Masivní transfuzní protokol

Souhrn

Management pacienta se závažným traumatickým krvácením zahrnuje postupy damage control resuscitation, jejichž součástí je kromě chirurgického řešení krvácení aplikace masivního transfuzního protokolu. Cílem tohoto sdělení je představit masivní transfuzní protokol a vybrané skórovací systémy pro včasnou detekci závažně krvácejících pacientů. Využití standardizovaného protokolu aktivace masivního transfuzního protokolu vede ke snížení letality na vykrvácení a spotřeby transfuzních přípravků v traumacentrech.

Klíčová slova:

damage control resuscitation – závažné trauma – masivní transfuzní protokol – plná krev

ÚVOD

Závažný hemoragický šok u poraněných pacientů může vést k úmrtí až u 50 % pacientů v prvních 24 hodinách od úrazu [1]. Masivní transfuzní protokol (MTP) je součástí iniciální péče o závažně krvácejícího poraněného pacienta, kde představuje jeden z klíčových postupů v rámci damage control resuscitation (DCR). Implementace MTP do péče o závažně poraněného je spojena se snížením letality na vykrvácení a spotřeby transfuzních přípravků v traumacentrech [2]. Existuje několik definic masivních transfuzí a masivního transfuzního protokolu. V tradičním pojetí pojem masivní transfuze znamená podání více než 10 jednotek erytrocytů během prvních 24 hodin od úrazu nebo podání více než 4 jednotek erytrocytů během jedné hodiny [3].

Masivní transfuzní protokol v současném pojetí znamená zahájení aplikace jednotlivých transfuzních přípravků čítajících plnou krev nebo erytrocyty, plazmu a trombocyty v definovaném fixním poměru a čase jako součást hemostatické resuscitace závažně traumaticky krvácejícího pacienta [4,5]. Poměr jednotlivých transfuzních přípravků byl zkoumán počátkem 21. století a na základě prospektivních i retrospektivních studií doporučen poměr 1:1:1, a to z důvodu nižšího poměru úmrtí na vykrvácení (např. studie PROPPR) [6]. Poměr 1:1:1 tedy představuje podání 4 transfuzních jednotek (TU) erytrocytů, 4 TU plazmy a 1 dávky trombocytů (TD), kdy 1 TD odpovídá původně vyráběným 4–5 TU trombocytům. V případě aktivace MTP v tomto poměru jsou pacientovi, jako objemová náhrada, podány transfuzní přípravky v celkovém množství cca 2200 ml. Pokud je při aktivaci MTP použita plná krev, jsou iniciálně podány 4 TU, tj. cca 1800 ml.

Úspěšnost aplikace MTP do klinické praxe je závislá na těchto faktorech: predikci pacienta vyžadujícího podání MTP a dostupnosti transfuzních přípravků, tedy na spolupráci týmu přednemocniční péče, členů traumatýmu a transfuzního oddělení [5]. Podání MTP vyžadují asi 3 % poraněných pacientů [1,7]. K predikci pacienta vyžadujícího podání MTP existuje množství různých indikačních protokolů, které byly představeny zejména v posledních dvou desetiletích. Např. práce autorů El-Meyar, et al. jich udává 24, které byly vyvinuty pro použití v civilním i vojenském prostředí, z nichž některé ale nejsou určeny pro závažně traumaticky krvácející pacienty [7]. Jelikož je nutné co nejdříve identifikovat pacienty vyžadující MTP, nejlépe již během přednemocniční fáze, je vhodné používat co nejjednodušší kritéria. Potřebu aktivace MTP pomáhá určit několik parametrů – obvykle jde o kombinaci mechanismu úrazu, hodnot vitálních funkcí, výsledku cíleného ultrazvukového vyšetření u traumatu (FAST nebo eFAST protokol) a laboratorních výsledků (např. hladiny hemoglobinu, INR, viskoelastických metod).

Indikační protokoly využívající parametry vitálních funkcí jsou použitelné hlavně v přednemocniční péči, složitější protokoly vyžadující použití laboratorních a zobrazovacích metod jsou použitelné ve zdravotnických zařízeních disponujících potřebným vybavením. Tyto protokoly mohou také pomoci predikovat prognózu závažně poraněných pacientů. Cílem vytvoření těchto protokolů je kromě včasné identifikace správného pacienta také snížení rizika nevyužití připravených transfuzních přípravků či jejich použití pro jiné pacienty, a tím snížení ekonomické náročnosti péče o závažně poraněné pacienty [8,9].

American College of Surgery (ACS) vytvořila doporučení (Trauma quality improvement programme guidelines – TQIP), kdy je opodstatněné zahájit podávání MTP [2]. Pacienti, kteří podle TQIP budou profitovat z podání MTP, musejí splňovat následující kritéria:

• pozitivita 2 a více položek ABC skóre,

• trvající oběhová nestabilita,

• aktivní krvácení vyžadující operační nebo radiointervenční řešení,

• potřeba podání krevní transfuze na emergency.

Na základě tohoto doporučení by aplikace prvního transfuzního přípravku měla být zahájena během 15 minut od vyslovení indikace.

Vybrané indikační protokoly pro aktivaci masivního transfuzního protokolu

Jednoduchým modelem pro identifikaci pacienta v hemoragickém šoku je šokový index (SI). Šokový index je poměr hodnot tepové frekvence a systolického krevního tlaku. Hodnota SI 0,9 a vyšší predikuje závažnější krevní ztrátu [10]. Na základě studie Zhu, et al. je současná hodnota SI>1 a systolicko-diastolického rozdílu <45 mmHg vhodným indikátorem k podání plné krve v přednemocniční péči [11]. Možné využití SI a systolicko-diastolického rozdílu krevního tlaku pro podání transfuzních přípravků a pro aktivaci MTP v přednemocniční péči prokázali ve své studii Plodr, et al. [12].

Pro identifikaci závažného krvácení v přednemocniční péči byl publikován v roce 2016 autory Weaver, et al. skórovací systém Code red [13]. Pracuje se třemi jednoduchými kritérii: přítomností aktivního krvácení nebo podezřením na něj, systolickým TK<90 mmHg a pokračující hypotenzí po podání bolusu tekutin. Cílem je připravit transfuzní přípravky pro takového pacienta ještě před jeho příjezdem do nemocnice.

Dalším možným skórovacím systémem využitelným v přednemocniční péči je Trauma induced coagulopathy clinical score (TICCS) [14]. Predikuje pacienty, kteří vyžadují léčbu pomocí postupů damage control resuscitation. Využívá klinického nálezu poranění, skórují se 2 body za poranění v oblasti hrudníku, břicha a pánve, 1 bod za poranění v oblasti hlavy a každé končetiny, 2 body za potřebu předání pacienta na resuscitační lůžko a 5 bodů za systolický TK<90 mmHg). Pacient může dosáhnout 0–18 bodů; pokud dosáhne 10 a více bodů, má 73 % pravděpodobnost aplikace postupů DCR vč. aktivace MTP.

Vybrané skórovací systémy pro predikci závažně krvácejícího poraněného pacienta využitelné v přednemocniční péči jsou uvedeny v Tab. 1.

Assessment of blood consumption (ABC) skóre je jedním z dobře aplikovatelných a jednoduchých indikačních protokolů, který publikovali Nunez, et al. v roce 2009 [15]. Toto ABC skóre zahrnuje 4 položky (penetrující trauma, vitální hodnoty a výsledek cíleného zobrazovacího vyšetření), které jsou ohodnoceny 1 bodem. K zahájení aplikace MTP stačí 2 a více bodů. Tento skórovací protokol má 75% senzitivitu a 85% specificitu. I když tento protokol má riziko podání MTP pacientovi, který ho zcela nepotřebuje, eliminuje riziko nepodání pacientovi, který bude z MTP profitovat.

Pro pacienty s převládajícím tupým mechanismem úrazu je ABC skóre málo senzitivní, proto v roce 2018 Joseph, et al. představili Revised assessment of bleeding and transfusion (RABT) skóre [16]. Toto skóre také zahrnuje 4 položky: penetrující mechanismus úrazu, hodnotu šokového indexu nad 1, pozitivní výsledek cíleného UZ vyšetření (FAST) a přítomnost zlomeniny pánve. Celkové skóre může být 0 až 4 body, přičemž 2 body a více indikují iniciaci MTP s 84% senzitivitou a 77% specificitou.

Složitějším protokolem je Trauma-associated severe hemorrhage score (TASH). Tento skórovací systém je komplexnější a zahrnuje kromě vitálních funkcí také laboratorní hodnoty zjistitelné rychlými (bed-side) testy. Pokud pacient dosáhne 16 bodů, bude potřebovat aktivaci MTP s 50% pravděpodobností, 100% pravděpodobnosti dosáhne s více než 27 body [17].

Revised massive transfusion score (MTS) pracuje s parametry systolického krevního tlaku (<90 mmHg), hodnotou hemoglobinu (<110 g/l), INR (>1,5), deficitu bazí (≥6) a tělesnou teplotou (<35,5 °C). Pokud pacienti nedosáhnou 2 kritérií, není pravděpodobné, že budou v následujících 6 h potřebovat podání krevní transfuze [18].

Pro potřebu indikace podání erytrocytů na urgentním příjmu bylo vytvořeno Emergency transfusion score (ETS), které pracuje s těmito parametry: věk, způsob transportu do zdravotnického zařízení, mechanismus úrazu, systolický TK při přijetí, výsledek FAST protokolu a stabilita pánevního kruhu [7]. Podle provedených studií není ETS užitečnější k predikci potřeby MTP než např. TASH skóre, ale jeho nízká hodnota spolehlivě predikuje pacienty, kteří aktivaci MTP nepotřebují. Tento skórovací systém je použitelný spíše v menších nemocnicích, které nemají vyvinut systém aktivace MTP, mohou ho využít k predikci potřeby podání transfuzních přípravků.

Na základě analýzy závažných válečných zranění bylo vytvořeno McLaughlinovo skóre, které používá k předpokladu podání MTP čtyři položky: tepová frekvence >105/min., systolický TK<110 mmHg, pH<7,25 a hematokrit <0,32. Pokud pacient splňuje všechny čtyři položky, má pravděpodobnost potřeby zahájit MTP 80 %. Tato kritéria jsou celkem náročná, neboť vyžadují provedení krevních odběrů, příp. POCT metod [19].

Pro vojenské prostředí byly vytvořeny skórovací systémy Revised trauma score (RTS) a Field triage score 07 (FTS07), které predikují potřebu použití MTP u válečných poranění. RTS je založeno na fyziologických funkcích GCS, systolickém TK a dechové frekvenci, FTS07 pracuje pouze se dvěma parametry: motorickou složkou GCS a systolickým TK ≤100 mmHg (s přítomnou slabě hmatnou nebo nehmatnou pulzací na radiální artérii) [20]

. Aplikace MTP není jen záležitostí skórovacích systémů. Velmi často je MTP indikován na základě klinického úsudku indikujícího lékaře, tzv. „gestalt approach“. Tento klinický přístup je založen na zhodnocení vstupního fyzikálního vyšetření pacienta, výsledku bed-side zobrazovacích metod (e/FAST protokol, RTG hrudníku a pánve) a znalosti mechanismu úrazu [21]. Přítomnost zkušeného klinika minimalizuje míru podhodnocení i nadhodnocení aktivace MTP. Pokud je „gestalt approach“ použit spolu s INR provedeným bed-side nebo viskoelastickými metodami, výrazně se zvyšuje jeho senzitivita [22].

Tab. 2 udává vybrané skórovací systémy pro predikci závažně krvácejícího poraněného pacienta na urgentním příjmu.

Ukončení aplikace masivního transfuzního protokolu

Ukončit aplikaci MTP nebo začít podávat transfuzní přípravky cíleně, např. na základě získaných výsledků viskoelastických metod, je možné, pokud je dosaženo hemostázy chirurgicky nebo radiointervenčně a není třeba další objemová resuscitace. Podle ACS není nutné dále podávat transfuzní přípravky pacientovi, který má hemoglobin ≥100 g/l, PT<18 s, aPTT<35 s, počet trombocytů >150×10⁹ a hladinu fibrinogenu >2,0 g/l. Ukončení MTP je vhodné hlásit krevní bance [2].

Není známo, v kolika traumacentrech v ČR je MTP v rámci postupů damage control resuscitation používán. Zkušenosti s masivním transfuzním protokolem na pracovišti autorů jsou dlouhodobé a pozitivní; MTP byl implementován do péče o poraněné pacienty již v roce 2008 [8]. Základem úspěšné aplikace MTP je zde správná predikce krevní ztráty vedoucím lékařem traumatýmu na základě rozsahu krevní ztráty s využitím klinického vyšetření, RTG hrudníku a pánve a FAST protokolu v průběhu primárního vyšetření pacienta na urgentním příjmu – jde tedy o „gestalt approach“. Potřebu aktivace MTP může také avizovat posádka zdravotnické záchranné služby na základě klinického stavu zraněného pacienta a charakteru poranění. Výjezdová skupina letecké záchranné služby Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje má již od roku 2018 k dispozici transfuzní přípravky (do roku 2020 1 TU plazmy a 1 TU erytrocytů, od června 2020 dvě TU plné krve), které může začít podávat závažně krvácejícím pacientům podle indikačního protokolu studie RABBIT a RABBIT2 ještě před dosažením zdravotnického zařízení. Podání plné krve nebo komponentních přípravků je v současnosti součástí konceptu Remote damage control resuscitation [23]. Díky zavedení standardizovaného MTP na tomto pracovišti bylo dosaženo snížení letality na vykrvácení a současně finančních nákladů [8].

Avízo potřeby MTP je předáno na Transfuzní oddělení, kde jsou vyžádány transfuzní přípravky: 4 TU plné krve skupiny 0 s nízkým titrem protilátek Rh negativní nebo erytrocyty, plazma a trombocyty v poměru 1:1:1, tedy 4 TU erytrocytů krevní skupiny 0 Rh negativní, 4 TU plazmy a 1 TD trombocytů. V případě potvrzení velké krevní ztráty na urgentním příjmu je zahájeno podávání těchto transfuzních přípravků ve výše uvedeném poměru. Pokud již bylo podávání transfuzních přípravků, resp. plné krve, zahájeno v rámci přednemocniční péče, započítávají se již podané jednotky do tohoto poměru. Další management pacienta je závislý na charakteru poranění a řídí ho vedoucí traumatýmu, stejně jako ukončení aplikace MTP, které se řídí výše uvedenými obecnými zásadami.

ZÁVĚR

Podávání transfuzních přípravků pacientům se závažným traumatickým krvácením je součástí damage control postupů. Cílem včasné aktivace masivního transfuzního protokolu a aplikace transfuzních přípravků v tomto fixním poměru je zpomalení rozvoje traumatem indukované koagulopatie. K predikci aktivace MTP existuje mnoho skórovacích systémů, které mohou využívat klinický úsudek vyšetřujícího lékaře, vitální parametry, vybrané POCT laboratorní parametry (např. hladina laktátu, hemoglobinu, INR) a definované zobrazovací metody (e/FAST protokol, RTG pánve). Aktivační protokol by měl být standardizovaný, aby bylo dosaženo redukce letality v důsledku vykrvácení a celkového množství podávaných transfuzních přípravků, a tím finančních nároků na péči o závažně zraněného krvácejícího pacienta.

Seznam zkratek:

DCR    – damage control resuscitation

eFAST – extended focused assessment sonography in trauma

FAST   – focused assessment sonography in trauma

FN HK – Fakultní nemocnice Hradec Králové

MTP    – masivní transfuzní protokol

POCT – point of care testing

TU      – transfuzní jednotka

TD      – transfuzní dávka

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jana Berková, Ph.D.

Klinika urgentní medicíny

Fakultní nemocnice Hradec Králové

e-mail: jana.berkova@fnhk.cz

ORCID: 0000-0003-2342-3690