Fixní kombinace ibuprofen/paracetamol

Souhrn

Poslední dobou pozorujeme trend zavádění polykomponentních léků, které umožňují dosáhnout lepšího analgetického efektu při nižším výskytu nežádoucích účinků. Jednou z těchto novinek je i fixní kombinace ibuprofen/paracetamol. Byla publikována řada studií, které prokázaly jednoznačně lepší analgetický efekt kombinovaného léku oproti samostatně podávaným účinným látkám. 

Cílem léčby je zmírnění až odstranění bolesti, zvýšení funkční kapacity, zajištění nerušeného spánku a celkové zlepšení kvality života. Strategie léčby bolesti vychází z třístupňového analgetického žebříčku WHO (Obr. 1), publikovaného poprvé v roce 1986 a původně určeného pro léčbu nádorové bolesti. Záhy byl však zcela přejat pro léčbu bolesti nenádorové, akutní i chronické. Žebříček je tvořen třemi základními stupni léčby, první stupeň pro nejméně intenzivní bolest zahrnuje neopioidní analgetika, druhý stupeň pro intenzivnější bolest přidává k neopioidním analgetikům slabý opioid a ve třetím stupni je slabý opioid nahrazen opioidem silným. Celou léčbu je možné doplňovat koanalgetiky (antikonvulzivy, antidepresivy) pro léčbu specifických bolestivých stavů a adjuvantní medikací k potlačení nežádoucích účinků analgetik (antiemetiky, laxativy). V indikovaných případech nádorové bolesti lze nově použít systém „výtah“ („elevator“), kdy při velmi intenzivní bolesti je možné druhý stupeň léčby (slabý opioid + ne­opioidní analgetikum) přeskočit a na léčbu neopioidními analgetiky navázat přímo podáváním nízkých dávek silného opioidu.

Jak vyplývá z žebříčku léčby bolesti, základ farmakoterapie bolesti tvoří kombinace analgetik. Do nedávné doby jsme byli odkázáni na kombinace tablet různých účinných látek, posledních pět let se na českém trhu stále více objevují již kombinované preparáty. Jejich hlavní výhodou je, že racionální kombinací různých molekul dosáhneme při nižší gramáži účinných látek lepšího analge­tického efektu a zároveň nižšího výskytu nežádoucích účinků.

Jednou z relativních novinek na českém trhu je kombinace ibuprofenu a paracetamolu.

Paracetamol

Analgetický účinek paracetamolu vzniká cestou inhibice COX3 (cyklooxygenáza) v CNS, jiné hypotézy předpokládají ovlivnění nociceptivních receptorů TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1) a TRPA1 (transient receptor potential ankyrin 1). Analgeticky účinná dávka je 625–1000 mg, ¹ v případě akutní bolesti maximálně 4 g denně, u chronické bolesti by se neměla překračovat dávka 2,5 g. Opatrnosti je třeba u osob s hmotností pod 50 kg. Zde je nutno dodržovat jednotlivé dávkování 500 mg a nepřekračovat v akutních stavech denní dávku 3 g (Státní ústav pro kontrolu léčiv – SÚKL, 2012). Pět až devět procent paracetamolu je metabolizováno v játrech na toxický metabolit ­NAPQI (N-acetyl-p-benzochinon imin), který je odbouráván glutathionem a dále vyloučen močí a žlučí. Při nízkých hladinách glutathionu (kachexie, hepatitida  C a chronický alkoholismus) a při předávkování se NAPQI kumuluje v hepatocytech a způsobuje jejich nekrózu. Rizikovými pacienty jsou proto i nemocní v malnutrici. Také současné podávání jiných hepatotoxických látek může zvýšit hepatotoxický účinek paracetamolu. Největší nebezpečí představují kombinovaná léčiva z řad analgetik-antipyretik, zejména volně prodejná k řešení viróz. Absorpce paracetamolu ze žaludku je minimální a probíhá hlavně v tenkém střevě, je tedy možné ji pozitivně ovlivnit prokinetiky.² Nezanedbatelný klinický význam má i vzájemná interakce paracetamolu s warfarinem z hlediska potenciace antikoagulačního účinku a ovlivnění hodnot INR. Odborníci se v současné době shodují, že paracetamol účinnost warfarinu zvyšuje, ale až od dávek 2 gramů denně, pokud jsou takové podávány řadu dnů po sobě. Je tedy vhodné pacienty upozornit na možný výskyt zvýšené krvácivosti.¹

Ibuprofen

Ibuprofen je léčivo ze skupiny nesteroidních antiflogistik, které se používá na tlumení bolestí, zánětů a horeček. Existuje ve formě tablet, sirupů a léků pro lokální podání (krémy, gely). Tablety v síle do 400 mg je možné zakoupit v lékárně i bez lékařského předpisu. Síla 600 mg je vázaná na lékařský předpis.

Ibuprofen je inhibitor enzymu cyklooxygenázy (COX). Tento enzym je zodpovědný za tvorbu prostaglandinů, látek zvyšujících citlivost neuronů k bolesti a zvyšujících teplotu. Zánět zmírňuje za pomoci snížení uvolňování mediátorů zánětu z buněk imunitního systému. Doporučená dávka závisí na tělesné hmotnosti a indikaci. Standardní denní dávka na léčbu bolesti či horečky je jedna tableta denně. Obecně se dá říci, že doporučená dávka pro perorální podání je pro dospělé a dospívající od 12 let 400 mg až 3krát denně s časovým rozestupem 4–6 hodin, 20–35 mg/kg hmotnosti pro děti. Maximální denní dávka by neměla překročit 1200 mg. V případě revmatických onemocnění může být dávka i vyšší. Přesnou dávku ale musí vždy stanovit lékař. V takovém případě by neměla být překročena maximální denní dávka 2400 mg.³

Fixní kombinace ibuprofen/paracetamol

Indikace

Lék je určen pro léčbu středně silné až silné bolesti, jako jsou:

• bolesti hlavy,

• menstruační bolesti,

• bolesti zubů,

• revmatická a svalová bolest,

• projevy nachlazení a chřipky,

• léčba bolestí v krku a horečky.

Byla publikována řada studií dokumentujících přínos jednotlivých aktivních látek podávaných jednotlivě nebo v kombinaci. Studie jsou zaměřeny na dospělou populaci. Všechny studie jednoznačně podporují lepší analgetický efekt kombinované léčby než monoterapie jednotlivými léky.

Pooperační bolest

Studie srovnávala intenzitu bolesti u pacientů po extrakci třetího moláru („zubu moudrosti“). Porovnávala účinnost kombinace ibuprofen/paracetamol 150/500 mg oproti jednotlivým složkám. Byla prokázána jednoznačná superiorita kombinovaného léku.⁴ Další studie porovnávala účinnost u pacientů 16–40 let, kombinovaný lék ibuprofen/paracetamol 200/500 mg oproti jednotlivým složkám. Jednoznačně prokázala lepší efekt kombinace oproti monoterapii.

Další studie porovnávala účinnost kombinace 292,5/975 mg s monoterapií obou látek a placebem. Intenzita bolesti v prvních 48 hodinách byla ve skupině s kombinovaným lékem výrazně nižší nejenom oproti placebu, ale i jednotlivým látkám v monoterapii. Jednoznačně nižší byla i nutnost užívání doplňkové terapie.⁵

Jiná studie porovnávala účinnost ibuprofen/paracetamol 400/1000 mg oproti paracetamolu 1000 mg v mono­terapii a kombinaci kodein/paracetamol 30/325 mg u pacientů po rekonstrukční operaci pro karcinom hlavy a krku. Výsledkem byl výrazně lepší analgetický efekt kombinace ibuprofen/paracetamol vůči oběma dalším skupinám.⁶

Pooperační bolest je typickým příkladem bolesti s výraznou zánětlivou komponentou. Léky první volby jsou především NSA. Samotné používání NSA s sebou nese však určitá rizika (gastrotoxicita, nefrotoxicita, KV toxicita), proto je vhodné tyto léky používat po co nejkratší dobu a pokud možno v nižších dávkách. Právě to umožňuje kombinace NSA s paracetamolem. Z praxe je další velkou výhodou, že tyto léky jsou volně prodejné, a jsou tedy velmi vhodné pro samoléčbu bolesti.

Bolesti zad

Studie porovnávala rychlost nástupu analgezie a míru dosažení analgezie u pacientů s bolestí bederní páteře. Celkem bylo zařazeno 80 dospělých pa­cientů, byli rozděleni do dvou skupin. První dostávala kombinaci ibuprofen/paracetamol 200/325, druhá skupina ibuprofen 400 mg denně, obě skupiny v dávkování 3× denně. Výsledkem byla lepší a déle trvající analgezie u pacientů s kombinovaným preparátem.

Bolesti v ortopedii

Studie porovnávaly účinnost fixní kombinace ibuprofen/paracetamol 400/1000 mg nebo 200/500 mg s ibuprofenem 400 mg v monoterapii u pacientů podstupujících náhradu kyčelního kloubu. Nebyl pozorován rozdíl mezi pacienty obou skupin s kombinovaným lékem (spotřeba morfinu jako záchranné medikace byla stejná), výrazně vyšší spotřeba záchranné medikace byla u skupiny s monoterapií paracetamolem 1000 mg. Kombinovaný preparát ibuprofen/paracetamol prokázal svoji superioritu.

Závěr

Kombinace ibuprofenu a paracetamolu (200 mg ibuprofenu a 500 mg paracetamolu) je výhodná nejenom jako lék první volby u akutní bolesti, ale velmi dobře nám poslouží i jako záchranná medikace pacientů užívajících opioidní medikaci, ať již se jedná o slabé, nebo silné opioidy. U průlomové bolesti potřebujeme dostatečně silné a rychle nastupující analgetikum. I v tomto případě je vhodné sáhnout po lékové kombinaci.

Kombinovaný preparát ibuprofen/paracetamol (200/400 mg) prokázal jednoznačně velmi dobrý analgetický efekt, který převyšoval tlumení bolesti vedené pouze jednotlivými složkami. Díky nižší gramáži komponent dochází i k nižšímu výskytu nežádoucích účinků a omezuje se riziko ze strany gastrointestinálního traktu a kardiovaskulárního systému.