Očkování jako důležitá součást prevence v ordinaci všeobecného praktického lékaře

Souhrn

Klíčovou úlohou všeobecných praktických lékařů (VPL) je prevence, přičemž nejúčinnějším nástrojem primární prevence je vakcinace. Ta je celoživotním procesem, protože v průběhu života dochází k vyvanutí ochrany z dětství, ke stárnutí imunitního systému a objevují se nová rizika vyplývající z chronických onemocnění apod. Z těchto důvodů
nabývá na významu očkování dospělých a tento trend bude pravdě­podobně pokračovat i do budoucna.

 

V současné době lze v ordinaci VPL očkovat proti tetanu, černému kašli, chřipce, pneumokokovým onemocněním, klíšťové meningoencefalitidě, RS virům, HP virům, pásovému oparu (herpes zoster), covidu-19, varicelle, virové hepatitidě A, břišnímu tyfu, vzteklině a meningokokovým onemocněním (Tab. 1).

U chronicky nemocných pacientů je důležité, aby vhodná očkování doporučili i ostatní specialisté, kteří pacienta léčí.

V současné době lze v ordinaci VPL očkovat proti tetanu, černému kašli, chřipce, pneumokokovým onemocněním, klíšťové meningoencefalitidě, RS virům, HP virům, pásovému oparu (herpes zoster), covidu-19, varicelle, virové hepatitidě A, břišnímu tyfu, vzteklině a meningokokovým onemocněním (Tab. 1).

U chronicky nemocných pacientů je důležité, aby vhodná očkování doporučili i ostatní specialisté, kteří pacienta léčí.

 

Očkování proti tetanu

První přeočkování proti tetanu se v ordinaci praktického lékaře pro dospělé provede mezi 25. až 30. rokem života jednou dávkou anatoxinu, pokud nebyl pacient v období mezi 15. až 26. rokem již přeočkován z jiných důvodů – například profylakticky pro poranění. Další přeočkování je prováděno vždy v intervalu 10–15 let do dovršení hranice 60 let.

U osob starších 60 let se přeočkovává po 10 letech. Optimální věkové hranice doporučené pro přeočkování proti tetanu jsou 25–30, 45, 60, 70, 80 let.

Vakcíny na trhu: Tetavax a Vacteta.

Očkování proti pertusi a tetanu

Podle Národní strategie očkování proti pertusi (NIKO, 2011) se doporučuje minimálně jednou v dospělosti všem obyvatelům do 65 let věku aplikace posilující dávky proti pertusi. Z důvodu nutnosti přeočkování, tj. aplikace posilující dávky u dospívajících a dospělých osob, byly vyvinuty vakcíny s nižším obsahem antigenů. Jedná se o vakcíny Boostrix (dTap) a Adacel (dTap), které jsou indikovány k podání posilující dávky v rámci přeočkování proti záškrtu (difterii), tetanu a černému kašli (pertusi) u osob starších 4 let. Obě vakcíny poskytují pasivní ochranu proti pertusi v raném dětství, pokud jimi byla očkována matka během těhotenství. Diskutuje se o intervalu přeočkování po 10–15 letech v dospělosti.

 

Očkování proti chřipce

Očkování proti chřipce je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění:

• pojištěncům nad 65 let věku,
• pojištěncům po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk,
• pojištěncům, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, dýchacích cest, ledvin anebo diabetem,
• pojištěncům umístěným ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče či v domovech pro seniory nebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením anebo v domovech se zvláštním režimem,
• zdravotníkům.

Vakcíny na trhu: Vaxigrip Tetra, Influvac Tetra, Efluelda Tetra, Fluenz Tetra nasal spr.

Vysokodávková (HD) vakcína Efluelda je štěpená (splitová) vakcína obsahující po 60 μg hemaglutininu (HA) od každého kmene, což je 4× vyšší množství antigenu ve srovnání se standardně dávkovanými vakcínami proti chřipce. Je proto výhodná zejména pro vakcinaci imunosenescentní populace a je indikována k prevenci chřipky u osob ve věku 60 let a starších. Ze zdravotního pojištění je hrazena u osob ve věku 65 let a starších.

Od letošního roku 2025 se připravují na doporučení WHO nové trivalentní vakcíny se dvěma kmeny typu A a jedním kmenem typu B.

 

Očkování proti invazivním pneumokokovým nákazám

Pneumokoková onemocnění a závažné, tzv. invazivní pneumokokové onemocnění (IPO) patří mezi hlavní příčiny nemocnosti a úmrtnosti na infekční onemocnění v Evropě i ve světě, přičemž nejvyšší výskyt je zaznamenán u malých dětí a starších lidí. Pneumokoky jsou zodpovědné až za 30 % případů komunitní pneumonie (CAP) u dospělých. Původcem onemocnění je bakterie Streptococcus pneumoniae s velkým počtem různých sérotypů (více než 90).

Vakcíny na trhu: Proti nejvýznamnějším sérotypům jsou k dispozici vakcíny, a to:

1. pneumokokové polysacharidové vakcíny (PPV) – 23valentní Pneumovax 23,
2. pneumokokové konjugované vakcíny (PCV) – 13valentní Prevenar 13, 15valentní Vaxneuvance a 20valentní Prevenar 20.

Všechny stávající vakcíny jsou ve specifikovaných případech (věk, rizikovost) hrazeny ze zdravotního pojištění. Doporučení České vakcinologické společnosti (ČVS) ČLS JEP k jejich očkování je uvedeno v tabulce 2 (podrobněji viz QR kód).

V letošním roce bude nově uvedena na trh 21valentní konjugovaná vakcína s názvem Capvaxive, která zahrnuje osm unikátních sérotypů, jež nejsou pokryty jinými aktuálně schválenými pneumokokovými vakcínami. Výhledově se tedy bude měnit i očkovací schéma na jednorázovou imunizaci buď 20valentní, či 21valentní konjugovanou vakcínou, nicméně stávající imunizační uvedené schéma platí. 

 

Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě

V současné době je Česká republika zemí s nejvyšším počtem případů klíšťové meningoencefalitidy (KME) v celé Evropské unii. KME se vyskytuje v zemích střední, severní a východní Evropy, v Rusku, severovýchodní Číně a severním Japonsku. Je endemická nejméně ve 28 evropských zemích. Celosvětově je hlášeno 10 000–15 000 případů ročně. Nemoc svým průběhem a následky dlouhodobě (až na několik měsíců) vyřazuje člověka z běžného života. Po proběhlé nemoci jsou prokázány negativní dopady na zdraví formou poruch soustředění, přetrvávající bolesti hlavy, dlouhodobá únava, poruchy spánku, deprese, třes, poruchy rovnováhy, někdy i obrny končetin či obličeje. Závažnější bývá onemocnění u dospělých a starších osob, rovněž u osob oslabených jiným onemocněním.

Vakcíny na trhu: FSME-IMMUN, kterou lze očkovat podle běžného nebo zrychleného schématu. Podle běžného schématu po první dávce následuje za 1–3 měsíce druhá dávka a třetí následuje po 5–12 měsících. Ve zrychleném schématu následuje druhá dávka již po 14 dnech a zhruba 2 týdny po jejím aplikování si tělo vytvoří protilátky. Třetí dávka pak následuje stejně jako u běžného schématu po 5–12 měsících. Po třech letech od třetí dávky je nutné vakcínu přeočkovat. Další přeočkování jsou ve 3- až 5letých intervalech od prvního přeočkování. Kratší tříleté intervaly jsou pro osoby starší 60 let a pro jedince s oslabenou imunitou. Imunizace populace v ČR proti KME meziročně vzrůstá. 

Vakcína Encepur není v současnosti v ČR na trhu.

 

Očkování proti respiračnímu syncytiálnímu viru

Respirační syncytiální virus (respiratory syncytial virus, RSV) způsobuje infekce dýchacích cest. Infekce RSV je vysoce nakažlivá a může se rychle šířit. Očkování proti RSV je novinka.

Vakcíny na trhu: K dispozici jsou v současnosti dvě vakcíny proti RSV (Abrysvo a Arexvy) určené pro dospělé, zejména starší 60 let a pro těhotné ženy. Vakcíny nejsou hrazeny, ale zdravotní pojišťovny většinou na očkování přispívají v rámci svých benefitů.

 

Očkování proti
pásovému oparu

Pásový opar (herpes zoster) je kožní infekční onemocnění vyvolané herpetickým virem varicella zoster (VZV), způsobujícím rovněž plané neštovice. Projevuje se bolestivou vyrážkou, která se obvykle vyvíjí na jedné straně těla, často na obličeji nebo trupu.

K onemocnění dochází po reaktivaci viru VZV, který se do organismu dostane při primoinfekci (nejčastěji v dětském věku, plané neštovice). Virus poté přetrvává v senzorických gangliích míšních nebo hlavových nervů. Při po klesu imunity, ať už z důvodu stár nutí imu nitního systému, nebo kvůli jiným rizikovým faktorům, jako je např. vysoká fyzická námaha, stres, nebo při onemocněních spojených s poruchou imunity (HIV, leukemie, lymfom), ale také při výskytu více přidružených chorob, jako je diabetes mellitus, hypertenze, CHOPN, může dojít k reaktivaci VZV, která se projeví jako pásový opar. Výskyt onemocnění pásovým oparem se zvyšuje s věkem. Počet hlášených případů onemocnění herpes zoster se ročně v České republice pohybuje kolem 6 tisíc, ale počet onemocnění je pravděpodobně vyšší.

Vakcíny na trhu: Shingrix je neživá vakcína s vysokou účinností (průměrná účinnost je 91 % po dobu 7 let a 89 % po dobu 11 let u pacientů ve věku 50+). Očkování (2 dávky 2–6 měsíců od sebe) je indikováno k prevenci herpes zoster a postherpetické neuralgie související s herpes zoster pro osoby ve věku 50 let a starší a dospělé ve věku 18 let a starší se zvýšeným rizikem pásového oparu. Potřeba podání posilující dávky po primárním očkování nebyla stanovena. V případě imunodeficitu/imunosuprese lze použít tzv. zrychlené očkovací schéma a druhou dávku podat již 1–2 měsíce po první dávce (např. plánovaná chemoterapie či biologická léčba). Od ledna 2024 na ni specificky přispívá VZP.

Očkování proti planým neštovicím

Plané neštovice jsou vysoce nakažlivou infekční chorobou. Způsobuje je virus varicella zoster (VZV). Nejčastěji se objevují v dětském věku (od 3 do 10 let) a jsou většinou mírného rázu. Po prodělání planých neštovice přetrvává virus v senzorických gangliích míšních nebo hlavových nervů a při poklesu imunity může dojít k reaktivaci VZV v organismu, která se klinicky projeví jako pásový opar. Očkování proti varicelle není ve většině evropských zemí zatím celoplošně rutinně používáno, jako je tomu např. v USA. Při očkování dospělých se dávají dvě dávky vakcíny, druhá dávka nejméně 6 týdnů po první dávce, přeočkování není stanoveno. Toto očkování je doporučeno pro vnímavé jedince, kteří onemocnění neprodělali v minulosti nebo nemají protilátky, a pro osoby pracující v riziku přenosu nákazy. Očkovat je možné i jedince vnímavé k nákaze planými neštovicemi, u kterých ještě neuplynuly tři dny od styku s nemocným (postexpoziční očkování). Kontraindikací očkování je těhotenství, žena očkovaná proti planým neštovicím nesmí být těhotná nebo nesmí otěhotnět jeden měsíc po očkování.

Vakcíny na trhu: Varilrix, Varivax, ProQuad a Priorix-Tetra (spalničky, příušnice, zarděnky a plané neštovice). Shingrix není indikována k přímé prevenci planých neštovic. (ČVS ČLS JEP k tomu uvádí ve svých doporučeních toto: Inaktivovaná vakcína proti HZ Shingrix není registrována pro prevenci primární infekce varicellou, ale pro prevenci herpes zoster a postherpetické neuralgie. Za zvláštních okolností však může být základní imunizace vakcínou Shingrix k profylaxi primární infekce varicellou provedena u séronegativních osob, např. se vzácnými vrozenými imunodeficity, po pečlivém posouzení poměru rizika a prospěchu.)

 

Závěr

Vakcinace je jedním z nejúčinnějších nástrojů primární prevence, které má VPL k dispozici. Je důležité být proaktivní a pacientům nabízet i nepovinná očkování. Mnoho z těchto očkování je za určitých podmínek částečně nebo zcela hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, ale přínos z vakcinace mohou mít i pacienti, kterým tato očkování hrazena nejsou. Je vždy důležité zvážit rizika a benefity u daného pacienta. Důležitá je zde spolupráce i s ostatními lékaři, které pacient navštěvuje v případě nějakého chronického onemocnění. Od těchto specialistů bohužel mnohdy doporučení vhodných očkování pro konkrétního pacienta chybí.