i operativu, je něco, kde váš zájem převažuje?

Ačkoliv to může znít jako klišé, když ten daný obor (a myslím, že to platí pro spoustu oborů) můžete dělat v celé šíři, je to nejlepší. Když se můžete věnovat diagnostice, věnovat pozornost základní léčbě pacientů v ambulanci, potom můžete pomoci i akutním pacientům, kteří přijdou a mají neodkladné problémy, a zároveň si můžete sám indikovat pa­cienta k vaskulární intervenci, kterou pak sám provedete, ideálně někde, kde se to dělá dobře a kde je k dispozici to nejmodernější, co intervenční medicína nabízí, tak to je „dream come true“. Jsem rád, že se mi to podařilo. Právě ta komplexnost, to, že z hlediska interní medicíny dělám úplně celou šíři toho spektra, je na tom nejzajímavější a nejhezčí.

> Když se pozastavíme nad tím širokým spektrem – v něm má svoje místo i prevence. Většinou je ta role „preventistů“ připisována praktickým lékařům. Nemohu se tedy nezeptat na vaši zkušenost, případně na vaši představu spolupráce praktiků a specialistů ve vašem oboru a roli praktiků v prevenci. Vnímáte nebo vidíte, že praktici dělají v prevenci dost?

To, co nás jako cévní doktory zajímá z hlediska prevence u praktiků, je zejména intervence týkající se životního stylu. A co vnímám jako hodně důležité pro předcházení kardiovaskulárním onemocněním – to je intervence rizikových faktorů aterosklerózy. To je to, co přivádí kvanta polymorbidních kardiovaskulárních pacientů do našich ambulancí. Na tomto poli to mají praktici velmi složité. Často se starají o lidi, kteří jsou mladí a kterým nic není, jsou zdraví, avšak ty rizikové faktory, jako je hypertenze a dys­lipidemie, prostě mají. Ale protože jim nic není, nic je nebolí, nejsou motivovaní spolupracovat na preventivních opatřeních. A to nemyslím jenom to, že by neměli kouřit a držet diety, ale třeba i to, aby zavčasu léčili ty svoje rizikové faktory antihypertenzivy a statiny. To ti lidé u svých praktických lékařů v primární péči dělat nechtějí. A když už ty léky nasadit chtějí, často je vysazují. Přitom vliv a prospěšnost užívání těchto léků jsou obrovské a neoddiskutovatelné. Praktici to tedy mají složité, často pak naráží na to, že jsou úplně vyhořelí. Protože je vyčerpávající vysvětlovat těm samým lidem neustále dokola, že to prostě mají užívat, protože teď se sice nestane nic a nepocítí žádnou změnu, ale když ty léky užívat nebudou, něco se stane za pět, deset nebo patnáct let. Všichni ve všem máme rezervy a můžeme být ještě víc empatičtí, ještě víc edukativnější a názornější. Ale myslím si, že ti praktici to nedělají vůbec špatně ve srovnání s tím, jak se to dělá jinde. Jejich práci jim nezávidím. A kdyby jich byl dostatek a kdyby se netopili v návalu pacientů, mohlo by to být ještě o něco lepší. Ale myslím, že víc než na praktických lékařích je to na těch pacientech.

> Žilní onemocnění patří podle Světové zdravotnické organizace k nejčastějším chorobám a motivace ke změnám v životním stylu a ovlivňování rizikových faktorů se jistě vyplatí nejen kvůli ateroskleróze. Ta se dnes objevuje u stále většího počtu osob i v mladém věku. A třeba chronické žilní onemocnění se podle některých odhadů vyskytuje až u 90 % lidí nad třicet let.

Není to tak hrozné, já myslím, že reálně to jsou třeba dvě třetiny, více u mužů. A je to tím, že v českých zemích je ta choroba dobře geneticky podmíněná, dědí se z generace na generaci. Můžeme říci docela paušálně, že jsme národ lidí, kteří se málo hýbou, máme hodně nadváhy, máme spoustu sedavé práce. Genetická výbava a predispozice s tím, že jsme nepohybliví a obézní, zkrátka přispívá k tomu, že ta žilní choroba je takto častá. Ale ve srovnání s aterosklerózou nejsou manifestace žilní nedostatečnosti tak závažné. I když je pro pacienty dost obtěžující a významně ovlivňuje kvalitu jejich života, její rozvoj lze zmírnit úpravou životního stylu.

A samozřejmě ve spolupráci s odborníky nasadit adekvátní léčbu, která nejenže zmírní symptomy, ale i zpomalí progresi choroby. Ať už jde o fyzioterapii, nebo kompresivní terapii, což je celkem efektivní způsob, jak tu chorobu zvládnout bez nutnosti invazivních zásahů. A samozřejmě jsou tu také venofarmaka. V současných guidelines je na prvním místě mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF), která účinkuje prokazatelně komplexně a ve všech stadiích. Přípravkem s MPFF je Detralex s mikronizovaným diosminem, s hesperidinem a dalšími flavonoidy, který má protizánětlivé a venoprotektivní účinky a působí proti otokům. Na dalším místě je v doporučeních třísložkový přípravek Cyclo 3 Fort, který působí pozitivně zejména proti otokům. Tyto přípravky umí dlouhodobě potlačit co nejvíce pato­fyziologických stavů, ulevit od symptomů a předejít komplikacím. Tu nejkomplikovanější formu s bércovými vředy mají asi 2 % pacientů, k jejich léčbě je krom MPFF dostatečně prokázán účinek u sulodexidu (Vessel Due F) a pentoxifyllinu (Agapurin SR, Pentomer). A i když bércové vředy činí „jenom“ dvě procenta, není to zas tak málo, to onemocnění je dost časté. Nicméně, jak už jsem se zmínil, chronická žilní nedostatečnost je sice obtěžující a nepříjemná v tom, jak je časná a častá, ale ateroskleróza je mnohem závažnější.

> Dobrým nástrojem v prevenci bývají screeningové programy, nyní např. startuje screeningový program aneurysmatu. Řeknete k němu něco více?

Teď se rozbíhá screeningový program abdominálních výdutí, kde se snažíme zachytit pacienty, kteří mají dosud nepoznanou výduť, tedy rozšíření břišní aorty. Je to mířeno na mužskou populaci mezi 65–67 lety. Ti budou odesíláni praktickými lékaři na jednotlivá pracoviště, která se do tohoto programu zapojila, a bude se ultrazvukem zkoumat, jestli mají, či nemají výduť. Cílem je intenzivní farmakologická léčba pacientů, kteří tu výduť ještě nemají té velikosti, aby museli jít na operaci. A samozřejmě je tu zároveň cíl rychle intervenovat ty, kteří už mají tak velkou výduť, že jim hrozí prasknutí. Určitě to je dobrá věc, ale kdybyste se mě zeptala, co je důležitější, jestli populačně dobře intervenovat rizikové faktory u těchto onemocnění, nebo screenovat to, jestli už jsou ta onemocnění rozvinutá, šel bych raději tou cestou prevence. Té primární prevence. To znamená dělat všechno pro to, aby se to onemocnění vůbec nerozvinulo. A je-li nějaká jedna věc, která zásadně přispívá k rozvoji závažného onemocnění, jako je výduť břišní aorty, je to kouření. Všichni vědí, že kouření má negativní dopad na srdce a cévy. Ale ten opravdu přímý vztah mezi kouřením a břišní výdutí je naprosto jasný. Kuřáci výdutě mají, ty výdutě jim rostou, a když kouřit přestanou, přestane růst výduť. Takže tady bychom potřebovali i ve spolupráci s praktickými lékaři zabrat v tom, aby se z pacientů stali nekuřáci.

> Postupme z ordinací praktických lékařů do odborné ambulance. I tam se dá dělat mnohé pro to, aby pacient nemusel do nemocnice. Vím, že jste zastáncem ambulantní léčby plicní embolie. V čem spatřujete výhody oproti nemocniční léčbě?

V zemích Evropské unie ročně zemře skoro půl milionu lidí na plicní embolii. To je víc než na autonehody a čtyři nejčastější nádorová onemocnění dohromady. Plicní embolie je zkrátka velmi častá diagnóza a je velice podceněná. Lidé umírají na fatální plicní embolii – tedy na rozsáhlou plicní embolii, při které se zastaví srdce. Tito pacienti s masivní plicní embolií musí být rychle rozpoznáni a co nejrychleji léčeni v centrech, aby byli zachráněni, aby to neskončilo brzkým úmrtím nebo těžkým chronickým kardiopulmonálním onemocněním. Ale pak je tu obrovské množství pacientů, kteří plicní embolii mají, ale mohou být léčeni nejenom mimo centra a nemocnice jako takové, mohou být léčeni ambulantně.

Protože pakliže plicní embolie spadá do kategorie nízkorizikových embolií a není tam riziko úmrtí, pak je efektivní a bezpečné léčit ji v domácím prostředí. Nemocniční ambulance a ordinace specialistů kardiologů a angiologů mají mimo jiné plnit ten úkol, že umí stratifikovat, tedy jasně stanovit riziko toho, jestli je plicní embolie z hlediska komplikací a úmrtí vysoce, nebo středně riziková. A jestliže se plicní embolie jeví jako nízkoriziková, má pacient dostat koronární antikoagulancia a má být odeslán domů a léčit to v domácím prostředí. To je nepochybný trend, hospitalizace není nic, co chceme. Protože když člověk překročí práh nemocnice, nese to s sebou nějaké esenciální riziko. A domácí léčba šetří zdravotnickému systému náklady, což sice není primární, ale je to určitě podstatné. Pro pacienty je to také komfortnější. Čili kombinace nízkých nákladů, velmi dobré efektivity a bezpečnosti – to je motivace k tomu, abychom nízkorizikové plicní embolie léčili v domácím prostředí.

Dobře vybavený ambulantní specialista, který má ultrazvuk a základní POCT diagnostiku včetně kardiomarkerů ve své ordinaci, může udělat kompletní diagnostiku, aby pacient do té nemocnice (kromě zobrazení plic) vůbec nemusel. Je to guidelinová věc. Mezinárodních doporučení pro plicní embolii je řada různých, ale shodují se, že u nízkorizikové plicní embolie má být důrazně zvážena domácí léčba. Je to pro pacienta bezpečné a účinné.

> V našich končinách k tomu vnímáte spíše pozitivní, nebo negativní postoj a přístup?

Ti lékaři, kteří se tomu věnují na denní bázi a kteří si to osahali v nemocnici, to tak prostě mají zažité. Chápou, proč je to tak správné, a dělají to tak. Zajímavý fenomén je, že v nemocnicích, kde se často provádí primární diagnostika plicní embolie, pracují neustále další a noví mladí lékaři. Opakovaně jsem zaznamenal, že se na tom v té nemocnici domluvíme, naučíme to ty mladé lékaře, oni to pak tak dělají. Ale přijdou další mladí lékaři a ti každou plicní embolii přijmou na lůžko a obšírně vyšetřují a zdržují ten odchod do domácího léčení. Takže se mi zdá, že je to takový nekonečný běh.

Jeden nastupující ročník naučíme, jak se to dělá a že se to dělá ambulantně, a pak zase přijdou noví a ti to dělají za hospitalizace. Ale myslím, že se to posouvá a že se to zlepšuje. A když máme nějaký společný konsenzus, i u těch konzervativnějších kolegů se šíří přesvědčení o tom, že nízkoriziková embolie na lůžko nepatří. Ale ještě to potrvá, než se úplně kodifikuje, aby to byla ta nejběžnější praxe.

> Dost závažná a hodně skloňovaná otázka v medicíně je financování. O nutných změnách ve financování a například v úhradové politice se hovoří napříč všemi medicínskými obory. Vy se na cestě k těm změnám angažujete.

Jsem aktivním účastníkem dohodovacího řízení v úhradách v segmentu odborné ambulantní péče. Letos jsem to absolvoval celé, včetně opakovaných jednání na ministerstvu, včetně přímých jednání s panem ministrem a kabinetem. A teď jsem na posledním sjezdu České lékařské komory měl společný panel s ředitelem Kabátkem pro delegáty sjezdu o tom, jak budou vypadat úhrady nejenom pro příští rok, ale také o tom, jaké jsou vize. Jsem v tom, žel bohu, až po uši.

 Má to několik rovin. První rovina je výše platů ve zdravotnictví, ale nemyslím, že je to hlavní téma. Druhá rovina ale významná je: jestli jsme schopni za tu péči, která je poskytována pacientům, platit adekvátní cenu. Platit poskytovatelům zdravotní péče (ať už to jsou nemocnice, praktičtí lékaři, nebo ordinace ambulantních specialistů a větší pracoviště) peníze, které pokryjí náklady na léčbu a umožní těm pracovištím, aby mohla zaplatit například uklízečku a koupit nové přístroje. Aktuální podoba úhrad pro tento, a hlavně příští rok vypadá tak, že prostě klesají. Nejsme schopni dohnat inflaci, systém financování zdravotnických zařízení je teď neudržitelný. Vzniká vnitřní deficit u poskytovatelů, ti poskytovatelé zkrátka nemají dost peněz na to, aby uhradili všechno, co potřebují. Nejsou schopni konkurovat zejména velkým nemocnicím ve mzdových nákladech a ambulantní specializovaná péče je finančně nejpostiženější. Kampaň „Zachraňme ambulantní specialisty“, kterou rozjíždí prezident České lékařské komory, není žádným bonmotem, protože opravdu stojíme před finanční katastrofou ambulantní specializované péče.

Výhledy změn financování ve smyslu příjmu státního rozpočtu a z toho plynoucí výhledy příjmů systému veřejného zdravotního pojištění pro příští roky vypadají velmi špatně, protože ty nároky na péči neustále rostou. Přicházejí nové léky, nová vyšetření, lidé stárnou a ještě třicet let stárnout budou, budou nemocnější. A současný výběr zdravotního pojištění, tedy třináct a půl procenta, je zdravotní daň, která je už třicet let stejná a prostě nestačí. Buď lidem řekneme, že se zdravotní péče bude muset redukovat, nebo se někde vezmou prostředky navíc. To je ale na politické reprezentaci, aby ty peníze navíc někde vzala. Anebo řekla lidem, že té péče nebude tolik. Ale udržet to za současné peníze v současném rozsahu je absolutně nemožné. Jsem skeptik, vidím to černě, zdravotnictví se finančně vyvíjí velmi špatným směrem. V medicíně hledám optimistické konce pro pacienty, ale ten systém je opravdu rozbitý a tam se nic optimistického najít nedá.

> Pojďme tedy od medicíny stranou. Zpravidla se všech lékařů na závěr rozhovoru ptám na jejich mimomedicínské aktivity. Avšak vzhledem k vaší vytíženosti trochu pochybuji, že to u vás půjde.  Nicméně zkusme to. Najdete si někdy chvilku i na něco, co se medicíny vůbec netýká?

Mám velké privátní pracoviště se zaměstnanci, katetrizační úvazek na Vinohradech, jsem vedoucí lékař cévního programu v krajské nemocnici v Českých Budějovicích, a když spočítám čas, který strávím na sále nebo v ordinaci, nějaké ty administrativní povinnosti, je to vlastně trochu smutný obrázek člověka, který hlavně pracuje a na koníčky mu nějak čas nezbývá.

Mám malé děti, moje žena chodí do práce ještě dřív než já, takže každé ráno vstanu, vypravím děti a rozvezu je. A některé dny je z té školky, školy a družiny vysbírám. Několik let jsem v kontinuálním zápřahu. Je to úplně nezdravé, je to patologické, ale ještě mám pocit, že to nejde úplně vypnout. Je to těžké se odstřihnout. A nejhorší jsou na tom přesuny, to je největší ztráta času. Koupil jsem si před dvěma lety auto, u kterého jsem doufal, že se bude řídit samo, ale ještě to legislativně nejde, takže musím řídit já. A místo toho, abych ten čas naplnil něčím smysluplným, třeba se vyspal nebo si něco přečetl, kroutím volantem. Ale aby to nevyznívalo tak hrozně, občas se mimo medicínu urvu, i když je to těžké. Teď třeba jedu s jinými tatínky a s dětmi na chalupu. A jednou týdně jdu na tenis. Tak to se snad počítá.