Zapomínáme na prevenci chřipky?

Souhrn

Chřipka je vysoce nakažlivé celosvětově se vyskytující onemocnění, které nelze považovat za banální. Ročně ve světě onemocní desítky milionů lidí, mnozí z nich mají těžký průběh a nezřídka toto onemocnění končí fatálně. Každoročně onemocní 10–20 % dětské populace, ve školních kolektivech pak asi 40 % dětí. Přesto o chřipce kolují mnohé mýty a ochranu očkováním podceňuje drtivá část naší populace.

Často se setkáváme s mýtem, že „chřipka je neškodné onemocnění“. Jistě po zkušenosti s covidovou pandemií nelze srovnávat, ale i u nás každoročně podlehnou chřipce stovky až tisíce lidí (celosvětový pohled viz Obr. 1). Mnozí si myslí, že „chřipka je nakažlivá jen tehdy, když má člověk příznaky“. Není tomu tak, chřipku mohou přenášet jedinci s mírnými symptomy nebo i bezpříznakoví. Oblíbené rčení je: „Na chřipku netrpím.“ Tento argument nedává smysl, chráníme se před onemocněními, která nás mohou potkat, ne na která trpíme. A názor, že „chřipce nelze předejít“, také neobstojí – k dispozici jsou účinné očkovací látky!

Epidemiologie

Medicínské označení chřipky – influenza – vzniklo z termínu užívaného ve středověké latině. Zajímavostí je, že původně se tímto slovem označovala víra v nepříznivé astrologické vlivy, influentiae, jako příčiny nemocí.

Původcem chřipky je RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae. Existují tři základní typy chřipkových virů – A, B, C. Člověka napadají všechny tři, i když každý jinou měrou.

Typ A je nejčastějším původcem epidemií a pandemií. Děje se tak kvůli schopnosti antigenních změn, mutací. Jednotlivé kmeny tohoto typu jsou rozděleny na podtypy podle povrchových glykoproteinů: hemaglutininu (HA nebo H) a neuraminidázy (NA nebo N), bylo identifikováno podstatně více podtypů než u chřipky B. Nejrozšířenějšími podtypy, které se šíří mezi lidmi, jsou variace H1N1 a H3N2.

Typ B může vyvolávat sezonní epidemie. Existují dvě antigenně odlišné linie kmenů: Yamagata a Victoria. Stejně jako typ C nemá typ B takovou schopnost mutace jako typ A. Z toho plyne, že populace je proti těmto typům více odolná a imunokompetentní člověk zpravidla tímto typem chřipky onemocní pouze jednou v životě.

Klinický obraz

Onemocnění se přenáší kapénkovou cestou, přímým kontaktem, kontami- novanýma rukama, klikami, hračkami atp. Nakažlivý je pacient již na konci inkubační doby, asi 1–3 dny před objevením se příznaků. Inkubační doba je obecně 3–5 dní, u dětí se udává 7–10 dní, virus pacient vylučuje až 2–3 týdny, delší vylučování je opět u dětí.

Příznaky chřipky se objeví z plného zdraví. Vedoucím příznakem bývá horečka, obvykle 39–40 °C, dále zimnice, bolesti kloubů, svalů, hlavy, přecitlivělost pokožky, později se přidává suchý kašel. Rýma nebývá, spíše pocit „ucpaného nosu“. Je třeba myslet na to, že ne vždy musí být příznaky typické. Například především u kojenců do 6 měsíců se může chřipka projevit nauzeou, zvracením, průjmem.

Akutní fáze onemocnění trvá 2–7 dní. Další 2 týdny ale může pacient pociťovat únavu – z toho pramení i vhodnost rekonvalescenčního režimu po prodělání chřipky (omezení fyzické námahy, dostatek spánku, pestrá strava s vitaminy). Jak už bylo uvedeno, chřipka není banální onemocnění a může mít komplikovaný, až fatální průběh. Nejčastějšími komplikacemi jsou pneumonie, kardiomyopatie, neuritidy, u dětí jsou velmi časté otitidy (Obr. 2). Kromě vážnějšího průběhu si komplikace chřipkového onemocnění vyžádají často intenzivnější léčbu, včetně užití antibiotik.

Rizikoví pacienti

Závažnější průběh a komplikace (Obr. 3 a 4) se častěji vyskytují u dětí do 2 let a seniorů. Hospitalizováno u nás bývá zhruba 500 dětí do 5 let ročně, dochází asi ke dvěma úmrtím za rok. Riziko hospitalizace je u chronicky nemocných dětí do 5 let 2,5–5x vyšší ve srovnání se stejně starými zdravými dětmi. V sezoně 2017/2018 v ČR zemřeli 4 pacienti ve věkové kategorii 15–24 let! Statistiky z USA udávají 50 % dětských úmrtí u nerizikových dětí.

Za rizikové z hlediska tíže průběhu chřipky se považují především výše uvedené věkové kategorie, i když v dětském věku je někde uváděna skupina dětí až do 5 let, osoby hospitalizované v zařízení pro dlouhodobě nemocné (handicapovaní), pacienti s chronickým onemocněním srdce a plic (včetně asthma bronchiale), lidé s chronickým metabolickým onemocněním – diabetes mellitus, onemocnění ledvin, s poruchami imunity, imunosupresivní léčbou, s hematologickým, onkologickým onemocněním a chronickým neurologickým a neuromuskulárním onemocněním.

Prevence chřipky

Obecně se považuje za ochranu před onemocněním zdravý životní styl, otužování, pestrá strava a hygienická opatření.

Naprosto neoddiskutovatelnou a účinnou prevencí chřipky je očkování. Shodují se na tom evropské i světové autority, např. Světová zdravotnická organizace (SZO/WHO), Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí. Očkování proti chřipce se provádí dostupnou vakcínou, která obsahuje doporučené složení sérotypů podle WHO pro příslušnou chřipkovou sezonu. V ČR je stále očkování proti chřipce populací, a dokonce i některými odborníky podceňováno. A to ještě podstatněji v dětském věku než v dospělém. Pokud se zaměříme na dětství a adolescenci a zamyslíme se nad možnými argumenty pro očkování, přemýšlejme o tom, že:

• Děti vylučují větší množství viru a vylučují jej déle než dospělí.

• Děti jsou velmi častým zdrojem nákazy pro své okolí – jsou infekční více než 10 dní, u malých dětí bylo dokonce doloženo šíření viru chřipky typu A až 8 dní před nástupem příznaků.

• Vakcinace dětí školního věku by mohla snížit přenos viru na nejbližší kontakty.

• Očkování všech dětí od 6 měsíců do 18 let by mohlo snížit počet klinických případů v době epidemie o více než 80 %.

• Odhaduje se, že naočkováním 40 % dětí by se mohla snížit morbidita a mortalita seniorů až o 70 %.

Do jisté míry zde vybočují kojenci do 6 měsíců, jelikož pro tento věk není registrovaná žádná vakcína. Co tedy v tomto období? Jako potenciální nejúčinnější strategie se jeví:

• Očkování všech nejbližších kontaktů (rodiče, starší sourozenci, zdravotničtí pracovníci, pečovatelé o děti, učitelé atd.).

• Očkování těhotných žen, které přináší prospěch jak pro kojence (snížení rizika získání infekce od matky, pasivní transplacentární transfer protilátek), tak i pro samotné těhotné ženy.

Proočkovanost proti chřipce v USA a v EU ukazují obrázky 5 a 6.

K vakcínám proti chřipce (Tab. 1), které jsou již v ČR k dispozici, přibyla na podzim loňského roku vakcína určená pro nazální aplikaci. V Evropě je schválena pro děti a dospívající, od věku 24 měsíců do < 18 let v dávce 0,2 ml (aplikace 0,1 ml do každé nosní dírky), u dětí bez předchozí vakcinace proti sezonní chřipce by druhá dávka vakcíny měla být aplikována v odstupu nejméně 4 týdnů. Na rozdíl od dosud dostupných je vakcína živá oslabená (LAIV). Intranazální aplikace napodobuje přirozenou cestu nákazy chřipkovým virem. Po vakcinaci je látka zadržována v nosní dutině, kde se oslabené virové kmeny množí, to vede k lokální slizniční imunitní odpovědi, stimulaci tvorby IgA protilátek, což se považuje za primární roli ochrany. Na tuto primární cestu navazuje činnost T buněk, u které se zdá, že u dětí je vyšší, přetrvává až rok a chrání proti více typům povrchových antigenů. Zatím ne zcela jasnou úlohu hrají i IgG protilátky.

Aplikace vakcíny je velmi jednoduchá. Vakcína je připravena ve formě suspenze v jednorázovém aplikátoru, rozdělovačem je bezpečně oddělena aplikace do jedné a druhé nosní dírky. V případě kýchnutí nebo vysmrkání není třeba podání opakovat (kontakt se sliznicí proběhl). Výhodou této formy aplikace je absence strachu z bolesti, i to má mnohdy svůj význam v rozhodování, zda očkování podstoupit. A nikoliv jen u malých dětí.

Úhrada vakcinace

Očkování proti chřipce je plně či částečně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění na základě zákonné normy u rizikových skupin dětí, seniorů, chronicky či závažně nemocných, kteří nemají kontraindikace podání tohoto typu očkovací látky. Tam, kde není možná úhrada z veřejného zdravotního pojištění, zdravotní pojišťovny na úhradu vakcinace přispívají v rámci preventivních programů.

Závěr

Existuje rozhodně velké množství argumentů, proč doporučovat očkování proti chřipce stejně jako všechna ostatní, která máme k dispozici, a to bez ohledu na věk (vyjma kojenců do půl roku věku). Chřipka není banálním onemocněním, může mít velmi závažné zdravotní následky, ani úmrtí není výjimkou. Nezanedbatelné jsou i ekonomické dopady, které nejsou předmětem tohoto článku, ale hrají také významnou roli.

Nelze se řídit uplynulými dvěma sezonami, kdy kvůli omezeným kontaktům některá infekční onemocnění ustoupila do pozadí. S odstupující covidovou pandemií se s nimi opět budeme potýkat a chřipka není výjimkou (Obr. 7).

Zásadní prevencí chřipky je očkování a je nutné reflektovat všechny dostupné možnosti, včetně nově vyvíjených vakcín.