Očkování proti chřipce vakcínou Efluelda v seniorské populaci

Souhrn

Vakcína proti chřipce Efluelda je tetravalentní vakcína, která je navržena především pro posílení ochrany zdraví osob starších 60 let. Pro osoby starší 65 let je tato vakcína (stejně jako ostatní vakcíny proti chřipce) plně hrazena ze zdravotního pojištění. Oproti standardním vakcínám totiž obsahuje 4× vyšší množství antigenu, čímž kompenzuje projevy imunosenescence. Toto čtyřnásobné množství antigenu zvyšuje imunogenní reakci i u starších pacientů a tím je chrání nejen před onemocněním, ale i před jeho těžkým průběhem.

V České republice se odhaduje, že každoročně dochází k asi 1500 až 2000 úmrtí v souvislosti s chřipkou a jejími komplikacemi.1, 2 Nejpostiženější skupinou jsou senioři ve věku 65 let a starší. V této věkové kategorii se rekrutuje 70–85 % všech úmrtí souvisejících s chřipkou a 50–70 % všech hospitalizací pro chřipku.1, 2 Během prvních dvou týdnů nemoci se u pacientů ve věku 65 a více let zároveň 2–3× zvyšuje riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) a 3–5× se zvyšuje riziko vzniku akutního infarktu myokardu.1, 2 Riziko úmrtí je zde v průměru 6× vyšší než u mladé populace, 1, 2 přičemž platí, že s přibývajícím věkem se zvyšuje (Obr. 1).3

Nejčastější komplikace jsou spojeny s dýchací soustavou a zahrnují například sekundární infekce, včetně bronchitidy, pneumonie, infekce vedlejších dutin nosních, ale také i ušních infekcí. Je také dobře známo, že chřipka může zhoršit řadu základních chronických onemocnění dýchacího systému, včetně astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) (Obr. 2).4 Chřipka může způsobit destrukci téměř všech hlavních orgánových systémů, a to nejen v seniorské populaci. Například u dětí do 14 let se v důsledku chřipky 8× zvyšuje riziko zápalu plic, u dospělých ve věku 40 let a více je 8× vyšší pravděpodobnost první cévní mozkové příhody a 10× vyšší pravděpodobnost prvního infarktu. U dospělých s diabetem může docházet až k 75% nárůstu abnormálních glykemických příhod a starší dospělí v pečovatelských domech z 15 % už nikdy zcela neobnoví svou fyzickou nezávislost.5–8

Imunosenescence a chřipka

V souvislosti se stárnutím dochází k imunosenescenci, což je postupné zhoršování funkce imunitního systému s přibývajícím věkem. Imunosenescence ovlivňuje vrozený i adaptivní imunitní systém,9 což vede mimo jiné i ke zvýšené náchylnosti k infekcím10 a slabší protilátkové odpovědi po očkování.11 Většina vakcín je u starších osob méně imunogenní a méně účinná v důsledku změn imunitního systému souvisejících s věkem a u starších pacientů nastává:

• zhoršení lokální odpovědi v místě aplikace,
• snížení primární imunitní odpovědi na nové antigeny, 
• snížení schopnosti tvorby paměťových B-lymfocytů a snížení imunitní odpovědi na revakcinaci,
• zkrácení délky postvakcinační ochrany. 11

Nejen z důvodů imunosenescence jsou starší dospělí náchylnější k infekčním onemocněním včetně chřipky. Zároveň u nich totiž dochází ke zhoršování základních onemocnění a případně i ke vzniku geriatrické křehkosti (frailty syndrom). Tento mix pak vytváří zranitelnou populaci, pro kterou jsou v souvislosti s chřipkou charakteristické častější hospitalizace, zvýšená mortalita a snížená soběstačnost.

Vakcinace proti chřipce u seniorů

I přes uvedená úskalí představuje vakcinace vhodnou prevenci infekčních chorob v populaci starších osob. Důležité je sáhnout primárně po vakcínách, které dokážou seniorskou populaci co nejlépe ochránit. V případě chřipky jsou volbou vysokodávkové (HD) vakcíny, tj. vakcíny, které obsahují vyšší dávky antigenů, než je obvyklé. Historie jejich praktického využití začíná v prosinci 2009 ve Spojených státech amerických, kde byla úřadem FDA schválena tehdy ještě třívalentní vysokodávková vakcína Fluzone High-Dose (název používaný v USA) na základě zrychleného schvalovacího postupu s cílem pomoci zlepšit neuspokojivou situaci v ochraně osob ve věku 65 let a starších proti chřipce. Tato vakcína se stala nejrozšířenější vakcínou proti chřipce mezi seniory v USA. Během sezony 2017–2018 dostalo vakcínu Fluzone High-Dose v USA přibližně 70 % imunizovaných dospělých ve věku 65 let a více.12, 13 V roce 2020 pak došlo v kontextu pandemie COVID-19 a zvýšených obav o starší osoby k jejímu uvedení na evropský trh – záměrem zde byla vyšší proočkovanost ve všech zemích.

Efluelda

U nás byla vakcína uvedena pod obchodním názvem Efluelda. V současnosti se jedná o již tetravalentní vakcínu obsahující čtyři kmeny (Tab. 1)14 inaktivního štěpeného viru chřipky připraveného na oplodněných kuřecích vejcích. Tetravalentní vakcíny poskytují širší ochranu vůči cirkulujícím virům chřipky oproti vakcínám trivalentním, které zajišťují ochranu pouze vůči jedné linii chřipky typu B. HD vakcína Efluelda je štěpená (splitová) vakcína obsahující po 60 μg hemaglutininu (HA) od každého kmene, což je 4× vyšší množství antigenu ve srovnání se standardně dávkovanými vakcínami proti chřipce. V průběhu 10 sezon byl u 34 milionů osob starších 65 let zkoumán rozdíl mezi účinky v podání (tehdy ještě trivalentní) HD vakcíny a standardní chřipkové vakcíny. Celkem 22 milionů osob starších 65 letobdrželo trivalentní HD vakcínu, 12 milionů osob obdrželo klasickou chřipkovou vakcínu. Bylo zjištěno, že HD vakcína je spojena s dalším (inkrementálním) snížením rizika hospitalizace oproti standardní dávce (SD) – hospitalizace pro pneumonie klesla o 27,3 %, hospitalizace pro kardiovaskulární onemocnění klesla o 17,9 %, hospitalizace kvůli chřipce samotné o 11,7 % a konečně hospitalizace ze všech příčin o 8,4 %.14

Výsledky metaanalýzy 15 publikací naznačují, že trivalentní (původně), nyní tetravalentní HD vakcína je konzistentně účinnější než SD chřipková vakcína z pohledu redukce klinicky významných parametrů spojených s chřipkovou infekcí bez ohledu na sledovaný parametr, sezonu, cirkulující kmen a antigenní „match“.15

Preferovaným způsobem podání vakcíny Efluelda je podání jedné dávky (0,7 ml) intramuskulárně do oblasti deltového svalu. Vakcína může být podána také subkutánně, ale v žádném případě nesmí být podána intravaskulárně. Vakcína také nemá být injikována do gluteální oblasti nebo do oblastí, kde může být přítomen kmen důležitého nervu. Pokud je třeba vakcínu Efluelda podat současně s jinou injekční vakcínou (s jinými injekčními vakcínami), má být imunizace jednotlivými vakcínami provedena do různých končetin. Zde je třeba uvést, že současným podáním mohou být zesíleny nežádoucí účinky. Imunologická odpověď může být snížena, pokud pacient podstupuje imunosupresivní léčbu.14

Po očkování proti chřipce byly hlášeny falešně pozitivní výsledky sérologických testů s použitím metody ELISA k detekci protilátek proti HIV1, hepatitidě C a zejména HTLV1. K potvrzení nebo zamítnutí výsledků testu ELISA by se měl použít vhodný test Western blot. Přechodné falešně pozitivní reakce mohou být způsobeny nespecifickou IgM odpovědí indukovanou chřipkovou vakcínou. 14

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem po očkování byla bolest v místě injekce hlášená u 42,6 % účastníků studie, následovaná myalgií (23,8 %), bolestí hlavy (17,3 %) a malátností (15,6 %). Většina z těchto reakcí se objevila a odezněla do tří dnů po očkování. Intenzita většiny těchto reakcí byla mírná až střední. Celkově byly nežádoucí účinky obecně méně časté u účastníků ve věku 65 let a starších než u účastníků ve věku 60 až 64 let. Stejně jako u každé jiné vakcíny platí, že ochranná odpověď nemusí být navozena u všech očkovaných.14

Současné podání vakcíny Efluelda s testovací posilovací dávkou 100 mikrogramů mRNA vakcíny proti onemocnění COVID-19 bylo hodnoceno u omezeného počtu účastníků v popisné klinické studii (NCT04969276), kde byli zdraví dospělí ve věku 65 let a starší rozděleni do tří skupin: skupina 1 dostala pouze vakcínu Efluelda (n = 92), skupina 2 (n = 100) dostala vakcínu Efluelda současně s testovací posilovací dávkou 100 mikrogramů mRNA vakcíny proti onemocnění COVID-19 (modifikovaný nukleosid) nejméně 5 měsíců po druhé dávce primární očkovací série, skupina 3 (n = 104) dostala pouze testovací posilovací dávku 100 mikrogramů mRNA vakcíny proti onemocnění COVID-19 (modifikovaný nukleosid). Současné podání vakcín nemělo vliv na imunitní odpověď na vakcínu proti chřipce, jak bylo hodnoceno testem inhibice hemaglutinace (HAI). Současné podání vedlo k podobným odpovědím na podání mRNA vakcíny proti onemocnění COVID-19, jak bylo hodnoceno testem na přítomnost IgG protilátek proti spike proteinu.14

Závěr

Očkování seniorské populace proti chřipce je důležitou součástí prevence a cílem je dosáhnout její maximální proočkovanosti. Nevýhodou bylo dříve to, že vzhledem k imunosenescenci u ní nemělo očkování klasickými SD vakcínami úplně dobrý efekt. To se však změnilo s nástupem vysokodávkové vakcíny, u nás dostupné pod obchodním názvem Efluelda. Tato vakcína je osobám starším 65 let plně hrazena ze zdravotního pojištění.

Doporučuje se každoroční očkování proti chřipce, protože imunita během roku po očkování klesá a protože cirkulující kmeny viru chřipky se rok od roku mění.14 Těmto změnám se zároveň uzpůsobuje i aktuální složení kmenů použitých pro výrobu vakcíny v daném roce.