Robotická pankreatoduodenektomie s resekcí portální žíly

Souhrn

Souhrn

Úvod: Robotická pankreatoduodenektomie patří mezi rutinně prováděné operační výkony ve světových pankreatických centrech. Od roku 2023 je tento výkon prováděn také v České republice.

Kazuistika: Představujeme případ 65letého pacienta s náhodně zjištěnou dilatací pankreatického vývodu. V rámci dovyšetření byl diagnostikován drobný tumor v hlavě slinivky. Byla provedena robotická pankreatoduodenektomie. Pro perioperační suspekci na invazi do portální žily byla roboticky provedena její tangenciální resekce. Operační výkon i hospitalizační průběh byl nekomplikovaný, pacient byl propuštěn 9. pooperační den do domácího léčení.

Závěr: Robotická pankreatoduodenektomie je metoda, která kombinuje výhody miniinvazivního přístupu a současně splňuje nároky na bezpečnost i onkologickou radikalitu. Suspektní žilní invaze není překážkou dokončení robotické operace.

Klíčová slova:

karcinom pankreatu – robotická pankreatoduodenektomie – PDE – Whipple – miniinvazivní pankreatická chirurgie

Úvod

První soubor osmi provedených robotických pankreatoduodenektomií (PDE) pochází z roku 2003 z italského Grosseta [1]. V současné době patří robotická PDE k rutinně prováděným výkonům ve světových pankreatických centrech. Je k dispozici dostatek dat, která potvrzují její technickou proveditelnost [2], akceptovatelnou morbiditu [3] i onkologickou radikalitu [4]. Recentně byla publikována také první randomizovaná prospektivní studie srovnávající robotickou a otevřenou PDE (EUROPA). Mezi oběma rameny nebyl shledán statisticky významný rozdíl v kumulativní 90denní morbiditě ani v celkové mortalitě [5]. Mezi známé nevýhody robotické pankreatické chirurgie patří delší operační čas [6], vyšší operační náklady [7] a poměrně dlouhá křivka učení [8]. Roku 2023 byla poprvé provedena robotická PDE také na dvou pracovištích v České republice [9,10]. V kazuistice přinášíme naše zkušenosti s robotickou PDE s resekcí portální žíly pro karcinom hlavy slinivky.

Kazuistika

Popisujeme případ 65letého muže, v osobní anamnéze s bronchiálním astmatem, benigní hyperplazií prostaty a chronickou žilní insuficiencí. Rodinná anamnéza onemocnění pankreatu byla negativní. Pacient byl doporučen k dovyšetření pro náhodný nález dilatace pankreatického vývodu při ultrasonografickém vyšetření břicha provedeném ve spádu. Byla doplněna počítačová tomografie (CT) v pankreatickém protokolu. Byla potvrzena zřetelná dilatace hlavního slinivkového vývodu od přechodu hlavy a krčku distálně, šíře 5 mm. V oblasti hlavy pankreatu byl vývod stenotický. Přesvědčivý ložiskový proces patrný nebyl (obr. 1). Onkomarkery byly v normě. Pro přetrvávající vysokou suspekci na tumor hlavy slinivky byla indikována robotická PDE.

Postup operace

Kompletně robotická PDE byla provedena na systému da Vinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA).

Po úvodu do anestezie byl zaveden intraarteriální katetr k monitoraci krevního tlaku, centrální žilní katetr a močový katetr Foley. Pacient byl napolohován do anti-Trendelenburgovy polohy v úhlu 15°. Po přípravě operačního pole byla na základě předoperačního CT vyšetření vyznačena poloha umístění portů. V místě kamerového portu bylo Veressovou jehlou založeno kapnoperitoneum a zaveden trokar. Pod zrakovou kontrolou byly zavedeny tři zbylé robotické porty a dva laparoskopické, asistentské (obr. 2). Namísto jaterního retraktoru využíváme steh, kterým je v místě úponu fixováno ligamentum teres hepatis k břišní stěně.

Resekční fáze byla započata mobilizací hepatální flexury tlustého střeva a pravé poloviny příčného tračníku. Následovala kocherizace duodena a mobilizace dolní duodenální flexury. Byla provedena lymfadenektomie hepatoduodenálního ligamenta, vypreparován ductus choledochus vč. odstupu ductus cysticus, vena portae (VP) i arteria hepatica communis. Protětím gastrokolického ligamenta byla vizua­lizována hlava pankreatu, kde byly patrny známky probíhajícího zánětu. Podél přední plochy uncinátního výběžku byla vypreparována vena mesenterica superior (VMS) pod krček slinivky. Staplerem byl přerušen žaludek, poté zaklipována a přerušena nejprve arteria gastrica sinistra a následně arteria gastroduodenalis. Ortográdně byl uvolněn žlučník z lůžka a ponechán s ductus cysticus jako součást budoucího resekátu. Arteria cystica byla zaklipována a přerušena. Nad odstupem ductus cysticus byl přerušen ductus hepaticus communis. Koagulací byl přerušen krček pankreatu. VP byla nad soutokem VMS s vena lienalis (VL) v krátkém segmentu pevně fixována k hlavě slinivky. Byla proto zajištěna centrálně nad infiltrací VP a periferně také VMS, VL a vena mesenterica inferior (obr. 3). Byly nasazeny laparoskopické atraumatické svorky a byla provedena resekce stěny VP v místě její fixace. Následně byla provedena sutura stěny 5/0 prolenovým stehem. Byla vypreparována arteria mesenterica superior a podél její mediální stěny byl přerušen mesopankreas. Supramesokolicky bylo uvolněno jejunum od musculus suspensorius duodeni, staplerem bylo jejunum ve 20 cm přerušeno.

V rekonstrukční fázi byla na transmesokolicky uloženou první kličku jejuna nejprve zkonstruována dvouvrstevná duct-to-mucosa pankreatikojejunoanastomóza dle Blumgarta. Vnější vrstva anastomózy byla konstruo­vána 3/0 PDS stehy. Vnitřní vrstva byla zkonstruována na pankreatickém stentu jako wirsungoenteroanastomóza 5/0 PDS stehy (obr. 4). Následně na tutéž kličku byla zkonstruována jednotlivými 4/0 PDS stehy end-to-side hepatikojejunoanastomóza a následně staplerová gastrojejunoanastomóza. Defekt byl uzavřen V-lock stehem. Subhepatálně a k pankreatikojejunoanastomóze byly zavedeny dva pojistné drény a po oddokování robotického systému byl preparát extrahován v endo­bagu z minilaparotomie ve střední čáře (obr. 5).

Pooperačně byl pacient oběhově stabilní a za stálé ventilace přijat na intenzivní monitorované lůžko, kde byl téhož dne extubován. První pooperační den proběhla vertikalizace a byl zahájen perorální příjem. Pátý pooperační den byl pacient přeložen na standardní oddělení. Hospitalizace proběhla bez komplikací. U pacienta byla prokázána asymptomatická přechodná elevace pankreatické amylázy v pojistném drénu (biochemický leak). Drén byl extrahován v den propuštění. Pacient byl dimitován do domácí péče 8. pooperační den.

Histopatologické vyšetření potvrdilo diagnózu středně diferencovaného adenokarcinomu slinivky. V mikroskopickém obraze nedosahovaly nádorové buňky stěny portální žíly. Nález byl hodnocen jako T1cN1M0; R0 resekce.

Během následných ambulantních kontrol byl klinický stav dobrý. Pacient dokončil adjuvantní onkologickou léčbu a probíhá dispenzarizace.

Diskuze

Robotická PDE představuje po technické stránce náročný výkon. Jedná se o metodu proveditelnou, která pacientům nabízí výhody miniinvazivního přístupu, splňuje nároky na bezpečnost a z dosavadních limitovaných dat i nároky na onkologickou radikalitu [4,5]. V tomto duchu očekáváme i výsledky probíhající randomizované prospektivní studie DIPLOMA-2 [11]. Nezbytným předpokladem adekvátních výsledků je udržení dostatečného ročního objemu pacientů robotického centra [12].

V naší kazuistice jsme demonstrovali, že ani suspektní žilní invaze není překážkou dokončení robotické operace, což ostatně vyplývá i z prací zahraničních center [13]. Při indikacích k robotické PDE je nutné přihlédnout k možnostem a limitacím robotického přístupu. Míra konverzí v období probíhající křivky učení se v literatuře udává mezi 0 a 35 % výkonů [14]. Zde je třeba rozlišovat mezi elektivní a akutní konverzí. Zatímco elektivní konverze je nejčastěji prováděna pro nepostupující miniinvazivní fázi operace či nečekaný perioperační nález, akutní konverze nezřídka představuje bezprostřední ohrožení života pacienta a je zatížena horšími pooperačními výsledky [15]. Miniinvazivně neošetřitelné krvácení patří k nejčastějším a také nejvíce obávaným důvodům k akutní konverzi [16]. Robotický přístup ve srovnání s laparoskopií riziko nutnosti akutní konverze u PDE snižuje [17]. Nicméně i ze studií vysoce specializovaných center vyplývá, že k robotické PDE pacienti bývají předoperačně selektováni [18]. V současné chvíli neexistuje jasné doporučení, kteří pacienti jsou vhodnými kandidáty k robotické PDE. Na našem pracovišti preferujeme individualizovaný přístup s přihlédnutím k předoperačnímu lokálnímu nálezu, komorbiditám a celkovému stavu pacienta. V prezentovaném případě bylo podezření na žilní invazi pojato až perioperačně. Makroskopicky nebylo možné posoudit, zda se jedná o infiltraci tumorem, či o pozánětlivé změny po proběhlé pankreatitidě. Z tohoto důvodu jsme provedli žilní resekci, obdobně jako je její provedení doporučováno při otevřených výkonech [19]. Naopak v případě invaze prokázané z předoperačních vyšetření bychom volili předřazení neoadjuvantní chemoterapie [20]. Až definitivní histopatologické vyšetření žilní invazi vyloučilo.

Z našich dosavadních zkušeností vyplývá, že robotický přístup v pankreatické chirurgii nesnižuje množství pooperačních komplikací. Nicméně pacienti profitují z nižší operační zátěže miniinvazivního výkonu. Robotika umožňuje časnější vertikalizaci pacientů, minimalizaci pooperačních bolestí a snazší rehabilitaci. Tím přispívá ke zkrácení doby hospitalizace pacientů [10]. Rovněž jednodušší je pooperační kontrola bolestí u miniinvazivně operovaných pacientů. Naproti tomu v souladu se zkušenostmi ostatních autorů je operační čas robotických resekčních výkonů o poznání delší [21]. Operační čas výše uvedeného výkonu byl 9,5 hodiny, což je zhruba dvojnásobek oproti obdobnému otevřenému výkonu. Nicméně s narůstajícím počtem robotických výkonů lze po absolvování křivky učení očekávat určité snížení operačního času. Dalším diskutovaným parametrem robotické pankreatické chirurgie jsou vysoké finanční náklady [5]. Do celkových nákladů je však třeba promítnout i zkrácení celkové doby hospitalizace a nižší riziko výskytu infekcí v místě operačního výkonu, což může částečně vyvážit vyšší perioperační investice v případě robotického přístupu [7].

Závěr

Robotická PDE je technicky náročný, avšak bezpečně proveditelný výkon, který může pacientům přinést výhody spojené s miniinvazivním operačním přístupem. Ani perioperační suspekce na žilní invazi s její resekcí nemusí být důvodem ke konverzi. Nezbytnou podmínkou adekvátních perioperačních a pooperačních výsledků je dostatečný počet provedených robotických resekčních výkonů v rámci pankreatického centra.

Při indikaci k robotickému resekčnímu výkonu preferujeme individualizovaný přístup. Posouzení vhodnosti je v rukou multidisciplinárního týmu a zejména operatéra se zkušenostmi s robotickou pankreatickou chirurgií.

Dedikace

Studie byla podpořena grantem Ministerstva obrany ČR (projekt MO 1012).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.