Současné možnosti prevence proti pneumokokovým onemocněním

Souhrn

Mezi častá respirační bakteriální onemocnění postihující různé věkové kategorie patří pneumokoková onemocnění. S nejzávažnějšími klinickými průběhy se setkáváme jak u dětí do dvou let věku, tak u osob starších 65 let. V dětském věku způsobuje Streptococcus pneumo niae škálu onemocnění od nejzávažnějších invazivních, jako jsou meningitidy a septikemie, přes pneumonie až po život zpravidla neohrožující, avšak o to četnější akutní otitidy a sinusitidy. U dospělých, a zejména u osob starších 65 let, patří mezi závažné nákazy invazivní pneumokoková onemocnění dospělých. U seniorů dochází k postupné redukci imunity (imunosenescence) a zároveň velká část seniorské populace trpí nějakou chronickou nemocí, která může zvyšovat riziko infekční choroby, případně její průběh značně komplikovat.

Účinným způsobem prevence pne umokokové infekce je očkování. Pneumokokové vakcíny byly připravovány už na počátku 20. století jednoduchou tepelnou nebo chemickou inaktivací celobuněčných pneumokoků. Po druhé světové válce se komerčně užívaly šestivalentní vakcíny obsahující pneumokokové kapsulární polysacharidy, které se později přestaly používat, a teprve v roce 1977 byla registrována 14valentní vakcína dnešního typu, která byla po několika málo letech nahrazena dodnes používanou 23valentní polysacharidovou vakcínou. První skutečný průlom do epidemiologie pneumokokových infekcí zaznamenala až první konjugovaná polysacharidová vakcína (PCV), která byla vyvinuta v roce 2000. Očkovací látka Prevenar (v USA Prevnar) byla v témže roce krátce po své registraci zavedena do národního imunizačního programu USA a následně došlo k prudkému poklesu incidence invazivních pneumokokových onemocnění nejen u očkovaných dětí, ale tzv. nepřímým efektem ve všech i neočkovaných věkových kategoriích. Od té doby byly konjugované pneumokokové vakcíny postupně zařazovány do národních imunizačních programů většiny vyspělých zemí.1 V současnosti je u nás očkování proti pneumokokům plně hrazeno ze zdravotního pojištění nejen dětem, ale i dospělým starším 65 let.

Ohrožení pneumokokovými infekcemi

Zápal plic nebo meningitida jsou jedny z mnoha závažných nemocí, které způsobuje bakterie Streptococcus pneumoniae. Tyto nemoci zapříčiní dokonce třikrát více úmrtí než dopravní nehody. Podle výzkumu společnosti IPSOS v populaci nad 50 let ale o možnosti prevence formou očkování ví pouhých 17 % dotázaných! Kromě dětí a seniorů mají zvýšené riziko i jedinci nad 50 let, zejména ti s ch ronickým onemocněním včetně diabetiků. Podle dat Státního zdravotního ústavu v roce 2019 zemřelo v dů sledku invazivní pneumokokové infekce 14,5 % pacientů mezi 40 a 64 lety, tedy se nejedná o onemocnění postihující pouze malé děti a starší pacienty, ale zasahuje i do nižších věkových kategorií dospělého věku.

Na obrázku 1 je vidět2, že (jak již bylo uvedeno) nejvyšší riziko představují pneumokokové infekce pro děti mladší pěti let a také pro seniory. Proto je očkování proti pneumokokům hrazeno plátci zdravotní péče kojencům i seniorům starším 65 let. Ze stejného důvodu je hrazeno ze zdravotního pojištění i rizikovým pacientům – například pacientům bez sleziny, pojištěncům po autologní nebo alogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, pojištěncům se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, nebo pojištěncům po prodělané invazivní meningokokové či invazivní pneumokokové infekci. Pneumokok může znepříjemnit život i diabetikům, kuřákům nebo třeba pacientům se srdečními či plicními problémy (Obr. 2).3 Infekce pneumokoky jsou způsobovány jak invazivními, tak i neinvazivními kmeny (Obr. 3).4

Očkování proti pneumokokům

V České republice mají očkování proti pneumokokům všichni pacienti starší 65 let věku zdarma – toto očkování hradí jejich zdravotní pojišťovna. Stačí se domluvit se svým praktickým lékařem, který tuto vakcínu objedná a po aplikaci ji vyúčtuje příslušné zdravotní pojišťovně. Navíc se jedná o jednorázové doživotní očkování (v závislosti na typu použité vakcíny jej však může být vhodné boostrovat – viz dále). Na rozdíl od některých jiných očkování (například proti chřipce či klíšťové meningoencefalitidě) však není nutné provádět pravidelná přeočkování a tuto vakcinaci lze provádět prakticky po celý rok bez ohledu na roční dobu.

Polysacharidové a konjugované vakcíny

K vakcinaci jsou užívány dva typy vakcín, a to polysacharidové vakcíny a konjugované vakcíny. Mezi oběma typy vakcín existují rozdíly. U polysacharidových vakcín (PPSV) dochází při imunitní odpovědi k aktivaci B buněk a stimulaci tvorby protilátek. Imunitní odpověď je T-independentní, a vakcíny tak nevytvářejí slizniční odpověď. Proto tyto vakcíny nelze s ohledem na nevyzrálý imunitní systém použít u dětí do dvou let. Též u starších osob, u kterých přirozeně dochází k imunosenescenci, a tedy k přirozenému oslabování imunitního systému, je imunogenita polysacharidových vakcín nižší než u konjugovaných vakcín. Konjugované vakcíny (PCV) vznikají navázáním polysacharidového antigenu na proteinový nosič a vyvolávají nejen aktivaci B buněk a produkci protilátek, ale také stimulují T-dependentní imunitní odpověď, která je boostrovatelná přeočkováním.

Z těchto důvodů se v praxi doporučuje starším a rizikovým osobám sekvenční očkování, tedy podání 13valentní konjugované vakcíny (PCV13) Prevenar 13, nebo 15valentní konjugované vakcíny (PCV 15) Vaxneuvance a poté doočkování a rozšíření spektra těch nejpatogennějších pneumokoků 23valentní polysacharidovou vakcínou (PPSV23) Pneumovax 23.

K dispozici je na našem trhu i 20valentní konjugovaná vakcína (PCV20) Apexxnar, která má ve svém obsahu celkem 20 sérotypů pneumokoků (Obr. 4)5–7 způsobujících onemocnění jak invazivní, tak i neinvazivní. Smazává tak původní výhodu vícevalentnosti polysacharidových vakcín, které působily proti většímu množství sérotypů než vakcíny konjugované. Pozitivní je, že Apexxnar nemusí mít další přeočkování či kombinaci s dalšími pneumokokovými vakcínami, neboť složení a zastoupení pneumokokových antigenů zajišťuje dostatečné pokrytí proti těm sérotypům pneumokoka, které jsou častými původci nebezpečných invazivních forem onemocnění (Tab. 1).5–9 To by zároveň znamenalo výrazně zlepšenou compliance pacientů, protože jsou zkušenosti, že jen málo procent očkovaných osob dokončí sekvenční očkování PCV13 + PPSV23 podle doporučení. Dá se tedy předpokládat, že v momentě, kdy bude používáno jen jednodávkové očkování, ochota pacientů spolupracovat se výrazně zlepší.

Situace u praktických lékařů

V novém doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP z prosince 2022 jsou uvedena doporučená schémata k očkování proti pneumokokovým infekcím u dospělých (Tab. 2).10

Bohužel je nutné konstatovat, že momentálně v ordinaci všeobecného praktického lékaře pro nepovinné očkování proti pneumokokové infekci u pojištěnců nad 65 let je stanovena úhrada pouze pro vakcínu Prevenar 13:11, 12

U pojištěnců nad 65 let věku je od 1. 9. 2015 hrazenou službou očkování proti pneumokokovým infekcím, a to v souladu s novelou zákona č. 48/1997 Sb.

• Nepovinné očkování proti pneumokokovým infekcím se vykazuje kódem 02125 (Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění) s dg. Z23.8 + kódem očkovací látky Prevenar 13.
• Očkovací látka Prevenar 13 je od 1. září 2017 ekonomicky nejméně náročnou variantou z důvodu ukončení výroby očkovací látky Pneumo 23. Při vykazování a uznání očkování bude postupováno v souladu s platným SPC.
• Úhrada je v současnosti stanovena ve výši 1 475,89 Kč.12
• Při vykazování konkrétní očkovací látky Prevenar 13 se pro vykázání UHR3 použije příznak „T“, který se uvede na dokladu typu 03 v položce LZVL u příslušného řádku vykázané očkovací látky. 

Závěr

Pneumokokové infekce mohou vést k onemocnění s fatálními následky. Z dospělé populace jsou ohroženými skupinami senioři nad 65 let a definované rizikové skupiny. Pro tyto pacienty je očkování proti pneumokokům hrazeno ze zdravotního pojištění, přesto stále mnoho pacientů o této možnosti plně hrazené prevence pneumokokových onemocnění neví. To je nutné změnit a je třeba pacienty nad 65 let věku aktivně informovat. Příchod 20valentní konjugované vakcíny Apexxnar by mohl celou situaci usnadnit, protože se (stejně jako u ostatních pneumokokových vakcín) jedná o jednorázové očkování, které ovšem nevyžaduje boostrování další vakcínou, a výrazně se tak může zlepšit ochota pacienta spolupracovat na plném naočkování proti pneumokokovým infekcím. Příchod nové 15valentní konjugované vakcíny Vaxneuvance s nutností sekvenčního očkování v kombinaci s polysacharidovou vakcínou Pneumovax 23 nám naopak nabízí nejširší pokrytí sérotypů pneumokoků, ale je to spojeno s tzv. dvojdávkovým schématem. Je výhodné u všech pacientů, kde potřebujeme pokrýt co nejširší spektrum pneumokoků nejen s ohledem na věk, ale i vzhledem k dalším komorbiditám, které také zvyšují rizikovost pacientů a vnímavost k pneumokokovým infekcím. Obě varianty uvedených očkovacích schémat očkování proti pneumokokovým in fekcím doporučují odborné společnosti v ČR, jak Vakcinologická, tak i SVL ČLS JEP, ale i například i americká CDC (Centers for Disease Control and Prevention).