Terminální stadium selhání ledvin: lékařská péče

Stáhnout PDF

Autoři: Wouk Noah; Md
Působiště autorů: Piedmont Health Services, Prospect Hill, North Carolina
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 3, 2022, č. 2, s. 23-27
Kategorie: Medicína ve světě: překladový článek s komentáři

Souhrn

Konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD) je diagnostikováno, když funkce ledvin již není dostatečná pro dlouhodobé přežití bez transplantace ledvin nebo dialýzy. Lékaři primární péče by měli odeslat osoby s rizikem ESRD na nefrologii, aby optimalizovali léčbu onemocnění. Ačkoliv nejlepší výsledky pro pacienty přináší transplantace ledvin, většina pacientů je léčena dialýzou. Rozhodnutí o zahájení dialýzy je nejlepší provést na základě sdíleného rozhodování. Protože většina pacientů s ESRD volí hemodialýzu, je u pacientů s chronickým onemocněním ledvin stadia III–V důležité zachování periferních žil pro pozdější založení cévní spojky („shunt“, fistule – pozn. překl.). Paliativní léčba ESRD může představovat alternativu k dialýze, zejména u pacientů s omezenou délkou života, se závažnými komorbidními stavy nebo u pacientů, kteří se chtějí vyhnout lékařským intervencím. U pacientů s ESRD se doporučuje očkování proti sezonní chřipce, tetanu, hepatitidě B, lidskému papilomaviru (do 26 let věku) a proti Streptococcus pneumoniae. Rutinní screening nádorových onemocnění se nedoporučuje u pacientů, u kterých není plánována transplantace ledviny. Kontrola krevního tlaku u dialyzovaných pacientů snižuje úmrtnost. Kontrola volemie a efektivní eliminace sodíku prostřednictvím adekvátní dialýzy může pomoci optimalizovat léčbu hypertenze u těchto pacientů. U pacientů s ESRD a diabetes mellitus, kteří vyžadují léčbu, je preferovanou léčbou inzulin. Pacienti by měli být sledováni, zda se u nich nevyskytují známky úbytku energie proteinů a podvýživy. Kliničtí lékaři si musí být vědomi mnoha zdravotních komplikací spojených s ESRD.

Terminální stadium selhání ledvin (ESRD, end-stage renal disease) je stav, kdy funkce ledvin již nestačí pro dlouhodobé přežití bez transplantace ledviny nebo dialýzy.^1,2Pokud k tomu dojde, je obvykle odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (GFR) nižší než 15 ml za minutu na 1,73 m².³ Výstižnější termín „selhání ledvin“ může brzy nahradit dosud používaný pojem ESRD.⁴

Výskyt ESRD se mezi lety 1980 a 2000 zvýšil více než trojnásobně kvůli rostoucímu počtu pacientů s diabetes mellitus, hypertenzí a souvisejícími stavy. I když se tento nárůst vyrovnal, prevalence ESRD se neustále zvyšovala, převážně kvůli delšímu přežití pacientů. Do roku 2018 bylo ve Spojených státech více než 750 000 osob s ESRD. Léčba chronických onemocnění ledvin je nákladná a představuje přibližně 10 % výdajů na zdravotní péči Medicare. Je také spojena s vysokou mortalitou; méně než polovina těch, kteří zahájili hemodialýzu, přežije pět let.⁵ Klíčovou roli při diagnostice chronického onemocnění ledvin, sledování jeho progrese, léčbě modifikovatelných rizikových faktorů, identifikaci a léčbě komplikací hrají lékaři primární péče. Hodnocení chronického onemocnění ledvin bylo diskutováno v předchozím čísle American Family Physician (AFP).6 ESRD se často vyvíjí pomalu a v mnoha případech mu lze zabránit. Tento článek poskytuje přehled o léčbě ESRD, stejně jako o jeho komorbiditách a komplikacích.

Reference pacienta na nefrologii

Včasné odeslání na nefrologii u pacientů se zvýšeným rizikem ESRD je životně důležité, protože je spojeno s lepšími výsledky, včetně snížené úmrtnosti.^{3, 7}Přibližně jedné třetině pacientů je před diagnostikou ESRD věnována nedostatečná péče nebo nejsou dokonce nefrologem vůbec sledováni.^{5, 8}

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin by měli být odesláni na nefrologii, pokud u nich odhadovaná GFR klesne pod 30 ml za minutu na 1,73 m².³ Úplný seznam indikací pro doporučení k nefrologovi je uveden v tabulce 1.³

Indikace pro nefrologické
doporučení u pacientů s chronickým
onemocněním ledvin — **Tab. 1. Indikace pro nefrologické doporučení u pacientů s chronickým onemocněním ledvin**

Mezi cíle včasného doporučení patří zahájení terapií specifických pro onemocnění; zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin; hodnocení a léčba komorbidit stavů a komplikací; poskytování psychosociální podpory; příprava k transplantaci ledvin, dialýze nebo konzervativní péče o ledviny.³Výsledky u pacientů může zlepšit multidisciplinární péče zahrnující primární péči a další klinické lékaře, lékárníky, zdravotní sestry, nutriční terapeuty a sociální pracovníky.⁹

Transplantace ledvin

Klíčovým hlediskem pro pacienty s ESRD je stanovení způsobilosti pro transplantaci ledvin, která ve srovnání s dialýzou nebo konzervativní léčbou zlepšuje přežití a kvalitu života.¹⁰Zařazení do transplantačního programu se doporučuje, když odhadovaná GFR klesne pod 30 ml za minutu na 1,73 m², protože provedení transplantace před nutností dialýzy (tzv. preemptivně, pozn. překl.) zvyšuje šanci přežití.¹¹ Včasné doporučení poskytuje čas na lékařské a psychosociální vyhodnocení, léčbu ovlivnitelných rizikových faktorů a identifikaci žijícího dárce, také maximálně rozšiřuje časové možnosti na čekací listině na transplantaci.¹⁰ Medián čekací doby na transplantaci je čtyři roky a v současnosti bylo na čekací listinu na transplantaci ledvin preventivně zařazeno pouze 5 % pacientů, kteří zahájili dialýzu.⁵

Dialýza

Většina pacientů volí k léčbě ESRD dialýzu5 a tito pacienti mají tendenci žít déle než ti, kteří volí konzervativní léčbu.¹² Vzhledem k časové náročnosti, diskomfortu a komplikacím spojeným s dialýzou by však mělo proběhnout sdílené rozhodování s dostatečným časem, aby pacienti zvážili různé možnosti dialyzačních modalit a možnost konzervativní léčby.³ Mnoho pacientů nebylo před zahájením dialýzy dostatečně edukováno a jeden průzkum ukázal, že 61 % pacientů, kteří se rozhodli pro dialýzu, později tohoto rozhodnutí litovalo.⁸

Ve Spojených státech je téměř 90 % pacientů s ESRD léčeno hemodialýzou prováděnou v hemodialyzačním středisku, ale mnoho pacientů neví, že existují i jiné možnosti.^{5, 13} Alternativy zahrnují domácí hemodialýzu a peritoneální dialýzu, které mohou poskytnout flexibilitu ve frekvenci a délce dialýzy. Pacienti, kteří jsou cíleně edukováni před zahájením dialýzy, častěji volí peritoneální dialýzu. ^13–15

Samotná hodnota GFR neurčuje, kdy má být zahájena dialýza; doporučené postupy radí zahájit dialýzu, když se projeví ireverzibilní známky nebo příznaky ESRD.^{3, 14, 16} Mezi běžné indikace dialýzy patří přetrvávající objemové přetížení; trvající metabolické poruchy, jako jsou metabolická acidóza a hyperkalemie; kognitivní poruchy a zhoršující se stav výživy.³

Tabulka 2 uvádí indikace pro zahájení dialýzy^{.3, 14}

Většina pacientů s ESRD bude léčena hemodialýzou a obvykle je preferován arteriovenózní přístup (píštěl, graft). Včasné doporučení umožňuje vyhodnocení a vytvoření cévního přístupu ještě před nutností dialýzy. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu III–V jsou důležité strategie pro zachování periferního žilního přístupu. Patří mezi ně vyhýbání se nadměrné venepunkci, periferně zaváděným centrálním žilním katétrům a podklíčkovým žilním katétrům.¹⁷ Jakmile je zaveden arteriovenózní přístup, pacienti a lékaři by měli sledovat místo, zda se v něm nevyskytují známky infekce, stenózy a dalších komplikací (např. vyšetření citlivosti, erytému a otoku).¹⁸

Konzervativní léčba ledvin

Pacienti s ESRD si mohou ke zvládnutí svého onemocnění zvolit paliativní přístup, který nezahrnuje dialýzu. Tento přístup klade důraz na kvalitu života před jeho prodloužením. Ačkoli dialýza nabízí přínos přežití, tento benefit ztrácí na významu s rostoucím věkem pacienta a komorbiditou. ¹² Celková symptomová zátěž se u pacientů léčených dialýzou podstatně nezlepšuje a je u nich větší pravděpodobnost lékařské intervence a hospitalizace. ^19,2 Konzervativní léčba ledvin může být rozumnou alternativou k dialýze, zejména pro osoby s omezenou délkou života nebo závažnými komorbidními stavy a pro ty, kteří se velmi chtějí vyhnout lékařským zákrokům.

Podrobnější informace o tomto tématu lze najít například v jednom z předcházejících vydání AAFP.²¹

Další aspekty

Očkování

Vzhledem k potlačené imunitě a zvýšené náchylnosti k infekci u pacientů s ESRD poskytuje Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) specifická doporučení pro očkování. U těchto pacientů je třeba pokračovat v rutinním očkování proti sezonní chřipce a tetanu. Kromě toho CDC doporučuje očkování proti hepatitidě B a pneumokokům (23valentní pneumokoková polysacharidová vakcína [Pneumovax-23] a 13valentní pneumokoková konjugovaná vakcína [Prevenar-13]).^{22, 23} Mužům a ženám do 26 let věku by měla být nabízena vakcína proti lidskému papilomaviru.²⁴ Při očkování pacientů s ESRD proti viru herpes zoster je upřednostňována rekombinantní vakcína (Shingrix).²⁵ Chronické onemocnění ledvin je považováno za rizikový faktor pro závažný průběh COVID-19 a doporučuje se očkování.²⁵ Aktualizované pokyny pro očkování od Poradního výboru pro imunizační postupy lze nalézt na webových stránkách CDC na adrese https://www.cdc.gov/ vaccines/hcp/acip-recs/index.html.

Screening onkologických onemocnění

Vzhledem k omezené délce života u většiny pacientů s ESRD, kteří nepodstoupí transplantaci ledviny, se u těchto pacientů nedoporučuje rutinní screening onkologických onemocnění.^{17, 26}

Výživa

Lidé s ESRD jsou vystaveni vysokému riziku protein-energetické malnutrice a dalších poruch podvýživy a měli by dostat nutriční poradenství od registrovaného dietologa. Protein-energetická malnutrice je silně spojená se zvýšenou úmrtností a dalšími nepříznivými výsledky. ^27,28 Mezi známky protein-energetické malnutrice patří index tělesné hmotnosti nižší než 23 kg/m², neúmyslný úbytek hmotnosti (5 % nebo více za tři měsíce nebo 10 % nebo více za šest měsíců) a hladina sérového albuminu nižší než 3,8 g/dl (38 g/l).²⁹ Ačkoli mírné omezení bílkovin může pomoci zabránit progresi chronického onemocnění ledvin na ESRD, jakmile se ESRD vyvine, pacientům se obvykle doporučuje konzumovat relativně vysokou proteinovou stravu (1,0 až 1,2 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti denně).²⁸ Pacientům s malnutricí jsou často předepisovány doplňky stravy s bílkovinami. Rutinní suplementace mikroživinami není nutná, ale měla by být zvážena, pokud je dietní příjem nedostatečný nebo jsou přítomny známky či příznaky specifického deficitu mikroživin.²⁸

Hypertenze

Většina dialyzovaných pacientů má hypertenzi. Vzhledem k tomu, že kontrola krevního tlaku je úzce spojena se stavem objemu, může úprava dialyzačních sezení za účelem udržení normovolemie zlepšit kontrolu krevního tlaku.^{30, 31} Podobně může krevní tlak snížit omezený příjem sodíku (méně než 2 g denně), díky čemuž bude v menší míře docházet k zadržování tekutin. Ale pacienti toto doporučení obvykle příliš nedodržují.32 Přesnější prognostické informace poskytují měření krevního tlaku prováděná mimo dialyzační zařízení (ambulantní nebo domácí monitorování krevního tlaku).³³

Antihypertenzní léčba u pacientů na dialýze snižuje mortalitu, ačkoli cílové hodnoty krevního tlaku a optimální antihypertenzní medikace první volby nebyly stanoveny.³⁴

Diabetes mellitus 2. typu

Pečlivé monitorování glukózy u pacientů s ESRD a diabetem je důležité, protože potřeby inzulinu je obtížné předvídat a riziko hypoglykemie je u těchto pacientů zvýšené.³⁵ Po zahájení dialýzy může hyperglykemie ustoupit.³⁶

Optimální cíl A_1C (pozn. red. HbA_^1C) pro pacienty s ESRD nebyl stanoven, nicméně udržení HbA_^1C mezi 6 % a 9 % (pozn. red. mezi 42 a 75 mmol/mol) může snížit mortalitu.^{35, 36}

U pacientů s ESRD je přesnost měření A_1Csnížena, zejména když podstupují dialýzu.

Rozumnou alternativou je proto nepřetržité monitorování glukózy, zvláště pokud existuje podstatný nesoulad mezi měřením glukózy nalačno a měřením A_1C.³⁵

Pro většinu pacientů, kteří vyžadují medikaci, je preferován inzulin, přijatelné perorální alternativy jsou glipizid (Glucotrol) a repaglinid.³⁷

Pokud odhadovaná GFR klesne pod 30 ml za minutu na 1,73 m², je mnoho léků na diabetes kontraindikováno, včetně metforminu.³⁷

Zdravotní komplikace ESRD

Kliničtí lékaři pečující o pacienty s ESRD by si měli být vědomi mnoha jeho komplikací.

U pacientů s ESRD hrozí zvýšené riziko krvácení v důsledku dysfunkce krevních destiček, ačkoli dialýza může toto riziko zmírnit.³⁸

Anemie (hemoglobin méně než 13 g/ dl [130 g/l] u mužů a méně než 12 g/dl [120 g/l] u žen) je běžná. Léčba zahrnuje intravenózní podávání železa u pacientů s nedostatkem železa a látky stimulující erytropoezu u vybraných pacientů, kteří nemají nedostatek železa.³⁹

Pacienti, kteří ještě nejsou anemičtí, by měli být sledováni kvůli anemii každé tři měsíce.³⁹

Chronická metabolická acidóza je obvykle vyřešena dialýzou, ale protože je tento stav spojen se zvýšenou mortalitou a dalšími nepříznivými důsledky, měla by být u pacientů s trvale nízkými koncentracemi bikarbonátu (méně než 22 mEq/l [22 mmol/l]) nasazena perorální suplementace bikarbonátem – to se týká většiny pacientů již ve stadiu G4 (GFR mezi 15–29 ml/min, pozn. překl.).³

U pacientů s ESRD je sníženo vylučování draslíku ledvinami, což je vystavuje vysokému riziku hyperkalemie a jejích komplikací.⁴⁰

Častá je také sekundární hyperparatyreóza, proto by se hladiny vápníku a fosfátů v séru měly měřit každý jeden až tři měsíce, hladiny parathormonu každé tři až šest měsíců a hladiny alkalické fosfatázy alespoň každých 12 měsíců.⁴¹

Pacienti s ESRD by měli být také vyšetřeni na nedostatek vitaminu D.⁴¹

I když je kalcifylaxe vzácná, představuje život ohrožující stav, jenž se může objevit u pacientů s ESRD. Tento stav je charakterizován okluzí malých cév v kůži a tukové tkáni, které se projevují jako bolestivé nekrotické kožní léze.⁴²

Chronické onemocnění ledvin je považováno za ekvivalent rizika ischemické choroby srdeční a pacienti s ESRD jsou vystaveni vysokému riziku kardiovaskulárních komplikací a úmrtí.⁴³

Ačkoli během dialyzační léčby může pokračovat léčba statiny, pokud již byla zavedena, nebylo prokázáno, že by zahájení léčby statiny zlepšilo výsledky.⁴⁴

Aspirin je pravděpodobně prospěšný pro jedince s velmi vysokým rizikem aterosklerotických příhod (např. osoby s nedávným infarktem myokardu).

Neexistuje však dostatek přesvědčivých důkazů o úloze léčby aspirinem v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s ESRD.^{45, 46} Většina pacientů s přítomností arteriovenózní fistule („shuntu“) vyžaduje léčbu aspirinem z důvodu udržení funkčnosti. (pozn. překl.).

Perikarditida není u pacientů s ESRD neobvyklá a může se v této populaci projevovat různě. U pacientů s ESRD se častěji objevují celkové příznaky, jako je horečka, zimnice a malátnost, a elektrokardiografie mnohdy neprokazuje klasické rozšířené elevace ST úseku.⁴⁷

Tento článek aktualizuje předchozí článek na toto téma od autorů O’Connor a Corcoran.²¹

Zdroje dat: Vyhledávání PubMed bylo prováděno v klinických dotazech s použitím klíčových pojmů: konečné stadium onemocnění ledvin a selhání ledvin. Vyhledávání zahrnovalo metaanalýzy, randomizované kontrolované studie a recenze. Vyhledávání probíhalo také v Agentuře pro výzkum zdravotní péče a zprávy o kvalitě efektivní zdravotní péče, databáze Cochrane a Essential Evidence Plus.

Termíny vyhledávání: 3. října 2020 a 9. července 2021.

Autor Noah Wouk, MD, je jednatelem v Piedmont Health Services, Prospect Hill, NC., pomocný odborný asistent na katedře rodinného lékařství na lékařské fakultě University of North Carolina v Chapel Hill a ošetřující lékař ve společnosti Cone Health, Greensboro, N.C.

Korespondence: Noah Wouk, MD, Piedmont Health Services, 322 Main St., Prospect Hill, NC 27314 (e-mail: woukno@piedmonthealth.org).

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2021;104(5):493–499.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP

Chráněno autorským právem

Zdroje

1. Agarwal R. Defining end-stage renal disease in clinical trials: a framework for adjudication. Nephrol Dial Transplant 2016;31(6):864–867.

2. End-stage renal disease (ESRD). Centers for Medicare and Medicaid Services. Accessed December 18, 2020. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and- -Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/End-Stage-Renal-Disease- ESRD/ESRD.

3. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al. Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3(1):1–150.

4. Levey AS, Eckardt K-U, Dorman NM, et al. Nomenclature for kidney function and disease: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Int 2020;97(6):1117–1129.

5. U.S. Renal Data System. 2020 annual data report. Accessed July 9, 2021. https://adr. usrds.org/2020.

6. Gaitonde DY, Cook DL, Rivera IM. Chronic kidney disease: detection and evaluation. Am Fam Physician 2017;96(12):776–783. Accessed July 3, 2021. https://www.aafp.org/ afp/2017/1215/p776.html.

7. Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, et al. Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2014;(6):CD007333.

8. Davison SN. End-of-life care preferences and needs: perceptions of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(2):195–204.

9. U.S. Department of Veterans Affairs. VA/DoD clinical practice guidelines. Management of chronic kidney disease. 2019. Accessed July 9, 2021. https://www.healthquality. va.gov/guidelines/CD/ckd/.

10. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA, et al. KDIGO clinical practice guideline on the evaluation and management of candidates for kidney transplantation. Transplantation 2020;104(4S1 Suppl 1):S11–S103.

11. Ojo A, Wolfe RA, Agodoa LY, et al. Prognosis after primary renal transplant failure and the beneficial effects of repeat transplantation: multivariate analyses from the United States Renal Data System. Transplantation 1998;66(12):1651–1659.

12. Verberne WR, Geers ABMT, Jellema WT, et al. Comparative survival among older adults with advanced kidney disease managed conservatively versus with dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(4):633–640.

13. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, et al. Patient awareness and initiation of peritoneal dialysis. Arch Intern Med 2011;171(2):119–124.

14. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update [published correction appears in Am J Kidney Dis 2016;67(3): 534]. Am J Kidney Dis 2015;66(5):884–930.

15. Devoe DJ, Wong B, James MT, et al. Patient education and peritoneal dialysis modality selection: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2016;68(3):422–433.

16. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al.; IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010;363(7):609–619.

17. Choosing Wisely five things physicians and patients should question. April 4, 2012. Accessed February 2, 2021. https://www.choosingwisely.org/choosingwisely- five-things-physicians-and-patients-should-question-press-releaseapril- 4-2012/

18. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al.; National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2021;77(4):551]. Am J Kidney Dis 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164.

19. Wong SPY, Yu MK, Green PK, et al. End-of-life care for patients with advanced kidney disease in the US Veterans Affairs health care system, 2000–2011. Am J Kidney Dis 2018;72(1):42–49.

20. Tam-Tham H, Ravani P, Zhang J, et al. Association of Initiation of Dialysis With Hospital Length of Stay and Intensity of Care in Older Adults With Kidney Failure. JAMA Netw Open 2020;3(2):e200222.

21. O’Connor NR, Corcoran AM. End-stage renal disease: symptom management and advance care planning [published correction appears in Am Fam Physician. 2012;85(10):950]. Am Fam Physician 2012;85(7):705–710. Accessed July 3, 2021. https://www.aafp.org/afp/2012/0401/p705.html.

22. Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2018;67(1):1–31.

23. Centers for Disease Control and Prevention. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(40):816–819.

24. Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, et al. Centers for Disease Control and Prevention. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64(11):300–304.

25. Dooling K, Marin M, Wallace M, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices‘ updated interim recommendation for allocation of COVID-19 vaccine – United States, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;69(5152):1657–1660.

26. Holley JL. Screening, diagnosis, and treatment of cancer in long-term dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(3):604–610.

27. Kovesdy CP. Malnutrition in dialysis patients—the need for intervention despite uncertain benefits. Semin Dial 2016;29(1):28–34.

28. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2021; 77(2):308]. Am J Kidney Dis 2020;76(3 Suppl 1):S1–S107.

29. Oliveira EA, Zheng R, Carter CE, et al. Cachexia/protein energy wasting syndrome in CKD: causation and treatment. Semin Dial 2019;32(6):493–499.

30. Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D, et al. Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States. Am J Med 2003;115(4):291–297.

31. Argilés A, Lorho R, Servel M-F, et al. Seasonal modifications in blood pressure are mainly related to interdialytic body weight gain in dialysis patients. Kidney Int 2004;65(5):1795–1801.

32. Ahmad S. Dietary sodium restriction for hypertension in dialysis patients. Semin Dial 2004;17(4):284–287.

33. Khan YH, Sarriff A, Adnan AS, et al. Blood pressure and mortality in hemodialysis patients: a systematic review of an ongoing debate. Ther Apher Dial 2016;20(5):453–461.

34. Heerspink HJL, Ninomiya T, Zoungas S, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373(9668):1009–1015.

35. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2020;98(4S):S1–S115.

36. Rhee CM, Leung AM, Kovesdy CP, et al. Updates on the management of diabetes in dialysis patients. Semin Dial 2014;27(2):135–145.

37. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2013;61(6):1049]. Am J Kidney Dis 2012;60(5):850–886.

38. Sohal AS, Gangji AS, Crowther MA, et al. Uremic bleeding: pathophysiology and clinical risk factors. Thromb Res 2006;118(3):417–422.

39. Mcmurray JJV, Parfrey PS, Adamson JW, et al.; Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2(4):279–335.

40. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial 2001;14(5):348–356.

41. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) [published correction appears in Kidney Int Suppl (2011). 2017;7(3):e1]. Kidney Int Suppl 2017;7(1):1–59.

42. Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med 2018;378(18):1704–1714.

43. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108(17):2154–2169.

44. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3(3):259–305.

45. Palmer SC, Di Micco LD, Razavian M, et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;(2):CD008834.

46. K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(4 Suppl 3):S1–S153.

47. Dad T, Sarnak MJ. Pericarditis and pericardial effusions in end-stage renal disease. Semin Dial 2016;29(5):366–373.