Pneumatosis cystoides intestinalis jako vzácná příčina nechirurgického pneumoperitonea

Souhrn

Pneumoperitoneum jako nález na zobrazovacích vyšetřeních není vždy jasnou známkou perforační náhlé příhody břišní. Nález je nutné dát do souvislosti s klinickým stavem a obtížemi pacienta, jelikož se může jednat o spontánní či nechirurgické pneumoperitoneum. Tento stav je opakovaně popisován, avšak velice často opomíjen. V této práci přinášíme kazuistiku pacienta s nechirurgickým pneumoperitoneem, kde, ačkoliv bylo postupováno podle doporučení, nebyla nalezena očekávaná intraabdominální patologie vysvětlující obtíže pacienta.

Klíčová slova:

pneumoperitoneum – pneumatosis cystoides intestinalis – nechirurgické pneumoperitoneum – spontánní pneumoperitoneum

ÚVOD

Pneumoperitoneum je jedním z možných patologických nálezů na zobrazovacích vyšetřeních v diagnostickém procesu náhlých příhod břišních. Jedná se o radiologický jev a příznak spíše než o diagnózu. Vzniká nahromaděním plynu ve volné dutině břišní. Může se jednat o nález náhodný, avšak častěji se s ním setkáme u vyšetřování pacientů s bolestmi břicha. Nejjednodušší a levný způsob diagnostiky je prostý snímek břicha vestoje, u imobilních pacientů vleže na levém boku. Takto lze zachytit až 85 % případů pneumoperitonea při perforacích dutého orgánu. V případě podezření na perforaci bez nálezu pneumoperitonea na RTG je dalším krokem CT vyšetření, které má senzitivitu až 95 % [1].

Mezi nejčastější příčiny symptomatického pneumoperitonea patří perforace některé části zažívacího traktu a je považováno za urgentní stav s nutností chirurgické revize [2−4]. Do této skupiny patří nejčastěji perforace při vředové chorobě gastroduodena, perforace divertiklu, perforace tumoru či při ischemii střeva z jakékoliv příčiny [4].

Pneumoperitoneum se může méně často také vyskytnout u pacientů bez perforace trávicího traktu. Zbytkové pneumoperitoneum může být po laparoskopii nebo laparotomii, u pacientů po endoskopickém vyšetření apod. [2−5]. V tomto případě není chirurgická léčba indikována. Tomuto stavu říkáme „nechirurgické“ či „spontánní“ pneumoperitoneum. Velmi často bývá spojeno s náhodným nálezem pneumoperitonea, spolu s žádnými, až mírnými klinickými obtížemi [3]. Nejčastější příčiny nechirurgického pneumoperitonea uvádí Tab. 1 [2−9].

KAZUISTIKA

69letý pacient byl vyšetřen na Klinice urgentní medicíny pro 3 hodiny trvající bolesti v oblasti kýly ve střední čáře nad pupkem. Bolesti břicha pociťoval již přes den a 1× zvracel, na stolici byl naposledy tentýž den. Kýlu ve střední čáře pozoroval již téměř rok.

Relevantní údaje z osobní anamnézy: stav po laparoskopické nefrektomii v říjnu 2020 pro světlobuněčný karcinom; stav po radikální prostatektomii v březnu 2005 pro karcinom; vředová choroba gastroduodena. Těžký depresivní syndrom s psychotickými příznaky s bohatou medikací (Rivotril, Azoneurax, Quetiapin, Sertralin, Mirzaten).

Pacient byl ležící na lehátku, při vědomí, orientovaný, mírně naříkající bolestí, nebyl schvácený.

Fyziologické funkce − krevní tlak 122/62 mmHg, tepová frekvence 69/min., saturace krve kyslíkem 98 % bez oxygenoterapie, axilární teplota 36,7 °C. Břicho mírně vzedmuté, byla přítomna ventrální hernie supraumbilikálně po proběhlé nefrektomii velikosti přibližně 5×8 cm, nereponibilní, palpačně byla citlivá. Nebyly vyjádřeny jasné známky peritoneálního dráždění. Poklep byl bubínkový, hypersonorní. Per rectum vyšetření bez nálezu patologie.

Na prostém snímku břicha bylo patrné pneumoperitoneum vlevo subfrenicky asi 1 cm, tenké kličky v levém subfreniu šíře do 45 mm (Obr. 1). Bylo indikováno CT vyšetření k objasnění příčiny pneumoperitonea.

Na CT vyšetření břicha s podáním intravenózní kontrastní látky byl potvrzen nález bublin pneumoperitonea. Dalším nálezem bylo množství plynu v mezenteriu jejuna a ve střevní stěně jejuna v levém mezogastriu (Obr. 2), ventrální kýla o velikosti 45×81 mm s obsahem plynu, dilatace kliček tenkého střeva na 38 mm s kolabovaným terminálním ileem bez jasné přechodové zóny, lemy volné tekutiny mezikličkově a stav po nefrektomii vlevo.

Laboratorní vyšetření s elevací leukocytů na 14,82×10⁶ a hladinou CRP 33,6 mg/l.

Vzhledem ke klinickému nálezu, elevaci leukocytů a výsledku zobrazovacích vyšetření byl pacient přijat na Chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice Hradec Králové pro podezření na perforaci zažívacího traktu a indikován k akutní chirurgické revizi.

Byla provedena střední laparotomie s odfouknutím plynu. V dutině břišní bez nálezu peritonitidy, jen málo serózního výpotku. Zrevidováno bylo celé tenké střevo, které bylo bez známek perforace či ischemie. Dále byla provedena standardní kontrola žaludku a tlustého střeva, bez nálezu perforace. V oblasti jejuna byly zaznamenány drobné cystické útvary (buly) ve stěně a přilehlém mezenteriu, které byly vyplněné plynem. Pendulující část stěny s bulami byla odebrána na histologické vyšetření (Obr. 3). Peroperačně byl stav uzavřen jako pneumatosis cystoides intestinalis. Vak supraumbilikální kýly byl zresekován, byla provedena prostá sutura, vzhledem k akutnímu charakteru výkonu bylo rozhodnuto nerekonstruovat břišní stěnu s použitím implantátu.

Průběh hospitalizace bez komplikací, pacient byl po operaci monitorován na JIP. Pro nejasný peroperační nález a dobíhající elevaci CRP (2. pooperační den CRP 156) byla nasazena a ponechána antibiotika (Meropenem) terapeuticky na 7 dní. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování v dobrém stavu 10. pooperační den.

DISKUZE

Operační nález byl v tomto případě překvapivý. Akutní chirurgická revize byla indikována pro podezření na perforaci trávicího traktu. Při klinickém vyšetření byly zjištěny bolesti břicha, sice bez známek peritoneálního dráždění. Laboratorně byla zjištěna leukocytóza a elevace CRP. Na zobrazovacím vyšetření bylo patrné pneumoperitoneum (na RTG i CT). Na CT byla navíc zjištěna volná tekutina v dutině břišní, což může být rozhodující nález při indikaci k operaci. Všechna tato vyšetření a zmíněné příznaky mohly svědčit pro náhlou příhodu břišní, i když se při následné chirurgické revizi ukázalo, že klinické příznaky i výsledky dalších pomocných vyšetření nebyly způsobeny perforací trávicího traktu. Operačním nálezem bylo pneumatosis cystoides intestinalis.

Pneumatosis cystoides intestinalis je vzácným nálezem. Je charakterizován přítomností plynu v submukózní či subserózní vrstvě střevní stěny. Etiologie tohoto stavu se dělí na primární (idiopatickou) a sekundární. Mezi sekundární příčiny se řadí např. infekce, disrupce mukózy (peptický vřed, endoskopie), imunokompromitovaní pacienti, střevní ischemie či perforace, plicní choroby. S tímto se pojí i teorie vzniku – mechanická (zvýšený intramurální tlak), bakteriální (bakterie prostupující mukózou a produkující plyn) a plicní (ruptury alveolů s migrací plynu mediastinem podél aorty a cévních kmenů).

Diagnóza pneumatosis intestinalis je stanovena na základě zobrazovacích vyšetření, případně endoskopie nebo biopsie. Správná diagnostika je klíčová pro odlišení pacientů s polypy, tumorem či střevní ischemií. V případě, že je vyloučena malignita nebo život ohrožující stav, můžeme pacienta léčit dle závažnosti symptomů. Léčebná strategie se odvíjí od předpokládané příčiny vzniku a závisí také na stavu pacienta. Ve většině případů se primární etiologie obejde bez chirurgického řešení, a to i v případě masivního pneumoperitonea. V případě nechirurgického pneumoperitonea je terapie spíše symptomatická, některé studie doporučují také endoskopické řešení, hyperbarickou terapii a antibiotika. Pacienti se sekundární etiologií vyžadují léčbu primární příčiny [10−14].

Pneumoperitoneum je nejčastěji diagnostikováno v procesu vyšetřování pacienta s akutními bolestmi břicha. Nejzákladnějším vyšetřením, které je odhalí, je prostý snímek břicha vestoje, kde se plyn hromadí pod bráničními kupolemi. U ležícího pacienta může být však odhaleno až při CT vyšetření [1,3].

Jak však třeba odlišit pacienta, u kterého je pneumoperitoneum projevem perforace trávicího traktu od pacienta s nechirurgickým pneumoperitoneem? V případě pacientů s bolestmi břicha musí být jako první krok vyloučena perforace trávicího traktu, která vede časně k rozvoji peritonitidy a sepse, a ohrožuje tak pacienta na životě [4,5].

Naopak u pacienta s nechirurgickým pneumoperitoneem může neuvážená laparotomie nejen zatížit pacienta operačním výkonem, ale také komplikacemi, které mohou pooperačně nastat. Navíc to pro zdravotní systém znamená také zátěž ekonomickou (vyšetření, hospitalizace, operace, příp. komplikace) a personální. V případech, kdy je pneumoperitoneum nalezeno náhodně (např. na RTG srdce a plic provedeného z jiné indikace), je tedy nutné mít na paměti existenci nechirurgického pneumoperitonea [10].

V dnešní éře rychlého rozvoje laparoskopické operativy je velmi dobrou alternativou diagnostická laparoskopie, zejména pokud trvá nejistota, zda pacienta urgentně operovat [15]. Laparoskopické techniky jsou přínosem zejména pro menší míru výskytu některých pooperačních komplikací. Tento postup má však také své limity, a to hlavně stran komorbidit pacienta – vytvoření kapnoperitonea, polohování pacienta atd.

Odlišení chirurgického a nechirurgického pneumoperitonea je často obtížným úkolem i pro zkušeného lékaře. Následující postup, jak jej navrhli Čečka a kol., může být užitečným vodítkem a bylo k němu také vypracováno schéma dle Grafu 1 [3].

1. Nechirurgické pneumoperitoneum je často náhodným nálezem na zobrazovacím vyšetření, a nemělo by tedy vést okamžitě k laparotomii.

2. Nejčastější příčiny shrnuje Tab. 1, při diferenciální diagnostice by měly být zváženy. V některých případech (např. gynekologické etiologie) jsou často jasné.

3. Rozhodujícím je klinický stav pacienta a fyzikální vyšetření. V případě, že chybějí klinické známky sepse (teplota, tachykardie, tachypnoe, leukocytóza), měla by být zvážena možnost nechirurgického pneumoperitonea. Bolesti břicha se mohou vyskytnout i u nechirurgického pneumoperitonea.

4. Při nejasnostech je doporučeno CT vyšetření, které je kromě pneumoperitonea schopné často odhalit i jeho příčinu. Na tomto vyšetření je také důležitým vodítkem nález volné tekutiny v dutině břišní.

ZÁVĚR

Nechirurgické pneumoperitoneum je nosologická entita, kterou je dobré mít na paměti, ačkoliv se s ní můžeme setkat spíše v ojedinělých případech. V našem případě, ačkoliv jsme postupovali na základě daného schématu a doporučení, se jednalo o nechirurgické pneumoperitoneum. Laparotomie byla však indikována na základě klinického stavu pacienta a výsledků pomocných vyšetření.

Práce byla podpořena projektem BBMRI-CZ LM2023033: Síť biobank − univerzální platforma k výzkumu etiopatogeneze chorob a projektem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR (Specifický výzkum č. SV/FVZ202007).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jiří Kotek

Chirurgická klinika, FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jiri.kotek@fnhk.cz

ORCID je 0000-0002-5391-0572