Hematurie v pediatrii

Souhrn

Hematurie je přítomnost erytrocytů v moči. Je jedním z nejčastějších příznaků, se kterými se v pediatrii, resp. dětské nefrologii a dětské urologii setkáváme. Prevalence nálezu hematurie v jednom vzorku moči je od 2,5 do 4 % a každý pediatr se s tímto močovým nálezem často ve své praxi setkává, proto je nutné znát diferenciální diagnostiku možných příčin hematurie a vyšetřovací postup. 
Hematurií se může projevovat řada nezávažných stavů, ale může signalizovat i závažná onemocnění, zvláště pokud se vyskytuje např. současně proteinurie, hypertenze nebo porucha ledvinných funkcí. Každou hemat­urii je třeba řádně a opakovaně vyšetřit nejprve praktickým pediatrem a podle nálezu dítě případně odeslat ke specialistovi (dětský nefrolog/dětský urolog). 

Hematurie je definována jako přítomnost více než 10 erytrocytů v 1 μl necentrifugované moči (automatický analyzátor) nebo více než 5 erytrocytů v zorném poli při mikroskopickém hodnocení (močový sediment).

Hematurii podle zbarvení moči rozlišujeme na makroskopickou, která je patrná při pohledu pouhým okem, a na mikroskopickou, kterou odhalí až cílené vyšetření.

Hematurii dále rozdělujeme podle lokalizace příčiny na prerenální, renální (glomerulární, neglomerulární) a postrenální.

Dalším hlediskem při pátrání po příčině hematurie je, zda se jedná o hemat­urii tranzientní (jednorázový nález), či perzistující (pozitivní nález v moči přetrvává minimálně 6 měsíců), popřípadě zda jde o izolovanou hematurii, nebo jsou přítomny další patologické nálezy v moči (např. proteinurie) nebo krvi (např. elevace kreatininu, cystatinu C). Myslet bychom měli i na možný familiární výskyt hematurie (sourozenci, rodiče, prarodiče), proto je vždy nutné se cíleně na tento problém dotazovat. Ve většině případů se jedná o asymptomatické jedince, u kterých je diagnostikována nefropatie tenkých bazálních membrán, ale u části pacientů s rodinnou anamnézou hluchoty či renální insufi­cience je indikováno genetické vyšetření a/nebo biopsie ledvin.

Makroskopická hematurie

Jedná se o přítomnost tisíců erytrocytů v moči. Barva moči je světle až tmavě červená či hnědočervená a je obvykle příznakem, který ihned přivádí dítě k pediatrovi. Je nutné odlišit, zda se jedná opravdu o hematurii (přítomnost erytrocytů v moči), či o tzv. nepravou hemat­urii. Ta může mít: 1. endogenní příčinu – přítomnost myoglobinu v moči, např. při nadměrné fyzické zátěži, crush syndromu, myozitidě, myopatii, přítomnost volného hemoglobinu v moči, např. při masivní hemolýze (hemolytická krize u hemolytické anemie, inkompatibilní transfuze), dále při metabolických rozvratech či vylučování některých toxinů; 2. exogenní příčinu (užívání léků, např. ibuprofen, metronidazol, nitrofurantoin, cyklofosfamid, či požití potravy, např. červená řepa, borůvky, potravinářská barviva).

CAVE! Detekční proužky prokazují peroxidační účinky hemoglobinu nebo myoglobinu a tímto vyšetřením nelze od sebe odlišit hematurii, hemoglobinurii a myoglobinurii. Proto při pozitivním výsledku s testačními proužky musí vždy následovat mikroskopické vyšetření močového sedimentu.

Mikroskopická hematurie

Jedná se o zvýšený počet erytrocytů v moči, který nezpůsobuje viditelné změny zabarvení moči. Tento nález bývá zpravidla prvně diagnostikován praktickým pediatrem při vyšetření moči u febrilních stavů nebo může být zjištěn náhodně při preventivní prohlídce při asymptomatickém průběhu. I zde je třeba nejprve zjistit, zda nález erytrocytů v moči není arteficiálního původu. Dále je nutné zjistit, zda se jedná o hematurii izolovanou, či je současně přítomna proteinurie, otoky, hypertenze nebo zhoršení ledvinných funkcí, což zpravidla svědčí pro závažnější diagnózu.

Diferenciální diagnostika mikroskopické hematurie je široká od benigních diagnóz až po závažné stavy. Prognosticky významným faktorem je, zda se jedná o tranzientní hematurii (jednorázový nález), která se běžně vyskytuje u infekcí močových cest, při horečce, úrazech urogenitálního traktu či vysoké fyzické zátěži, nebo perzistující hematurii (opakovaný nález), která značí závažnější postižení, např. glomerulonefritidy, glomerulopatie, hyperkalciurie, syndrom louskáčku (nutcracker syndrome).

U perzistující hematurie je nutné odlišit hematurii glomerulární či neglomerulární podle morfologie erytrocytů, která se provádí pomocí mikroskopu s fázovým kontrastem. Přítomnost více než 40 % dysmorfních erytrocytů a více než 5 % akantocytů (deformovaný erytrocyt s trnovitými výběžky) svědčí pro glomerulární původ erytrocytů v moči. Vyžaduje však značnou zkušenost vyšetřujícího a vyšetření je zatíženo subjektivní chybou. Je nutno vyšetřit čerstvý vzorek moči.

Diferenciální diagnostika hematurie podle místa vzniku

Prerenální hematurie

Příčina hematurie je mimo ledviny a vývodné močové cesty (Tab. 2).

Renální glomerulární hematurie

Příčina hematurie je v glomerulech ledvin (Tab. 3).

Renální neglomerulární hematurie

Příčina hematurie je mimo glomeruly ledvin (Tab. 4).

Postrenální hematurie

Příčina hematurie je ve vývodných močových cestách (Tab. 5).

Vyšetřovací postup u dítěte s hematurií

Podrobná a pečlivá osobní a rodinná anamnéza (rodiče, prarodiče, sourozenci) spolu s rozborem příznaků a potíží včetně užívání léků je prvním a základním vyšetřovacím bodem. Následuje fyzikální vyšetření včetně správně změřeného krevního tlaku, výšky a váhy dítěte a vyšetření zevního genitálu. Podle diferenciální diagnostiky indikujeme laboratorní vyšetření krve (FW, krevní obraz včetně diferenciálu, biochemie, koagulace, Astrup, imunologické vyšetření, včetně vyšetření komplementu) a moči (cytochemické, kultivační, morfologie erytrocytů, odpad vápníku do moči, vyšetření případné proteinurie, ev. protein/kreatininový index), včetně základního vyšetření moči obou rodičů. Dalším krokem je zobrazovací vyšetření, v první volbě jednoznačně ultrasonografie ledvin a vývodných močových cest, při kterém je zkušený sonografista schopen zjistit vrozené anomálie ledvin a močových cest, nefro/urolitiázu, nefrokalcinózu či tumor. Podle sonografických nálezů a diferenciální diagnostiky dále přistupujeme k dopplerovskému vyšetření či CT/MR vyšetření. Mezi další rentgenové zobrazovací metody patří nativní snímek břicha, cystografie, ascendentní ureteropyelografie nebo intravenózní vylučovací urografie. V případě podezření na dědičné onemocnění provádíme genetické vyšetření. V indikovaných případech je nutné provést biopsii ledvin.

Závěr

Znalost vyšetřovacích postupů a základní orientace v diferenciální diagnostice při nálezu makroskopické nebo mikroskopické hematurie jsou nutné v každodenní praxi praktického pe­diatra, neboť ten je ve většině případů tím prvním, který hematurii u dítěte zjistí. Některá z výše uvedených vyšetření je možno provést již v primární péči a podle zjištěných výsledků – pozitivní rodinná anamnéza, perzistující mikroskopická hematurie, proteinurie, ataky makroskopické hematurie zvláště při infekcích horních dýchacích cest (typické pro IgA glomerulonefritidu), patologický sonografický nález, elevace kreatininu, ev. cystatinu C, hypertenze, otoky – časně dítě odeslat ke specialistovi (dětský nefrolog, popř. dětský urolog).