Antiobezitika účinným nástrojem v léčbě spánkové apnoe?

Souhrn

Spánková apnoe představuje významný zdravotní problém, zejména pak v populaci vysoce prevalentní obstrukční spánková apnoe s dosud ne­ustanovenou spolehlivou medikamentózní léčbou. Vzhledem k etio­patogenetickému významu nadváhy/obezity se zde dnes intenzivně zkoumá potenciál antiobezitik, včetně tirzepatidu. Klinické studie ­SURMOUNT-OSA prokázaly, že tirzepatid vedl k významnému snížení tělesné hmotnosti i indexu apnoe-hypopnoe.

Spánková apnoe je závažný zdravotní stav, který se vyznačuje opakovanými zástavami dechu během spánku. Existují dva hlavní typy spánkové apnoe: centrální a obstrukční.

Centrální spánková apnoe je méně častá a je způsobena selháním signálů z mozku, které kontrolují dýchání. Tento typ apnoe se často vyskytuje u osob s některými neurologickými poruchami nebo srdečními onemocněními. Léčba spočívá ve snaze ovlivnění primární příčiny.

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je běžnější formou a nastává tehdy, když dojde k uvolnění svalů v krku, což způsobí zablokování dýchacích cest. Je charakterizována opakovaným kolapsem hltanu během spánku, který vede k apnoím a hypopnoím s následnou hypoxemií a hyperkapnií. Tyto epizody mohou trvat několik sekund až minut, což vede k častému probouzení během noci a narušení kvality spánku. Obstrukční spánková apnoe je doprovázena klinicky významnými příznaky, jako je nadměrná denní spavost, a je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Onemocnění je v populaci relativně velmi běžné a má závažné medicínské i socioekonomické dopady.¹

Léčba OSA

Léčba nemocných s obstrukční spánkovou apnoí se historicky zaměřovala na mechanickou podporu během spánku. Terapie pozitivním tlakem v dýchacích cestách (PAP) zlepšuje index apnoe-hypopnoe (AHI, tj. počet apnoí a hypopnoí během jedné hodiny spánku) a snižuje příznaky související s obstrukční spánkovou apnoí, avšak její celková účinnost může být negativně ovlivněna nedostatečnou adherencí. Operace horních cest dýchacích, včetně stimulace hypoglosálního nervu, sice může být účinná, avšak využitelná je pouze pro úzký okruh nemocných. V současné době neexistuje žádná jednoznačně spolehlivá farmakologická intervence.

Souvislost s obezitou

Epidemiologická zjištění v souladu s výše uvedeným nicméně ukazují, že nadměrná adipozita je jedním z etiologicky nejvýznamnějších reverzibilních rizikových faktorů. Přínos podstatného snížení hmotnosti při léčbě pacientů s obstrukční spánkovou apnoí je dobře znám, a proto mnohá klinická doporučení se shodují na potřebě redukce tělesné hmotnosti s cílem dosáhnout zlepšení spánkové apnoe. Primárně je zde tedy diskutována farmakologická intervence cílená na léčbu nadváhy/obezity, ovšem se sekundárním přesahem do patofyziologie spánkové apnoe.¹

V kontextu uvedeného je zřejmé, že se zde otevírá prostor pro antiobezitickou léčbu zahrnující i nově schválená antiobezitika s mechanismem účinku spočívajícím v modulaci inkretinového systému.

Tirzepatid v léčbě OSA

Tirzepatid je dlouhodobě působící duální agonista receptorů pro glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid (GIP) a glukagonu podobný peptid-1 (GLP-1).² Léčba tirzepatidem zlepšuje kontrolu glykemie, metabolismus lipidů a tělesnou hmotnost u pacientů s diabetem 2. typu i bez něj. Výsledky klinických studií SURMOUNT-1 a SURMOUNT-2 u osob s obezitou nebo nadváhou prokázaly průměrné snížení hmotnosti až o 22,5 % a 15,7 % u pacientů bez diabetu 2. typu a s diabetem 2. typu, což poskytuje silný důkaz, že tirzepatid má potenciál být vysoce účinným lékem proti obezitě.^3,4

Recentně byl nicméně zjišťován i jeho možný přínos v léčbě OSA u osob s obezitou. Šlo zejména o studii
SURMOUNT-OSA, jejíž výsledky byly prezentovány v letošním říjnu.⁵ De  facto šlo o dvě dvojitě zaslepené, randomizované, kontrolované studie fáze  III zahrnující dospělé se středně těžkou až těžkou obstrukční spánkovou apnoí a obezitou. Nemocní iniciálně neléčení pomocí PAP byli zařazeni do studie 1 a ti, kteří jej dostávali, do studie 2. Randomizováni byli v poměru 1 : 1 tak, aby dostávali buď maximální tolerovanou dávku tirzepatidu (10 mg nebo 15 mg), nebo placebo po dobu 52 týdnů. Pri már ním cílovým bo dem byla změna indexu AHI oproti výchozímu stavu. [Pozn.: tíže spánkové apnoe je stanovována podle indexu AHI (apnoe/hypopnoe index) na lehkou (AHI < 15), střední (AHI 15–30) a těžkou (AHI > 30).]⁶ Mezi klíčové sekundární koncové body kontrolované multiplicitou patřila procentuální změna AHI a tělesné hmotnosti a změny hypoxické zátěže, zhoršení a poruchy spánku hlášené pacientem, koncentrace vysoce citlivého C-reaktivního proteinu (hsCRP) a systolický krevní tlak.

Na počátku studie byla průměrná hodnota AHI 51,5 ve studii 1 a 49,5 příhody za hodinu ve studii 2 a průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) byl 39,1 kg/m²  ve studii 1 a 38,7 kg/m² ve studii 2. Ve studii 1 byla průměrná změna AHI v 52.  týdnu −25,3 příhody za hodinu (95% CI: −29,3 až −21,2) u tirzepatidu a −5,3 příhody za hodinu (95% CI: −9,4 až −1,1) u placeba, což představuje odhadovaný léčebný rozdíl −20,0 příhod za hodinu (95% CI: −25,8 až −14,2; p < 0,001). Ve studii 2 byla průměrná změna AHI v 52. týdnu −29,3 příhody za hodinu (95% CI: −33,2 až −25,4) u tirzepatidu a −5,5 příhody za hodinu (95% CI: −9,9 až −1,2) u placeba, což představuje odhadovaný léčebný rozdíl −23,8 příhody za hodinu (95% CI: −29,6 až −17,9; p < 0,001) – Obr. 1.⁵ U tirzepatidu bylo pozorováno významné zlepšení v měřeních pro všechny další předem specifikované klíčové sekundární cílové body ve srovnání s placebem. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky tirzepatidu byly gastrointestinální povahy a byly většinou mírné až středně závažné.

Závěr

Obstrukční spánková apnoe je závažným zdravotním problémem, který výrazně zhoršuje kvalitu života a má medicínské i socioekonomické dopady. V současné době neexistuje účinná farmakologická léčba, nicméně je velmi dobře znám přínos podstatného snížení hmotnosti při léčbě pacientů s OSA. Z tohoto důvodu je tirzepatid nanejvýš vhodným lékem při léčbě OSA u osob s obezitou, což bylo prokázáno i ve dvou studiích SURMOUNT-OSA. Jak ve studii 1, tak ve studii 2 bylo u pacientů v tirzepatidové větvi pozorováno výrazné zlepšení oproti větvi placebové.